04靜脈輸血法并發(fā)癥的預(yù)防及處理

宜賓縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科靜脈輸血法并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范黃平容2016.041精品PPT|借鑒參考第一頁，共三十一頁。靜脈輸血是將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法，包括輸入全血、成分血和血漿增量劑，是治療外傷、失血、感染等疾病引起的血液成分丟失和血容量降低的重要手段。能補(bǔ)充血容量，增加心排出量，提高血壓，改善循環(huán)；能促進(jìn)攜氧功能，增加血漿蛋白；能供給各種凝血因子，有助于止血；能增加免疫球蛋白，增強(qiáng)免疫力，直接換救患者的生命。輸血作為一種治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。輸血雖然有不可替代的治療作用，但同時應(yīng)當(dāng)注意血液制品也有潛在的危險(xiǎn)性，再加之由于醫(yī)務(wù)人員的操作及患者的體質(zhì)等原因，仍有3%～10%的患者可發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)及相關(guān)疾病，如：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重(肺水腫)、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)等等，因此必須嚴(yán)密觀察輸血后的并發(fā)癥，積極地給予預(yù)防和處理。靜脈輸血的定義2精品PPT|借鑒參考第二頁，共三十一頁。1、補(bǔ)充血容量，增加有效循環(huán)血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提升血壓，增加心排出量，促進(jìn)循環(huán)。用于失血、失液引起的血容量減少或休克患者。2、糾正貧血，增加血紅蛋白含量，促進(jìn)攜氧功能。用于血液系統(tǒng)疾病引起的嚴(yán)重貧血和某些慢性消耗性疾病的患者。3、補(bǔ)充血漿蛋白，增加蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量。用于低蛋白血癥以及大出血、大手術(shù)的患者。4、補(bǔ)充各種凝血因子和血小板，改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障礙及大出血的患者。5、補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體等血液成分。增強(qiáng)機(jī)機(jī)免疫力，提高機(jī)體抗感染的能力。用于嚴(yán)重感染的患者。6、排除有害物質(zhì)，改善組織器官的缺氧狀況，用于一氧化碳、苯酚等化學(xué)物質(zhì)中毒。因?yàn)樯鲜鑫镔|(zhì)中毒時，血紅蛋白失去運(yùn)氧能力或不能釋放氧氣以供機(jī)體組織利用。此外，溶血性輸血反應(yīng)及重癥新生兒溶血病時，可采用換血法；也可采用換血漿法以達(dá)到排除血漿中的自身抗體的目的。靜脈輸血的目的3精品PPT|借鑒參考第三頁，共三十一頁。1、輸血前必須做血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)。2、無論是輸全血還是輸成分血，均應(yīng)選用同型血液輸注。但在緊急情況下，如無同型血，可選用O型血輸給患者。ＡＢ型血的患者除可接受Ｏ型血外，還可以接受其他異型血型的血（Ａ型血和Ｂ型血），但要求直接交叉配血試驗(yàn)陰性（不凝集），而間接交叉試驗(yàn)可以陽性（凝集）。因?yàn)檩斎氲难逯械目贵w可被受血者體內(nèi)大量的血漿稀釋，而不足以引起受血者的紅細(xì)胞的凝集，故不出現(xiàn)反應(yīng)。因此，在這種特殊情況下，必須一次輸入少量血，一般最多不超過400ml，且要放慢輸入速度。3、患者如果需要再輸血，則必須重新做交叉配血試驗(yàn)，以排除機(jī)體已產(chǎn)生抗體的情況。靜脈輸血的原則4精品PPT|借鑒參考第四頁，共三十一頁。適應(yīng)癥：1、各種原因引起的大出血為靜脈輸血的主要適應(yīng)證。一次出血量小于500ml時，機(jī)體可自我代償，不必輸血。失血量在500-800ml時，需要立即輸血，一般首選晶體溶液、膠體溶液或少量血漿增量劑輸注。失血量大于1000ml時，應(yīng)及時補(bǔ)充全血或血液成分。值得注意的是，血或血漿不宜用做擴(kuò)容劑，晶體結(jié)合膠體擴(kuò)容是治療失血性休克的主要方案。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，此時應(yīng)首選紅細(xì)胞制品。2、貧血或低蛋白血癥輸注濃縮紅細(xì)胞、血漿、白蛋白。3、嚴(yán)重感染輸入新鮮血以補(bǔ)充抗體，切忌使用庫存血。4、凝血功能障礙輸注相關(guān)血液成分。靜脈輸血的適應(yīng)癥5精品PPT|借鑒參考第五頁，共三十一頁。靜脈輸血的禁忌證：靜脈輸血的禁忌證包括：急性肺水腫、充血性心力衰竭、肺栓塞、惡性高血壓、真性紅細(xì)胞增多癥、腎功能極度衰竭及對輸血有變態(tài)反應(yīng)者。靜脈輸血的禁忌癥6精品PPT|借鑒參考第六頁，共三十一頁。1、在取血和輸血過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度。在輸血前，一定要由兩名護(hù)士根據(jù)需查對的項(xiàng)目再次進(jìn)行查對，避免差錯事故的發(fā)生。2、輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水，以防發(fā)生不良反應(yīng)。3、血液內(nèi)不可隨意加入其它藥品，如鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。4、輸血過種中，一定加強(qiáng)巡視，觀察有無輸血反應(yīng)的征象，并詢問患者有無任何不適反應(yīng)。一旦出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立刻停止輸血，并按輸血反應(yīng)進(jìn)行處理。5、嚴(yán)格掌握輸血速度，對年老體弱、嚴(yán)重貧血、心衰患者就謹(jǐn)慎，滴速快慢。6、輸完的血袋送回輸血科保留24小時，以備患者在輸血后發(fā)生反應(yīng)時檢查分析原因。靜脈輸血的注意事項(xiàng)7精品PPT|借鑒參考第七頁，共三十一頁。健康教育1、向患者說明輸血速度調(diào)節(jié)的依據(jù)，告知患者勿擅自調(diào)節(jié)滴數(shù)。2、向患者介紹常見輸血反應(yīng)的癥狀和防治方法。并告知患者，一旦出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)及時使用呼叫器。3、向患者介紹輸血的適應(yīng)證和禁忌癥。4、向患者介紹有關(guān)血型的知識及做血型鑒定及交叉配血的試驗(yàn)意義。8精品PPT|借鑒參考第八頁，共三十一頁。靜脈輸血法并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過重(急性左心衰)出血傾向枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)低體溫9精品PPT|借鑒參考第九頁，共三十一頁。一、發(fā)熱反應(yīng)【發(fā)生原因】1．外來性或內(nèi)生性致熱原：如蛋白質(zhì)、細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。2．免疫反應(yīng)：患者血內(nèi)有白細(xì)胞凝集素、白細(xì)胞抗HLA、粒細(xì)胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對所輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血的患者或經(jīng)產(chǎn)婦中。3.輸血時沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，造成污染。10精品PPT|借鑒參考第十頁，共三十一頁。一、發(fā)熱反應(yīng)【臨床表現(xiàn)】發(fā)生在輸血過程中或輸血后1～2h內(nèi)，初起發(fā)冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可高達(dá)39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者血壓無變化癥狀持續(xù)時間長短不一，多于數(shù)小時內(nèi)緩解，少有超過24h者；少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。11精品PPT|借鑒參考第十一頁，共三十一頁。一、發(fā)熱反應(yīng)【預(yù)防及處理】1．嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱原技術(shù)配制保養(yǎng)液，嚴(yán)格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性輸血器，可去除致熱原。2．輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。3．一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所使用過的血液廢棄不用。如病情需要可另行配血輸注。4．遵醫(yī)囑予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物如阿司匹林，首次劑量1g，然后每1h一次，共3次；伴寒戰(zhàn)者予以抗組胺藥物如異丙嗪25mg或度冷丁5Omg等對癥治療；嚴(yán)重者予以腎上腺皮質(zhì)激素。5．對癥處理：高熱時給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等積極處理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄。6.將輸血器、剩余血連同血袋一并送檢.12精品PPT|借鑒參考第十二頁，共三十一頁。二、過敏反應(yīng)【發(fā)生原因】1．輸入血液中含有致敏物質(zhì)(如獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4h之內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物)。2．患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機(jī)體組織細(xì)胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏所致。3．多次輸血的患者，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共三十一頁。二、過敏反應(yīng)【臨床表現(xiàn)】多數(shù)患者發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生。表現(xiàn)輕重不一，輕者出現(xiàn)皮膚蕁麻疹或瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。14精品PPT|借鑒參考第十四頁，共三十一頁。二、過敏反應(yīng)【預(yù)防及處理】1．勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。2．獻(xiàn)血者在采血前4h內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。3．既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量避免輸血，若確實(shí)因病情需要須輸血時，應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前0.5h口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。4．輸血前詳細(xì)詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無接觸史的供血者。5．患者僅表現(xiàn)為局限性皮膚搔癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，不必停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg，繼續(xù)觀察；反應(yīng)重者須立即停止輸血，保持靜脈暢通，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1m1皮下注射。6．過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，注意保持呼吸道通暢，立即予以高流量吸氧；有呼吸困難或喉頭水腫時，應(yīng)及時作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，如鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg靜脈注射；必要時行心肺功能監(jiān)護(hù)。15精品PPT|借鑒參考第十五頁，共三十一頁。三、溶血反應(yīng)【發(fā)生原因】1．輸入異型血：即供血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血，一般輸入10～15m1即可產(chǎn)生癥狀。2．輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血：如血液貯存過久、保存溫度不當(dāng)(血庫冰箱應(yīng)恒溫4℃)、血液震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響pH值的藥物、血液受到細(xì)菌污染等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞。3．Rh因子所致溶血：人類紅細(xì)胞除含有A、B凝集原外，還有另一種凝集原，稱Rh因子。我國人口99%為陽性，1%為陰性。Rh陰性者接受Rh陽性血液后，其血清中產(chǎn)生抗Rh陽性抗體，當(dāng)再次接受Rh陽性血液時可發(fā)生溶血反應(yīng)。一般在輸血后1～2h發(fā)生，也可延遲至6～7天后出現(xiàn)癥狀。4．輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)。16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共三十一頁。三、溶血反應(yīng)【臨床表現(xiàn)】1．為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。開始階段，由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。中間階段，由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疽和血紅蛋白尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。最后階段，由于大量血紅蛋白從血漿中迸入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因?yàn)檠t蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞?；颊叱霈F(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。2．溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿等。3．還可伴有出血傾向，引起出血。17精品PPT|借鑒參考第十七頁，共三十一頁。三、溶血反應(yīng)【預(yù)防及處理】1．認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。2．加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對患者和供血者姓名、血袋號和配血報(bào)告有無錯誤，采用同型輸血。3．采血時要輕拿輕放，運(yùn)送血液時不要劇烈震蕩；嚴(yán)格觀察儲血冰箱溫度，并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可采用變質(zhì)血液。4．一旦懷疑發(fā)生溶血，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，及時報(bào)告醫(yī)生。5．溶血反應(yīng)發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時測定血漿游離血紅蛋白量。18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共三十一頁。三、溶血反應(yīng)6．核對受血者與供血者姓名和AB0血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重做AB0血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗(yàn)。7．抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。8．維持靜脈輸液，以備搶救時靜脈給藥。9．口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管。10．雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。11．嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。同時做尿血紅蛋白測定。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護(hù)理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。12.心理護(hù)理：安慰患者消除其緊張、恐懼心理。19精品PPT|借鑒參考第十九頁，共三十一頁。四、循環(huán)負(fù)荷過重(急性左心衰)【發(fā)生原因】由于輸血速度過快，短時間內(nèi)輸入過多血液，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重而引起心力衰竭和急性肺水腫。多見于心臟代償功能減退的患者，如心臟患者、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血患者(紅細(xì)胞減少而血容量增多者)。20精品PPT|借鑒參考第二十頁，共三十一頁。四、循環(huán)負(fù)荷過重(急性左心衰)【臨床表現(xiàn)】1．表現(xiàn)為輸血過程中或輸血后患者自訴胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量粉紅色泡沫痰。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2．體查：患者常端坐呼吸，頸靜脈怒張、聽診肺部有大量水泡音、中心靜脈壓升高。3．胸部攝片顯示肺水腫影像。21精品PPT|借鑒參考第二十一頁，共三十一頁。PPT內(nèi)容概述宜賓縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科。6、輸完的血袋送回輸血科保留24小時，以備患者在輸血后發(fā)生反應(yīng)時檢查分析原因。1、向患者說明輸血速度調(diào)節(jié)的依據(jù)，告知患者勿擅自調(diào)節(jié)滴數(shù)。2．輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。6.將輸血器、剩余血連同血袋一并送檢.。1．輸入血液中含有致敏物質(zhì)(如獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4h之內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物)。2．患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機(jī)體組織細(xì)胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏所致。我國人口99%為陽性，1%為陰性。一般在輸血后1～2h發(fā)生，也可延遲至6～7天后出現(xiàn)癥狀。又因?yàn)檠t蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞。3．還可伴有出血傾向，引起出血。6．核對受血者與供血者姓名和AB0血型、Rh血型。8．維持靜脈輸液，以備搶救時靜脈給藥。30第二十二頁，共三十一頁。四、循環(huán)負(fù)荷過重(急性左心衰)【預(yù)防及處理】1．嚴(yán)格控制輸血速度和短時間內(nèi)輸血量，對心、肺疾患者或老年、兒童尤應(yīng)注意。2．出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。協(xié)助患者取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3．加壓給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生；同時給予20%～30%乙醇濕化吸氧，因乙醇能降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。但要注意吸入時間不可過長，以免引起乙醇中毒。4．遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑等藥物治療以減輕心臟負(fù)荷。同時應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并記錄。5．清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，定時給患者拍背，協(xié)助排痰，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。6．必要時用止血帶進(jìn)行四肢輪扎，即用止血帶或血壓計(jì)袖帶作適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流，但動脈血流仍通暢。每隔5～lOmin輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后，逐步解除止血帶。7．心理護(hù)理，耐心向其簡要解釋檢查和治療的目的，以減輕患者的焦慮和恐懼。23精品PPT|借鑒參考第二十三頁，共三十一頁。五、出血傾向【發(fā)生原因】1．稀釋性血小板減少：庫存血超過3h后，血小板存活指數(shù)僅為正常的60%，24h及48h后，分別降為12%和2%，若大量輸入無活性血小板的血液，導(dǎo)致稀釋性血小板減少癥。2．凝血因子減少：庫存血液中，血漿中第V、Ⅷ、Ⅺ因子都會減少。3．枸櫞酸鈉輸入過多：枸櫞酸鹽與鈣離子結(jié)合，使鈣離子下降，從而導(dǎo)致凝血功能障礙。4．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、輸血前使用過右旋糖酐等擴(kuò)容劑等。5．長期反復(fù)輸血。24精品PPT|借鑒參考第二十四頁，共三十一頁。五、出血傾向【臨床表現(xiàn)】患者創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血；非手術(shù)部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑、鼻衄、牙根出血、血尿、消化道出血、靜脈穿刺處出血等。凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)PT、APTT、PIT明顯降低。25精品PPT|借鑒參考第二十五頁，共三十一頁。五、出血傾向【預(yù)防及處理】1．短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識、血壓、脈搏等變化注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無出血。2．盡可能的輸注保存期較短的血液，情況許可時每輸庫血3～5單位，應(yīng)補(bǔ)充鮮血1單位。即每輸1500ml庫血即給予新鮮血500ml，以補(bǔ)充凝血因子。3．若發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應(yīng)，立即抽血