創(chuàng)建健康和諧生活 遏制中國(guó)慢病流行 東亞與太平洋地區(qū) -世界銀行

人類發(fā)展局創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國(guó)慢病流行世界銀行人類發(fā)展局創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國(guó)慢病流行世界銀行報(bào)告編寫初衷.13.1患有至少一種慢病的人數(shù)將劇增…………2……333中國(guó)慢病死亡率高于二十國(guó)集團(tuán)的主要成員…34中國(guó)慢病的主要社會(huì)經(jīng)濟(jì)決定因素、健康危險(xiǎn)及其結(jié)果…………….44.1迅速城市化和人們行為和生物學(xué)因素的改變…44.250%以上的慢病負(fù)擔(dān)可通過(guò)改變生活方式和控制行為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防…44.3到2030年，人口迅速老齡化可能使中國(guó)慢病負(fù)擔(dān)增加40%…4慢病導(dǎo)致健康不公平…6慢病對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響…6慢病防控，政府責(zé)無(wú)旁貸.8政府應(yīng)采取行動(dòng)應(yīng)對(duì)慢病的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理…85.2能否有效應(yīng)對(duì)慢病是檢驗(yàn)中國(guó)衛(wèi)生改革的試金石…86.1對(duì)實(shí)施綜合、有效的慢病防控戰(zhàn)略的建議………6.2采取何種行動(dòng)？從政府政策落實(shí)到項(xiàng)目實(shí)施…63縮小信息鴻溝…24參考書目26圖中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)構(gòu)成…圖2：預(yù)測(cè)慢病患者人數(shù)(40歲以上人群)…2圖3：每千人中慢病患病導(dǎo)致的生命年損失………………圖4：每千人中因慢病死亡導(dǎo)致的生命年損失……………圖5：中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率比較…3圖6：2010年40歲以上成人中至少具有一種危險(xiǎn)因素的估計(jì)人數(shù)…5圖8：老齡化對(duì)中國(guó)未來(lái)患有一種及以上慢病人群數(shù)量的影響，按性別劃分…………6圖9：勞動(dòng)年齡人群心血管病死亡率的三種情景，2010-2040年……………72010-2040年………72007年………9圖12：中國(guó)縣級(jí)慢性非傳染性疾病項(xiàng)目覆蓋情況………………9圖13：預(yù)防與控制慢病流行的策略及具體措施…圖14：逐步拓展慢病預(yù)防干預(yù)…圖15：降低冠心病的有效策略…………172007年…圖17：2008年天津市用于心臟病的衛(wèi)生總費(fèi)用來(lái)源…………圖18："慢病管理金字塔"圖19："慢病管理"模型表表1：低收入人群的慢病現(xiàn)狀與就醫(yī)行為，2008年……………7表2：健康狀況改善對(duì)工作時(shí)間和收入的影響(中國(guó))………7表3：慢病的特點(diǎn)及其防治需求……9表4：中國(guó)與健康相關(guān)的協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制范例……………表5：針對(duì)慢病的優(yōu)先干預(yù)措施……………13表6：2009年金磚五國(guó)的香煙價(jià)格和稅率…13表7：通過(guò)"將健康融入所有政策"實(shí)現(xiàn)慢病防控的推薦做法……………表8：慢病防控的生命全過(guò)程策略………表9：促進(jìn)慢病服務(wù)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制實(shí)例………………22專欄專欄1：在中國(guó)開展優(yōu)先的慢病預(yù)防干預(yù)的預(yù)期效果………15專欄2：英國(guó)的質(zhì)量和結(jié)果框架…23縮略語(yǔ)AAA分析與咨詢活動(dòng)BP血壓CDC疾病控制中心COPD慢性阻塞性肺病CHD冠心病CVD心血管疾病DALY傷殘調(diào)節(jié)生命年DM糖尿病DMP疾病管理項(xiàng)目DRG疾病診斷相關(guān)分組EHR電子病歷FCTC煙草控制框架公約GDP國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值GP全科醫(yī)生HALE健康調(diào)整生命年HIA健康影響評(píng)價(jià)HiAP將健康融入所有政策M(jìn)I心肌梗死MOF財(cái)政部MOH衛(wèi)生部NCD慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱慢病)NICE英國(guó)國(guó)立健康與優(yōu)質(zhì)臨床服務(wù)研究所NPFPC國(guó)家人口與計(jì)劃生育委員會(huì)OECD經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(經(jīng)合發(fā)組織)PHC初級(jí)衛(wèi)生保健RSC風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整補(bǔ)償U(kuò)NDP聯(lián)合國(guó)開發(fā)署VSL統(tǒng)計(jì)學(xué)生命價(jià)值WHO世界衛(wèi)生組織WTP支付意愿“科學(xué)發(fā)展觀，核心是以人為本，基本要求是全面協(xié)調(diào)可持續(xù)。以人為本，就是要把人民的利益作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷滿足人們的多方面需求和促進(jìn)人的全面發(fā)展。”中國(guó)共產(chǎn)黨第17次全國(guó)代表大會(huì)上世紀(jì)八十年代，中國(guó)人口以及疾病模式的轉(zhuǎn)防項(xiàng)目，標(biāo)志中國(guó)政府與世界銀行在應(yīng)對(duì)日趨嚴(yán)重的慢病威脅方面的正式合作開始。在中國(guó)，該項(xiàng)目首次引進(jìn)了新穎的危險(xiǎn)行為因素監(jiān)測(cè)以及健康促進(jìn)手段等用于慢病的預(yù)防與控制。盡管項(xiàng)目取得了令人鼓舞的效果：例如，干預(yù)地區(qū)人群吸煙率降低、七個(gè)項(xiàng)目市以及一個(gè)項(xiàng)目省機(jī)構(gòu)能力提升。但這些成績(jī)并未得到鞏固、持續(xù)。其中一個(gè)原因是當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生醫(yī)療體系是為應(yīng)對(duì)急性病、傳染性疾病而設(shè)計(jì)當(dāng)前正在進(jìn)行的新一輪醫(yī)改為重新喚起人們對(duì)慢病的重視提供了一個(gè)契機(jī)。慢病業(yè)已成為影響中國(guó)民眾健康的最為突出的威脅。應(yīng)對(duì)慢病和實(shí)施醫(yī)為促成將慢病作為重點(diǎn)列上政府議事日程，世界銀行和衛(wèi)生部采取的“分三步走”的策略。第一步：通過(guò)一系列高級(jí)別會(huì)議、研討，提高政策決策者，尤其是非衛(wèi)生領(lǐng)域的官員，對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)和關(guān)注；第二步：開展分析研究，以期回答政府所關(guān)注的一些關(guān)鍵問(wèn)題。例如：為應(yīng)對(duì)不斷攀升的慢病負(fù)擔(dān)，政府應(yīng)該采取哪些行動(dòng)？即在綜合考慮成本效益、公平性、適宜性、政治和其他因素的前提下，應(yīng)開展哪些干預(yù)來(lái)預(yù)防與控制慢病；如何實(shí)施提出的慢病防控服務(wù)包？第三步：將第一、二步提出的本報(bào)告是第二步的組成部分。報(bào)告提示未來(lái)的十年對(duì)中國(guó)預(yù)防及推遲慢病負(fù)擔(dān)高峰到來(lái)以及為不可避免的慢病流行做出相應(yīng)準(zhǔn)備至關(guān)重要。未來(lái)的挑戰(zhàn)是巨大的，但是精心設(shè)計(jì)的應(yīng)對(duì)策略或許會(huì)創(chuàng)造一個(gè)不同的結(jié)局，產(chǎn)生良好的回報(bào)。全面開展以全人群為基礎(chǔ)干預(yù)以及為慢病高危人群提供診治服務(wù)將減少未來(lái)一半以上的慢病負(fù)擔(dān)。這一宏偉目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)，但前提是當(dāng)前的衛(wèi)生體系必須在促進(jìn)人們健康的綜合策略和方針、衛(wèi)生籌資以及服務(wù)提供我們衷心祝愿本報(bào)告能為政策決策者提供有用的參考，為推動(dòng)中國(guó)衛(wèi)生改革和慢病防控做出貢致謝本政策報(bào)告由世界銀行團(tuán)隊(duì)于2010年12月到2011年2月期間，由王世勇先生（東亞和太平洋地區(qū)區(qū)社會(huì)及人類發(fā)展處）以及JohnLangenbrunner先生（東亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展局）共同撰寫。美教授、英國(guó)東英吉利大學(xué)的MarcSuhrcke教授、宋福建博士、中國(guó)疾病控制中心趙文華教授、姜勇先生、李鎰沖先生、胡楠先生、王卓群女士、施小明作者在撰寫本報(bào)告時(shí)，參考了世界銀行2009年至2010年間在中國(guó)開展的慢性非傳染性疾病（慢?。┓治雠c咨詢活動(dòng)(AAA)的主要發(fā)現(xiàn)和建議主要。該項(xiàng)活動(dòng)由東亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展局王世勇先生主持，參與該項(xiàng)分析與咨詢工作的成員包括英國(guó)東英吉利大學(xué)的MarcSuhrcke教授、宋福建博士、王霞女士、PhilomenaBacon女士以及PeterMoffatt先生；美國(guó)霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院的LouisNiessen教授和AndrewMirelman先生；帕多瓦大學(xué)的LorenzoRocco先生，以及世界銀行非洲人類發(fā)展處的王慧慧女士，東亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展局JohnLangenbrunner先生。世界衛(wèi)生組織的同仁們自始至終積極參與了該項(xiàng)由中國(guó)衛(wèi)生部和世界銀行主導(dǎo)的活動(dòng)。世衛(wèi)組織總部的AlaAlwan博士、世衛(wèi)組織世界西太區(qū)的HansTroedsson博士和CherianVarghese博士、世衛(wèi)組織駐北京代表處的SarahBarber博士均提供了寶貴的建議。中國(guó)政府相關(guān)部門為本項(xiàng)研究提供了諸多幫助。世界銀行十分感謝衛(wèi)生部疾控局副局長(zhǎng)孔靈芝醫(yī)生對(duì)本項(xiàng)目提供的總體指導(dǎo)。世界銀行團(tuán)隊(duì)特別感謝衛(wèi)生部疾控局慢性病預(yù)防控制與營(yíng)養(yǎng)管理處的雷正龍醫(yī)生、李光琳醫(yī)生和費(fèi)佳醫(yī)生。他們幫助協(xié)調(diào)國(guó)內(nèi)相關(guān)技術(shù)單位和有關(guān)省、自治區(qū)為研究工作提供研究所需數(shù)據(jù)，組織研討會(huì)推介研究的階段性報(bào)告。其他部門也為分析與咨詢活動(dòng)提供了寶貴的意見和建議，其中包括財(cái)政部孫志筠女士、余功斌先生、宋其超先生和童愛萍女士，國(guó)家發(fā)改委的任偉先生、周和宇先生、李春芳女士，人力資源和社會(huì)保障部的王芳琳女士和湯曉莉女士。如果沒有財(cái)政部王焰寧先生和他的同事楊偉峰先生、錢江南先生、衛(wèi)生部馮勇先生的傾力支持，本報(bào)告將無(wú)法如本項(xiàng)研究的開展得益于世界銀行內(nèi)部多位領(lǐng)導(dǎo)的悉心指導(dǎo)，其中包括KlausRohland先生（世界銀行駐中國(guó)蒙古局局長(zhǎng)）、劉曉蕓女士（世界銀行駐中國(guó)蒙古局副局長(zhǎng)）、EmanuelJimenez先生（世界銀行東亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展局局長(zhǎng)）、JuanPabloUribe先生（世界銀行東亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展局衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)和人口部副局長(zhǎng)）、ArdoHasson先生（世界銀行中國(guó)蒙古局經(jīng)濟(jì)組首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家）以及FadiaSaadah女士（世界銀行東亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展局衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)和人口部前副局長(zhǎng)）。MontserratMeiro-Lorenzo女士（世界銀行人類發(fā)展網(wǎng)絡(luò)）、PhilipJeremyHay（世界銀行人類發(fā)展網(wǎng)絡(luò)）先生和李莉女士（世界銀行駐中國(guó)蒙古局）為研究結(jié)果的發(fā)布積極進(jìn)言獻(xiàn)策，擴(kuò)大了報(bào)告的影響。LaTrobe大學(xué)的VivianLin教授，LouisKuijs先生（世界銀行駐中國(guó)蒙古局減貧與經(jīng)濟(jì)管理組）、MontserratMeiro-Lorenzo女士以及經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織衛(wèi)生處MichaelBorowitz先生審閱了本報(bào)告。他們的寶貴建議豐富了本報(bào)告的內(nèi)容，提升了報(bào)告的質(zhì)量。Rowe女士、世界銀行中國(guó)蒙古局的張嵐松女士、蘇濤女士和孫麗梅女士，以及世界銀行東亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展處的ImaniRasheedahHaidara女士為本報(bào)告主要作者于2011年4月11日至15日期間走訪了相關(guān)部委及研究機(jī)構(gòu)，收到以下官員和學(xué)者對(duì)本研究報(bào)告的評(píng)價(jià)：國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)周和宇先生、李春芳女士；國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心貢森博士；衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局孔靈芝醫(yī)生、吳良有醫(yī)生；衛(wèi)生部資金監(jiān)管中心于德智先生、池延花女士、劉茂偉先生；人力資源和社會(huì)保障部湯曉莉女代表處MichaelO'Leary博士、PillayMukundan博駐華使館GeoffBowan先生、蔡琳娜女士；美國(guó)疾Kelly女士。對(duì)上述官員和學(xué)者的建設(shè)性意見，世行中國(guó)政府的“十二五規(guī)劃（2011-2015）”更加重視人類發(fā)展，旨在實(shí)現(xiàn)包容、公平的發(fā)展與增長(zhǎng)健康是人類發(fā)展的一項(xiàng)重要組成部分。不僅是因?yàn)榻】底屓藗兊纳罡用篮?，而且健康長(zhǎng)壽能夠增強(qiáng)人們實(shí)現(xiàn)自身愿望的能力（2）。事實(shí)上，健康是一項(xiàng)基本人權(quán)（3）。全人群的良好健康狀況有助于提高勞動(dòng)生產(chǎn)力，減少因疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損過(guò)去三十年里，中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和發(fā)展成果令人艷羨，然而在人類發(fā)展方面卻長(zhǎng)期落后于世界上經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的一些國(guó)家。2010年，聯(lián)合國(guó)開發(fā)署公布的中國(guó)的人類發(fā)展指數(shù)位列世界第89位（8）。中國(guó)人健康調(diào)整期望壽命為66年，比當(dāng)今二十國(guó)集團(tuán)中的主要發(fā)達(dá)成員國(guó)少10年（9）。倘若能明確影響全人群的重大衛(wèi)生問(wèn)題，加強(qiáng)政府領(lǐng)導(dǎo)及政策支持，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，中國(guó)完全能夠縮小與發(fā)達(dá)國(guó)近幾十年來(lái)，中國(guó)在傳染病控制方面成績(jī)斐然，這也為盡早、有效地著手應(yīng)對(duì)慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢病)1營(yíng)造了一個(gè)機(jī)遇。當(dāng)今以及未來(lái)，影響中國(guó)人健康，導(dǎo)致人們過(guò)早死亡和病殘的首因是慢病。中國(guó)應(yīng)抓住時(shí)機(jī)，改善全體公民的健康，增進(jìn)其福祉。誠(chéng)然，迎戰(zhàn)慢病的挑戰(zhàn)是艱巨的，但是通過(guò)縝密規(guī)劃，中國(guó)將能夠引領(lǐng)全球迎戰(zhàn)慢病已經(jīng)成為中國(guó)的頭號(hào)健康威脅。在每年約1030萬(wàn)各種因素導(dǎo)致的死亡中，慢病所占比例超過(guò)80%（10）。此外，慢病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比重為68.6%（11圖1）。中國(guó)常見主要慢病包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和肺癌。這些疾患構(gòu)成慢病主要負(fù)擔(dān)，并且由一些共同的行為學(xué)及經(jīng)濟(jì)損失的巨大潛能，因此在2010年和2011年，連續(xù)兩年被世界經(jīng)濟(jì)論壇列為影響全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要風(fēng)險(xiǎn)之一（12）。為此，世界經(jīng)濟(jì)論壇建議各國(guó)政府應(yīng)制定切實(shí)有效的政策和國(guó)家規(guī)劃，以應(yīng)對(duì)這在中國(guó)，慢病可能給國(guó)家及個(gè)人造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，這種負(fù)擔(dān)是可以避免的。例如，2010至2040年間，如果每年能將心血管疾病死亡率降低1%，其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值相當(dāng)于2010年國(guó)內(nèi)3.30%1.20%3.10%2.10傳染病、產(chǎn)科疾病、圍產(chǎn)期疾病和營(yíng)養(yǎng)不良■惡性腫瘤糖尿病和其它內(nèi)分泌紊亂■神經(jīng)精神科疾患■感覺器官疾病■心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病■消化系統(tǒng)疾病■泌尿系統(tǒng)疾病■運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病■先天異常傷害力平價(jià)計(jì)）。相反，若不能有效應(yīng)對(duì)慢病，這些疾病勢(shì)必將加劇可以預(yù)見的人口老齡化、勞動(dòng)力人口降低所造成的經(jīng)濟(jì)社會(huì)影響。而且，健康勞動(dòng)力人口相對(duì)于患病的被扶養(yǎng)人群的比例降低將增加經(jīng)濟(jì)本政策報(bào)告主要依據(jù)來(lái)自世界銀行2009年至2010年間開展的一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)慢病的研究的成果，旨在提醒中國(guó)政府為什么必須高度重視慢病防治；結(jié)合中國(guó)國(guó)情，報(bào)告提出了慢病防治的策略及有效應(yīng)對(duì)措施以及在中、遠(yuǎn)期內(nèi)，如何具體落實(shí)相關(guān)應(yīng)對(duì)措施。本報(bào)告的結(jié)論和建議有助于推動(dòng)國(guó)內(nèi)相關(guān)部門就慢病問(wèn)題開展更廣泛、更深層次的對(duì)話，從而制定出有效應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的慢病負(fù)擔(dān)的多部門、乃至全社會(huì)參與的策略：即深化當(dāng)前衛(wèi)生體制改革，使其更好地滿足人們健康需求；實(shí)施“將健康融入所有政策”的戰(zhàn)略和具體行動(dòng)，開創(chuàng)多部門應(yīng)對(duì)慢病的局面，以實(shí)現(xiàn)“和諧”發(fā)展與增長(zhǎng)的終極本政策報(bào)告重點(diǎn)聚焦于一些主要慢病，包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病(慢阻肺)、肺癌及與這些疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素。因?yàn)檫@些疾病在中國(guó)慢病總體負(fù)擔(dān)中所占比重相對(duì)較高，而且它們“共享”一些可修正的生物和行為危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)這些疾病及其危險(xiǎn)因素有很多相同的成本低、效32010至2030中國(guó)慢病流行將不斷在未來(lái)20年里，40歲以上的人群中，慢病患者來(lái)10年（見圖2）。糖尿病患者將成為上述四種疾病2001200150500201020202030心梗中風(fēng)慢阻肺肺癌糖尿病傷害3.2慢病主要負(fù)擔(dān)由患病造成，且約50%的慢病2010年到2030年，四種影響健康主要因素——心梗、中風(fēng)、糖尿病和慢阻肺——的負(fù)擔(dān)（生命年損失）預(yù)計(jì)將增長(zhǎng)近50%。所有慢病負(fù)擔(dān)中，心血管疾病（心梗和中風(fēng)）比重將超過(guò)50%（見圖3）。中風(fēng)對(duì)患者個(gè)人的健康和生活造成的危害最大（圖4）這些主要慢病導(dǎo)致的死亡所造成的負(fù)擔(dān)將增長(zhǎng)80%以上（圖4）。比照?qǐng)D3和圖4，不難發(fā)現(xiàn)“患慢病”，而非慢病導(dǎo)致的死亡，“貢獻(xiàn)”了慢病總體負(fù)擔(dān)的90%以上。此外，約有一半慢病負(fù)擔(dān)發(fā)生在65歲以下的人群。慢病不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)對(duì)中國(guó)不利，意味著在未來(lái)數(shù)年，慢病所導(dǎo)致的健康損失、傷殘將顯著圖3：每千人中慢病患病導(dǎo)致的生命年損失圖4：每千人中因慢病死亡導(dǎo)致的生命1500500201020202030心梗中風(fēng)慢阻肺肺癌糖尿病傷害員中國(guó)一些主要慢病的死亡率很高（見圖5）。中國(guó)的中風(fēng)死亡率是日本、美國(guó)和法國(guó)的四到六倍。慢阻肺死亡率為十萬(wàn)分之130.5，為日本的三十倍左右。中國(guó)的癌癥死亡率也略高于其他可比國(guó)家。此250.0200.0150.050.0心血管病中風(fēng)中國(guó).日本慢阻肺腫瘤糖尿病傳染病及寄生蟲病.美國(guó)英國(guó)法國(guó)澳大利亞33社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境改變等導(dǎo)致了中國(guó)疾病模式轉(zhuǎn)變：人口老齡化加速；暴露于各種健康危險(xiǎn)因素人群規(guī)模增加、程度加劇。人們?cè)讷@得和利用公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)方面存在種種不便，這些服務(wù)效果也有待進(jìn)一步提高。后者將在本文后面章節(jié)中討4.1迅速城市化和人們行為和生物學(xué)因素的改變?nèi)丝诹鲃?dòng)，尤其是向大城市移民，正在改變中國(guó)人口的空間分布。據(jù)聯(lián)合國(guó)開發(fā)署測(cè)算，到2030年，中國(guó)將有超過(guò)9億人或60%的總?cè)丝诰幼≡诔鞘校?3）。在新增的3.5億城市居民中，2.5億以上為流動(dòng)人口。在至少八個(gè)特大城市中的六個(gè)——國(guó)家的“經(jīng)濟(jì)引擎”，如上海、北京、天津、深圳、武漢、重慶、成都、和廣州——其人口將超過(guò)一千在過(guò)去二十年里，收入增加、充足的食品供應(yīng)和食物種類多樣化顯著降低了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)人們健康水平的提高。與此同時(shí)，飲食習(xí)慣的改變、不健康行為增加以及城市化所帶來(lái)的污染加劇造成了慢病危險(xiǎn)因素的快速增長(zhǎng)。在低收入人群和食鹽攝入過(guò)量是目前最“普及”的可控慢病危險(xiǎn)因素。中國(guó)人的日均食鹽攝入量至少超過(guò)12克，是世衛(wèi)組織推薦每日食鹽最高攝入量的兩倍以上，中國(guó)男性公民（15歲-69歲）吸煙率為54%，居于全球最高水平。20歲-34歲的每天吸煙的煙民中，52.7%的在20歲之前就開始了每天吸煙。盡管目前女性吸煙率相對(duì)較低（2.1%），但年輕女性吸煙率正在上升。男性中，高吸煙率與受教育程度低（初中以下吸煙率為63.2%，大學(xué)及以上為44%）、居住在農(nóng)村（農(nóng)村男性吸煙率為56.1%，城市男性為49.2%）和西部地區(qū)（西部男性吸煙率為60.1%，東部男性為50.1%）有關(guān)（16）。目前，盡管與膳食相關(guān)（例如，飽和脂肪攝入多，食鹽攝入多，蔬菜和水果攝入少，植物油和魚油攝入少）的高血壓、高血糖、超重/肥胖和高血脂患病率相對(duì)而言低于經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織(經(jīng)合發(fā)組織）國(guó)家，但近年來(lái)上升勢(shì)頭迅猛。據(jù)測(cè)算，1975年到2004年間，年齡在十八歲以上的中國(guó)公民的高血壓患病率已由7.5%攀升至18.1%（17）。糖尿病患病率上升速度更為驚人：上世紀(jì)80年代為0.67%，1994年為2.5%，2001年為5.5%，而2007至08年則達(dá)到了9.7%（18）。1992年到2002年間，中國(guó)人超重和肥胖率分別增長(zhǎng)了38%和81%，達(dá)到了22.8%和7.1%的水平胖。另外，肥胖和超重在未成年人中的增速也令人關(guān)注。中國(guó)北方沿海城市地區(qū)7歲-18歲男、女性未成年人中，超重和肥胖率分別為32.5%、17.6%。這一水平已經(jīng)達(dá)到甚至超過(guò)同一時(shí)期的歐洲國(guó)家同齡身體活動(dòng)減少導(dǎo)致的日均能量消耗降低和通過(guò)快餐食品和富含糖份的軟飲料攝入過(guò)多的脂肪和能量是促成肥胖流行的元兇。相對(duì)于中國(guó)傳統(tǒng)飲食中的脂肪攝入量?jī)H占15%，糖的含量幾乎可以忽略，1982年到2002年間，中國(guó)城市地區(qū)飲食中，人均脂肪攝入比重已從25%提高到了35%，而農(nóng)村地區(qū)則是由14.3%上升至27.7%（22）。4.250%以上的慢病負(fù)擔(dān)可通過(guò)改變生活方式和據(jù)估計(jì)，2010年中國(guó)至少有5.8億人具有至少一種或以上的與慢病有關(guān)的危險(xiǎn)因素（見圖6），其中70%-85%發(fā)生在65歲以下的人群。到2030，如果不加以控制，生活方式和營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)因素將使中國(guó)的慢病負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)50%。4.3到2030年，人口迅速老齡化可能使中國(guó)慢病負(fù)擔(dān)增加40%人口老齡化——成年人和老人相對(duì)增多——將導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)由相對(duì)年輕的人群不可避免地向年老的人群轉(zhuǎn)移，疾病構(gòu)成也不可避免轉(zhuǎn)變?yōu)橐月橹?。中?guó)的人口結(jié)構(gòu)變化的以下重要特點(diǎn)提示若要1.持續(xù)幾十年的生育率偏低是造成中國(guó)未來(lái)500000000400000000300000000200000000至少有一種慢病危險(xiǎn)因素食鹽攝入過(guò)量年齡組：40-64高血壓吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)超重或高血脂肥胖年齡組：65-80.年齡組：80以上構(gòu)的主要人口學(xué)因素（23）。到2040，預(yù)計(jì)中國(guó)50歲以下人口數(shù)量將進(jìn)一步減少，而60歲和80歲以上）所占人口比重為9.4%，城市為6.9%。到以上人口數(shù)量將大幅上升（見圖7）。超老齡人2030年，老年人在農(nóng)村和城市所占人口比重將分群（80歲以上）數(shù)量預(yù)計(jì)將由2000年的1200萬(wàn)增別上升至21.8%和14.8%，二者之間差異擴(kuò)大到至2030年的4000萬(wàn)以上（24）。65歲以上老年人數(shù)量將由目前的1.15億激增至2030年的2.4億左3.相對(duì)于其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，重慶、四川、安徽、湖2.農(nóng)村老齡化趨勢(shì)發(fā)展比城市更迅猛。這在很大程4.在未來(lái)的大多數(shù)特大城市（上海、北京、天津、度上是因?yàn)檗r(nóng)民進(jìn)城務(wù)工就業(yè)導(dǎo)致農(nóng)村年輕人深圳、武漢、重慶、成都和廣州），其目前65歲25201550201020152020202520302035204020452050—人口增長(zhǎng)率(%)—65歲和以上人口的比例(%)80歲和以上人口的比例(%)行率，但是前者尋求醫(yī)療服務(wù)的可能性更小，這部行率，但是前者尋求醫(yī)療服務(wù)的可能性更小，這部分人群住院率偏低客觀地反映了這一現(xiàn)實(shí)（表1）。低收入人群中大病支出發(fā)生概率更高（32）。即便在城市，也有37.6%的低收入患者存在應(yīng)住院而未住院的情況，因?yàn)樗麄冎械慕^大多數(shù)（89.1%）都面臨著經(jīng)濟(jì)困難。最近開展的一項(xiàng)調(diào)查表明，農(nóng)村慢病患者中因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療比例是城市患者的兩倍而同期全國(guó)平均水平僅為8.5%（27）。慢病帶來(lái)總體經(jīng)濟(jì)損失可能非常巨大。如果政府不改善慢病應(yīng)對(duì)，2005年至2015年，心血管疾病、中風(fēng)和糖尿病將會(huì)給中國(guó)造成5500億美元的經(jīng)濟(jì)損失（34）。世行的一項(xiàng)最新分析呼吁政府關(guān)注.微觀經(jīng)濟(jì)層面：成人健康狀況的改善會(huì)使工作小時(shí)數(shù)增加16%，個(gè)人收入提高20%2。因此，應(yīng)對(duì)慢病不但是一項(xiàng)寶貴的健康投資，也可視作是對(duì)人們生產(chǎn)力及其收入潛力的投.宏觀經(jīng)濟(jì)層面：從2010年起，未來(lái)30年內(nèi)，使慢病負(fù)擔(dān)增加40%（見圖8）?？深A(yù)見的老齡人口數(shù)量的增加和勞動(dòng)力人口（15歲-64歲）的減少，將使國(guó)家在努力滿足老齡公民的需求上，特別是那些長(zhǎng)期甚至終身患有慢性疾病的人們的需求方面，面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力（28）。健康勞動(dòng)者相對(duì)于患病的被扶養(yǎng)人群的比例降低將增加經(jīng)濟(jì)發(fā)盡管老齡化不可避免，但是經(jīng)合發(fā)組織國(guó)家的表評(píng)價(jià)其自身健康狀況?！案淖儭本褪菑囊宦〉臎_擊更大。主要原因是：1）慢病和部分危險(xiǎn)因素如高血壓，往往在貧困人群中更常見；2）貧困人群患上慢病后往往缺乏或難以獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；3）慢病對(duì)貧困患者的收入和家庭福祉影響更大。慢病是醫(yī)療服務(wù)自付費(fèi)用居高不下的影響因素之一，后者加劇了中國(guó)低收入人群在健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)可獲得性方面的不公平。盡管中國(guó)的低收人人群與其他人群一樣面對(duì)著類似或者更高的慢病流9595757555545352255年齡女性男性52233525255180001800017000人均16000一1400012000維持現(xiàn)狀假設(shè)1(每年降低1%)—假設(shè)2(每年降低3%)28.3%27.2%23.1%7.1%6.8%5.8%5.9%26.0%24.7%37.6%34.6%表示經(jīng)濟(jì)困難是未住院主要原因的患者比重%67.5%71.4%89.1%81.5% 5.9%如果每年能夠使心血管病死亡率降低1%，其總體凈經(jīng)濟(jì)效益就會(huì)相當(dāng)于2010年中國(guó)實(shí)際GDP的68%，或10.7萬(wàn)億美金（按購(gòu)買力）（.如果將健康賦予價(jià)值3，慢病的“全社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本”甚至更高。每年如果能夠使心血管病死亡率降低1%，就相當(dāng)于每年創(chuàng)造2010年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值15%的經(jīng)濟(jì)收益（2.34萬(wàn)億美元），而如果心血管死亡率下降3%，則每年經(jīng)濟(jì)收益將達(dá)到2010年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的34%（5.4萬(wàn)億美元）。+16.0%+21.0%+12.0%+20%+5.2%+14.6%到2030年，人口迅速老齡化和低生育率將會(huì)使中國(guó)的總體勞動(dòng)力參與率下降3-4個(gè)百分點(diǎn)（36）。如果不能將慢病作為政府的首要任務(wù)加2010-2040圖10：模擬人均GDP增長(zhǎng)趨勢(shì)，2010-2040每萬(wàn)人心血管病死亡率五至六四歲907504030200維持現(xiàn)狀—假設(shè)2(每年降低3%)假設(shè)1(每年降低1%)以有效控制，其未來(lái)的增長(zhǎng)不僅將進(jìn)一步加劇可以預(yù)見的勞動(dòng)力短缺，而且還會(huì)削弱人力資本的質(zhì)量。因?yàn)閷?lái)50%以上的慢病負(fù)擔(dān)都集中在經(jīng)濟(jì)活躍的勞動(dòng)力人口。為優(yōu)化人口老齡化趨勢(shì)下的勞動(dòng)生產(chǎn)力，延后退休年齡、提高現(xiàn)有勞動(dòng)力人口的素質(zhì)及技能組合僅能在短期產(chǎn)生效果。而適齡勞動(dòng)人口保持健康是這些干預(yù)措施要在中、遠(yuǎn)期獲得成功的前提條件。實(shí)際上，不斷攀升的慢病的流行將威脅勞動(dòng)力人口的健康，沖淡甚至妨礙上述政策措施發(fā)揮其預(yù)期效在慢病應(yīng)對(duì)上“不作為“所帶來(lái)的健康不平等的加劇、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)減緩將可能加劇社會(huì)領(lǐng)域的挑從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)福祉凈增長(zhǎng)，政府干預(yù)是一項(xiàng)十分必要的手段。也就是說(shuō)，如果存在市場(chǎng)失靈，或者“健康公平性”這一社會(huì)目標(biāo)無(wú)法通過(guò)其他方法實(shí)現(xiàn)，政府就有理由介入。全球經(jīng)驗(yàn)表明，至少有三種市場(chǎng)失靈為政府必須對(duì)慢病及.外部性：二手煙帶給他人的健康危害，醉駕導(dǎo)致的交通事故死亡的外部成本高昂。此外，慢病也會(huì)增加醫(yī)療保健和社會(huì)保險(xiǎn)成.信息不對(duì)稱：人們并不總是完全知曉不健康生活方式，如吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)和飲食不當(dāng)對(duì)健康（及其他方面）的影響。他們也可能受到食品和煙酒業(yè)散播的刻意扭曲的信息的誤導(dǎo)。針對(duì)這一情況，政府應(yīng)當(dāng)干預(yù)，宣傳慢病相關(guān)健康信息（如吸煙的健康危害）。因?yàn)橥ǔＧ闆r下健康信息這種公共產(chǎn)品的供給往往達(dá)不到社會(huì)所需的最佳水平。此外，政府也要介入對(duì)不良生活方式及行為.非理性行為：兒童、青少年甚至有時(shí)候成人往往不考慮他們當(dāng)前選擇對(duì)其將來(lái)的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響（無(wú)論他們是否知曉這種影響）。事實(shí)上，他們當(dāng)前的選擇可能與其長(zhǎng)遠(yuǎn)的最佳利益（如身體健康）相背。這種情況為政府支持一些主要的干預(yù)提供了充足的理由，以阻止人們?cè)谏形戳私饨】碉L(fēng)險(xiǎn)行為后果的情況慢病的“長(zhǎng)期性”的特性給全球范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體系提出主要挑戰(zhàn)。一旦慢病發(fā)生，病人將長(zhǎng)期處于健康狀況不佳并需要醫(yī)療服務(wù)（37）。為了減輕慢病的負(fù)擔(dān)以及控制其可能給醫(yī)療衛(wèi)生體系造成的巨大壓力，需要一系列的精心設(shè)計(jì)的、持續(xù)的以及相輔相成的預(yù)防和治療干預(yù)措施。首先，為防患于未然，中國(guó)政府需要通過(guò)實(shí)施多部門參與的策略，預(yù)防慢病主要危險(xiǎn)因素的發(fā)生。與此同時(shí)，還應(yīng)重新設(shè)計(jì)衛(wèi)生體系，著力提高其運(yùn)行績(jī)效，以確有充分的證據(jù)表明中國(guó)的衛(wèi)生體系尚不能有效滿足人民群眾的需要和需求。如前所述，與經(jīng)合發(fā)組織成員國(guó)比較，中國(guó)的心血管病、慢阻肺和癌癥等主要慢病死亡率要高出許多。此外，糖尿病急性合并癥住院率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐盟成員國(guó)的平均水平4（圖5和圖11）。近期，一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)慢病防控機(jī)構(gòu)能力的調(diào)研也證實(shí)了中國(guó)衛(wèi)生體系在組織和運(yùn)行方面存在的不足。該項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，55%以上的縣無(wú)慢病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)；約15%的縣無(wú)慢防治專職工作人員；就開展的工作而言，只有不到45%的縣級(jí)疾控中心開展了慢病監(jiān)測(cè)，僅30%左右的疾控中心在調(diào)查之前一年內(nèi)開）（與日俱增的慢病發(fā)展態(tài)勢(shì)如不加遏制，可能會(huì)給國(guó)家控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的努力帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有效控制衛(wèi)生費(fèi)用和支出是一項(xiàng)世界性難題。例如，過(guò)去十年中，經(jīng)合發(fā)組織成員國(guó)的衛(wèi)生支出實(shí)際增長(zhǎng)了50%（39）。2000年到2009年間，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了三倍，增速最快的2008年和20094各個(gè)國(guó)家醫(yī)院住院率的差異只能部分培訓(xùn)患者如何設(shè)定目標(biāo)、解決問(wèn)題和自我管理；年，漲幅分別為16%和20%以上。預(yù)計(jì)未來(lái)五年內(nèi)，衛(wèi)生總費(fèi)用可能會(huì)進(jìn)一步增長(zhǎng)70%（40）。費(fèi)用激增不僅給政府預(yù)算帶來(lái)壓力，而且加劇老百姓，特別是農(nóng)村貧困人群的負(fù)擔(dān)，因?yàn)槟壳白愿顿M(fèi)用占到衛(wèi)生總費(fèi)用的37%（41）。衛(wèi)生費(fèi)用的上漲和老百姓負(fù)擔(dān)的增加將削弱政府拓展醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋（保險(xiǎn)的深度）的努力，同時(shí)也會(huì)增加弱勢(shì)人群由于大額醫(yī)療按照年齡-性別調(diào)整后的每10萬(wàn)人標(biāo)準(zhǔn)化率，15歲以上人群新西蘭荷蘭(2005)冰島意大利(2006)瑞士(2006)德國(guó)韓國(guó)西班牙瑞典丹麥挪威經(jīng)合發(fā)國(guó)家平均數(shù)奧地利(2006)比利時(shí)(2006)加拿大波蘭(2006)芬蘭英國(guó)愛爾蘭美國(guó)(2006)中國(guó)(2008)80%70%50%40%30%20%無(wú)慢病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)無(wú)慢病防治專業(yè)人員無(wú)慢病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)未開展慢病檢測(cè)未開展慢病干預(yù)資料來(lái)源：中國(guó)國(guó)家疾控中心，中國(guó)疾控體系慢病防控能力調(diào)盡管不能徹底消除慢病對(duì)人們健康的威脅，但是芬蘭、英國(guó)、加拿大、法國(guó)和德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)：通過(guò)預(yù)防和慢病全過(guò)程管理能夠明顯減少過(guò)早死亡、降低健康狀況惡化和能力喪失。很多預(yù)防性慢病干預(yù)措施，如《煙草控制框架公約》推薦的干預(yù)措施以及針對(duì)心血管病高風(fēng)險(xiǎn)人群使用的多種藥物聯(lián)合治療，非常經(jīng)濟(jì)、有效（42，43，44）而且，防治效果的顯現(xiàn)通常比人們預(yù)想的時(shí)間要短得多：來(lái)自英國(guó)的最新證據(jù)表明減少吸煙和暴露于二手煙能很快產(chǎn)生健康和經(jīng)濟(jì)效益，在短短的一年時(shí)間內(nèi)，心血管病發(fā)生率下降，與之相伴隨的醫(yī)療費(fèi)用也同時(shí)降低；在芬蘭，消除導(dǎo)致慢病危險(xiǎn)因素后的2到7年內(nèi)就可以看到明顯的效果。即便是對(duì)于老齡人群，這些措施也同樣能夠發(fā)揮作用（45，46，47）。國(guó)際社會(huì)就應(yīng)對(duì)慢病的一系列有效的政策選擇和干預(yù)措施的內(nèi)容有一定的共識(shí)（48，49）。這種共識(shí)源自不同國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)積累。中國(guó)政府可以考慮.將健康融入所有政策(HiAP)5：這項(xiàng)策略旨在通過(guò)衛(wèi)生部門之外的其他部門的機(jī)構(gòu)、機(jī)制和行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)改善居民健康的目的。居民健康的改善反過(guò)來(lái)也會(huì)對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生重要影響，促進(jìn)國(guó)家的福.經(jīng)濟(jì)和規(guī)制策略：這些措施包括定價(jià)格政盡管這些項(xiàng)目主要是為了實(shí)現(xiàn)其他部門的發(fā)括了旨在降低項(xiàng)目對(duì)人群健康的不利影響，生積極影響的活動(dòng)或內(nèi)容。例如，可以鼓勵(lì)產(chǎn)健康食品，降低含鹽量，這對(duì)企業(yè)或政府策、制定法規(guī)等。例如，降低價(jià)格以促進(jìn)水果和蔬菜等健康產(chǎn)品營(yíng)銷；增加不健康產(chǎn)品（例如：香煙、酒類以及兒童快餐）的社.衛(wèi)生部門行動(dòng)：衛(wèi)生行業(yè)需要調(diào)整，引入新的籌資和服務(wù)模式，著重改進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，以其提供明確界定的、綜合性的慢病服務(wù)；同時(shí)營(yíng)造有利環(huán)境，促進(jìn)人們知情的.社區(qū)行動(dòng)：經(jīng)合發(fā)組織成員國(guó)中，參與健身會(huì)得到雇主補(bǔ)貼；雇主還可營(yíng)造無(wú)煙工作環(huán)境。實(shí)際上，雇主能對(duì)員工的行為產(chǎn)生重大影響，并能夠采取政府無(wú)法采用的方式讓其員工了解健康風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明，這類項(xiàng)目“收效”甚佳：企業(yè)在員工健身上每花費(fèi)1美元，其醫(yī)療費(fèi)用投入反而會(huì)降低3.27美元，該結(jié)果與減少曠工的“收效”相當(dāng)（50）。中國(guó)大慶和北京開展的慢病干預(yù)不僅具有成本效益，而且對(duì)健康改善具有長(zhǎng)期影響（51，52）。圖13詳細(xì)解析了上述政策選擇（包含各種干預(yù)措施）的預(yù)期目的以及各項(xiàng)干預(yù)措施間的聯(lián)系。首先，全人群可按有無(wú)任何已知慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素分為兩個(gè)亞人群：健康人群（用深藍(lán)色表示）和慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群，即具有至少一種已知慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群（用黃色表示）。實(shí)施面向全人群干預(yù)措施，如將“健康融入所有政策”策略、經(jīng)濟(jì)及規(guī)制策略、社區(qū)行動(dòng)將努力確保人們保持健康，從而降低慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群的比例（相對(duì)于不干預(yù)而言）。開展高危人群干預(yù)（如開展慢病相關(guān)生物危險(xiǎn)因素篩查，并為確認(rèn)具有危險(xiǎn)因素的人群提供治療等）將進(jìn)一步減少慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群的比例。同樣，二分法可將患者劃分：確診患者（棕色），未診斷或未確診的患者；確診的慢病患者又可分為接受治療的患者（粉色）；在接受治療的患者中，只有部分患者的健康結(jié)果得到改善（綠色）。通過(guò)個(gè)體干預(yù)能確保更多的慢病患者盡早得到診斷、盡早得到適當(dāng)治療管理。最終，更多的慢病患者健康結(jié)果將得到改善。全人群慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群慢病患者確診的慢病患者接受慢病管理的患者全人群干預(yù)·控?zé)煛た責(zé)煛⒖剡^(guò)度飲酒·工作單位和學(xué)校等場(chǎng)所干預(yù)·健康城市高危人群干預(yù)·篩查、治療慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群●工作單位和學(xué)校等場(chǎng)所干預(yù)個(gè)體干預(yù)·慢病的初級(jí)衛(wèi)生保健·以病人為中心的慢病管理模式·行為改變干預(yù)·改善慢病管理質(zhì)量施改善人民健康應(yīng)當(dāng)成為中國(guó)“十二五發(fā)展計(jì)劃”.制定多部門參與的國(guó)家慢病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃。該計(jì)劃應(yīng)有明確時(shí)間表，明確的目標(biāo)和具體指標(biāo)以及成本測(cè)算，以指導(dǎo)相關(guān)預(yù)算工作和投入決策。在該計(jì)劃框架下，制定慢病防控所需的法律、法規(guī)以及具體實(shí)施措施；制定中央、省級(jí)和地方各級(jí)政策和項(xiàng)目，落.強(qiáng)化流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和其他的數(shù)據(jù)收集機(jī)制，定期監(jiān)督各目（指）標(biāo)的完成的時(shí)間和質(zhì)量；同時(shí)，要開展廣泛的信息溝通，讓政.開展國(guó)際合作，計(jì)劃并實(shí)施大規(guī)模（以省為單位）的慢病防控試點(diǎn)項(xiàng)目。經(jīng)驗(yàn)表明，相較于國(guó)內(nèi)項(xiàng)目，國(guó)際合作具有以下“附加實(shí)踐支持項(xiàng)目準(zhǔn)備和實(shí)施；2）積累創(chuàng)新經(jīng)為理順與加強(qiáng)與健康相關(guān)的各項(xiàng)行動(dòng)和項(xiàng)目的協(xié)調(diào)，政府可以考慮建立一個(gè)跨部門國(guó)家健康委員會(huì)（見表4）。該委員會(huì)至少應(yīng)由副總理級(jí)別的官員牽頭，以提升對(duì)健康、慢病相關(guān)行動(dòng)的政治關(guān)注度。各有關(guān)部委和其他利益相關(guān)者的代表應(yīng)參與進(jìn)為加強(qiáng)針對(duì)慢病的協(xié)調(diào)和多部門合作，中國(guó)可以考慮引入各種激勵(lì)機(jī)制，例如借鑒澳大利亞、丹麥、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)和加拿大等國(guó)經(jīng)驗(yàn)，建立一在中國(guó)，有效應(yīng)對(duì)慢病可以從四種主要慢病，即心血管疾?。ㄐ呐K病和中風(fēng)）、糖尿病、慢阻肺以及肺癌做起。此外，還包括飲酒相關(guān)傷害。應(yīng)盡可能避免或延緩它們的發(fā)生。減少上述四種疾病需要堅(jiān)持不懈地實(shí)施降低吸煙、不健康飲食、缺乏體育運(yùn)動(dòng)和酗酒等生活方式和行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施。這些不良生活方式和危險(xiǎn)行為的減少會(huì)降低人群中四種主要相關(guān)生物學(xué)危險(xiǎn)因素：高血壓、高血上述建議是基于如下考慮：1）慢病總體負(fù)擔(dān)中，相當(dāng)一部分來(lái)自上述四種疾?。?）這些疾病由一些相同的行為和生物學(xué)危險(xiǎn)因素引起，因此可以采取同樣的干預(yù)措施加以應(yīng)對(duì)；3）從公平性和可行針對(duì)全人群的預(yù)防以及針對(duì)慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群的診治是當(dāng)前第一要?jiǎng)?wù)。長(zhǎng)期積累國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明面向全人群的預(yù)防干預(yù)效果最佳。其目的在于改變與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)行為、環(huán)境因素及導(dǎo)致慢病的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)影響因素。針對(duì)慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群的診治同樣十分有效（表5）。在引進(jìn)國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)時(shí)，不能簡(jiǎn)單照搬。需要結(jié)合本國(guó)實(shí)際進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估和調(diào)整，制定決策和規(guī)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮國(guó)內(nèi)文化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)世界銀行開展的初步評(píng)估表明，上述干預(yù)大多數(shù)都可以在近期開始實(shí)施。除未評(píng)估“將健康融入所有政策”所需的成本外，多數(shù)干預(yù)的“增量”成針對(duì)每個(gè)危險(xiǎn)因素，往往會(huì)有一系列有效的干預(yù)措施可供選擇。實(shí)施干預(yù)時(shí)，建議最好多管齊下，同時(shí)實(shí)施，以爭(zhēng)取獲得最大的健康產(chǎn)出。當(dāng)然，一種干預(yù)措施能順利實(shí)施，往往要考慮其是否容易獲得政治支持和被社會(huì)接受。因此，我們建議采取先易后難的漸進(jìn)方式選擇慢病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。例如，可以首先考慮解決食鹽攝入過(guò)量，然后解決酗酒以及吸煙問(wèn)題。中國(guó)應(yīng)盡快制定國(guó)家減鹽戰(zhàn)略，以收獲可以“輕而易舉”獲得的公共衛(wèi)生成果。此外，可以盡快推進(jìn)控制酗酒的干預(yù)措施。令人欣喜的是，中國(guó)各地最近加強(qiáng)了對(duì)酒駕的查處?？?zé)煼矫?，《煙草控制框架公約》的履約工作已在中國(guó)正式生效，公共場(chǎng)所禁煙已于2011年5月1日起開始執(zhí)行。繼2008年北京奧運(yùn)會(huì)、2010年上海世博會(huì)以及2010年廣州亞運(yùn)會(huì)期間在禁止煙草廣告和公共場(chǎng)所禁煙方面取得成效后，當(dāng)下最為重要的是確實(shí)加強(qiáng)公共場(chǎng)所禁煙的執(zhí)法，尤其是醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所。而且要跟蹤、評(píng)估該項(xiàng)措施的實(shí)施效果。此外，在評(píng)估和政策考量基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)際最佳防治實(shí)踐，中國(guó)政府可以考慮采取其他更具挑戰(zhàn)性但卻更為經(jīng)濟(jì)有效的行動(dòng)，例如提高煙草稅和零售價(jià)。澳大利亞和美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)顯示，較高的煙草特種稅將導(dǎo)致人們戒煙；減少煙民的消費(fèi)；防止人們?nèi)旧衔鼰熈?xí)慣和降低復(fù)吸（54）。采取這種經(jīng)濟(jì)措施將保障中國(guó)全面履行政府對(duì)《煙草控制框架公約》的承諾（55）。與“金磚五國(guó)”的其他成員比較，中國(guó)在提高煙草稅方面目前處于落后位置（表利用稅收政策減少煙草消費(fèi)的國(guó)際最佳做法表明：（1）增加特種稅是一個(gè)普遍的趨勢(shì)，特別是增稅的主要目的是為了抑制香煙消費(fèi)。澳大利亞、印度、日本、韓國(guó)、馬爾代夫、新西蘭、菲律賓和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都針對(duì)香煙實(shí)行了特種稅；（2）在采用特種稅的國(guó)家中，一個(gè)總體趨勢(shì)是由以重量計(jì)算轉(zhuǎn)為以單位計(jì)算——也就是說(shuō)，這種特種稅的收取是以香煙數(shù)量為基礎(chǔ)；（3）特定稅與居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)變化自動(dòng)掛鉤，就能夠使其與通脹保持同步，澳2009年，中國(guó)提高了以生產(chǎn)價(jià)格為基礎(chǔ)的從價(jià).提高煙草稅；.提供戒煙幫組、警示吸煙的危害。.產(chǎn)品營(yíng)銷限制。.推廣、普及降低慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群的高危因素的聯(lián)合藥物治療。稅，但這種調(diào)整最終未能導(dǎo)致香煙零售價(jià)的提高。假如中國(guó)2009年的煙草稅調(diào)整從生產(chǎn)價(jià)格延伸到零售價(jià)格，那么香煙的零售價(jià)將會(huì)提高3.4%。這一變化估計(jì)將會(huì)使大約70萬(wàn)煙民戒煙并避免因吸煙導(dǎo)致的過(guò)早死亡（56）?；蛘?，如果中國(guó)將每包香煙的煙草特種稅提高1元（即從目前平均零售價(jià)的40%提到到50%左右按照“-0.50”的價(jià)格彈性推算，預(yù)計(jì)將挽救380萬(wàn)人的生命，醫(yī)療費(fèi)用將降低22.8億元，并將給中國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)102.7億元的生產(chǎn)力收益還可以考慮利用“將健康融入所有政策”的其他機(jī)遇來(lái)預(yù)防與控制慢?。ū?）。為與其他部門合作，衛(wèi)生部門要做的第一件事是針對(duì)每個(gè)具體部門提出一份不超過(guò)十項(xiàng)活動(dòng)的工作清單。此外，最好建立一個(gè)跨部門工作小組，以確定可能的領(lǐng)域和干預(yù)措施來(lái)應(yīng)對(duì)慢病。終極目標(biāo)是政府可以考慮通過(guò)立法，將“將健康融入所有政策”作為一項(xiàng)國(guó)策。讓公立和私營(yíng)的生產(chǎn)性和商業(yè)性企業(yè)參與慢病36%58.39%55%37%44.72%防治十分重要。讓雇主在改善員工身心健康方面發(fā)揮更大的作用的做法在其他國(guó)家由來(lái)已久。例如，美國(guó)政府就鼓勵(lì)雇主投資開展工作場(chǎng)所健康促進(jìn)活動(dòng)，約95%的大型雇主和三分之一的小型雇主均能提供企業(yè)健身項(xiàng)目（59）。越來(lái)越多的雇主已意識(shí)到慢病危險(xiǎn)因素相關(guān)導(dǎo)致的健康不佳和失能所帶來(lái)的成本相當(dāng)可觀。這將使政府倡導(dǎo)在工作場(chǎng)所開展健如專欄1和圖14所示，有4組面向全人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防干預(yù)可以保證在不同投入水平下帶來(lái)最大的健康產(chǎn)出。這4組干預(yù)既能整體推行，又可單獨(dú)實(shí)施。必須指出的是，將不同的干預(yù)措施組合實(shí)施能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，投入產(chǎn)出效果更好。實(shí)施所有這4組干預(yù)，每位高危人群年均花費(fèi)為220美金，將年均減少的慢病負(fù)擔(dān)為6-8億傷殘調(diào)節(jié)生命年，相.減少（半）加工食品的含鹽量或使用低鈉鹽；降低食品中.煙草作物替代。.全球范圍內(nèi)有四分之一的可預(yù)防疾病（包括慢阻肺，癌癥等）與人們居住的不良環(huán)境.可以鼓勵(lì)或要求房地產(chǎn)開發(fā)商在其項(xiàng)目中納入健.優(yōu)化道路、交通和住房規(guī)劃，減少損害環(huán)境的排放以及降低交通傷害，提高衛(wèi)生服務(wù).創(chuàng)造更好的交通環(huán)境，包括提供騎車和走路的機(jī)會(huì)、建設(shè)更加安全、更具活力的社.培養(yǎng)足夠數(shù)量的衛(wèi)生專業(yè)人員，使其具備慢病防控的必要技能。.根據(jù)疾病發(fā)病率或負(fù)擔(dān)調(diào)整衛(wèi)生資源（金）分配.逐步過(guò)渡到單一支付方制度。.針對(duì)酒駕、家庭暴力和無(wú)煙環(huán)境制定相關(guān)政策以及加強(qiáng)現(xiàn)有相關(guān)法.嚴(yán)格執(zhí)行防止空氣污染的相關(guān)法律。.促進(jìn)與吸煙、不鍛煉和酗酒等不健康生活方式的相關(guān)社.倡導(dǎo)健康生活方式。當(dāng)于慢病總體負(fù)擔(dān)的45%-60%。英國(guó)、芬蘭和日本的經(jīng)驗(yàn)表明，減少食鹽攝入的健康收益。通過(guò)實(shí)施多重干預(yù)的策略，即制定法很顯然，慢病防治作為衛(wèi)生部門中長(zhǎng)期優(yōu)先領(lǐng)域，將驅(qū)動(dòng)衛(wèi)生系統(tǒng)變革和完善。這意味著對(duì)慢病危險(xiǎn)因素早診早治，早期發(fā)現(xiàn)和治療心臟病和中風(fēng)的急性發(fā)作、復(fù)發(fā)等。這些針對(duì)個(gè)體（高風(fēng)險(xiǎn)人群或病人）的干預(yù)措施大多發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在本輪醫(yī)改“五項(xiàng)重點(diǎn)”（2009年-2011年）的基礎(chǔ)上，中國(guó)政府可以考慮實(shí)施以下政策、機(jī)制和服務(wù)提供措施，進(jìn)一步完善衛(wèi)生體系，使其更加有效地應(yīng)對(duì)慢中國(guó)政府已承諾在近期通過(guò)采取多種措施，如降低藥品價(jià)格、加強(qiáng)各種醫(yī)療保險(xiǎn)的建立和整合、增加政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入等，將病人個(gè)人支付部分占醫(yī)療總費(fèi)用的比例將從當(dāng)前的37%（34）降至2015年的30%（61）。這一目標(biāo)與慢病患者利益密切相關(guān)。因?yàn)槁∈侵袊?guó)家庭及個(gè)人醫(yī)療開支增長(zhǎng)的主要原因之一：例如，1985年到2005年間，與心血管疾病相關(guān)的衛(wèi)生費(fèi)用年增長(zhǎng)率高達(dá)17.3%，而同期衛(wèi)生總費(fèi)用年增長(zhǎng)率為11.8%。為了進(jìn)一步減輕慢病給病人和家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，政府或許還可采取以下可以考慮對(duì)煙、酒以及含糖的軟飲料征收“健康損害稅”（與其他的20國(guó)集團(tuán)成員比，當(dāng)前中國(guó)的大多數(shù)香煙價(jià)格非常低）。增稅不僅能降低這些產(chǎn)品的需求與消耗，同時(shí)能增加政府財(cái)政收入。一些國(guó)家，如美國(guó)和哥倫比亞，利用這種方式收集的.實(shí)施包括提高煙草稅和價(jià)格、公共場(chǎng)所禁止吸煙和禁止煙草產(chǎn)品廣告在內(nèi)的控?zé)煾?如果年人均投入增加一倍達(dá)到0.07元人民幣，控?zé)煾深A(yù)加控制酗酒干預(yù)（如提高酒.如果慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群人均投入達(dá)到13美元或90元人民幣左右，在推行控?zé)熀涂刂菩?如果高風(fēng)險(xiǎn)人群年人均投入達(dá)到220美元或1500元人民幣，在開展前三組干預(yù)之外，可以增加一項(xiàng)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用多種降壓藥）聯(lián)合的預(yù)防性治療，可額外避免約5億傷殘將超過(guò)265億美元或1800億元人民幣（仍.前兩類干預(yù)可以通過(guò)納入針對(duì)慢病的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目籌資。第三、四類可以探索$10,000,000$1,000,000$100,000

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控?zé)煟鼐疲档湍懝檀既巳焊深A(yù)藥物聯(lián)合干預(yù)全人群干預(yù)控?zé)煾深A(yù)控?zé)煾深A(yù)控酒干預(yù)健康產(chǎn)出(避免的DALYs)$$750$$750,000$500,000$250,000$O控?zé)煟鼐?/p>

控?zé)?0,650,00010,700,00010,750,00010,800,00010,850,000健康產(chǎn)出(避免的DALYs)稅收來(lái)支持相關(guān)衛(wèi)生項(xiàng)目和健康保險(xiǎn)。2009年，利用每包香煙多征收62美分的聯(lián)邦煙草稅，美國(guó)政府更新和延長(zhǎng)了國(guó)家兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，為貧困家庭的兒童提供保險(xiǎn)（62）。此外，可以通過(guò)實(shí)施“將健康納入所有政策”的活動(dòng)“開發(fā)利用”其他部門中央政府可以考慮使用疾病發(fā)病率作為（人均）衛(wèi)生資金分配計(jì)算公式中的一個(gè)因子。這主要適用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他與慢病相關(guān)的資金劃撥。荷蘭、比利時(shí)和德國(guó)已經(jīng)采取了這種方法（63）。中國(guó)在艾滋病和肺結(jié)核防控項(xiàng)目在分配資金時(shí)，也已經(jīng)采取了類似的正如重慶、浙江和廣西等?。ㄊ?、自治區(qū)）的初步探索，通過(guò)整合各種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，可以加快中國(guó)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展進(jìn)程，為慢病防治提供資金保障。整合后，由單一一家機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保能統(tǒng)籌并降低風(fēng)險(xiǎn)、改善服務(wù)包、促進(jìn)資源在不同人群間的公平分配以及提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為服務(wù)購(gòu)買方對(duì)服務(wù)提供方的影響，促進(jìn)后者更為積極主動(dòng)、有效地應(yīng)對(duì)慢病，避免嚴(yán)重并發(fā)癥及其所帶來(lái)的高額醫(yī)療費(fèi)用。由于這種“效益”往要8到10年才可以體現(xiàn)出來(lái)（64）。因此，只有當(dāng)服務(wù)提供方長(zhǎng)期提供慢性病診治服務(wù)時(shí)方能收獲這種“好處”。由單一醫(yī)療保險(xiǎn)方能夠提供足夠的激勵(lì)，使醫(yī)療服務(wù)提供方長(zhǎng)期提供所需的慢病診治。此外，整合各項(xiàng)保險(xiǎn)制度，可以降低管理（當(dāng)前）成千上萬(wàn)的保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行成本，提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)抵御慢病醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并且讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在主動(dòng)購(gòu)買服在分配慢病防控資金時(shí)，應(yīng)優(yōu)先、全面滿足成本低、效果好的全人群預(yù)防干預(yù)以及針對(duì)慢病高風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)人群的干預(yù)資金需求。最新的一項(xiàng)有關(guān)發(fā)達(dá)國(guó)家降低冠心病死亡的綜述表明：冠心病死亡率的降低，很大程度上可歸功于總膽固醇水平、血壓和吸煙水平降低（圖15）（65）。此外，墨西哥實(shí)施的早期糖尿病和高血壓篩查及預(yù)防項(xiàng)目表明：每投入1美元于預(yù)防，就能夠在20年內(nèi)節(jié)約85-323美元漸將衛(wèi)生支出重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。近期巴西的一項(xiàng)調(diào)查顯示：初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)得到加強(qiáng)后，不必要的住院治療減少（67）。經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織成員國(guó)平均將31%的總衛(wèi)生支出用于門診服務(wù)，而住院服務(wù)所占比例則低于40%（見圖16）。目前，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出情況似乎與國(guó)際大趨勢(shì)有所不同：門診占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例已從2005年的37.8%降至2009年的32.5%（34）。其他證據(jù)也證實(shí)政府和保險(xiǎn)公司的衛(wèi)生開支明顯側(cè)重住院服務(wù)。2008年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示門診服務(wù)的自費(fèi)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院費(fèi)用的自付比例。門診次均費(fèi)用相當(dāng)于最低20%收入人群月收入的84%（而僅為最高20%收入人群的11%）（68）。在天津市，2008年政府和保險(xiǎn)公司用于慢?。ㄐ呐K?。┳≡褐委熧M(fèi)用占該疾病衛(wèi)生總費(fèi)用的82%，門診僅占18%（見圖17）為提升初級(jí)衛(wèi)生保健在衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要性，經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織成員國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取了一系列.提高醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健層面慢病的治療、家庭護(hù)理以及門診藥物的覆蓋范圍和報(bào)）；.針對(duì)慢病病人需要長(zhǎng)期的診療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)選擇部分預(yù)防服務(wù)和門診治療服務(wù)，免除病人利用這些服務(wù)的自付費(fèi)部分（如美國(guó).通過(guò)醫(yī)保，將慢病病人管理的規(guī)劃、記錄和協(xié)調(diào)活動(dòng)計(jì)入成本并付費(fèi)，以激勵(lì)服務(wù)提供者為慢病患者提供協(xié)調(diào)一致、綜合的服務(wù)。例如，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)在糖尿病控制項(xiàng)目中采取“年度服務(wù)包”的做法。根據(jù)每年預(yù)期所需服務(wù)種類和數(shù)量，采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的公式計(jì)算人均資金需求總額（73）。澳大利亞、美國(guó)及泰國(guó)的一些地區(qū)都采取了這種做法。全科醫(yī)生常常作為資金管理者，動(dòng)用按人頭計(jì)算撥付的資金為注冊(cè)的患者購(gòu)買住院IMPACT愛爾蘭1981-2006IMPACT芬蘭1982-1997BMJ芬蘭1972-1992IMPACT瑞典1986-2002IMPACT捷克1985-2007IMPACT波蘭1991-2005IMPACT美國(guó)1980-2000IMPACT英格蘭及威爾士1981-2000IMPACT新西蘭1982-1993IMPACT蘇格蘭1975-1994Hunink美國(guó)1980-1990Beaglehole新西蘭1974-1981Goldman美國(guó)1968-197624%24%23%24%36%39%43%47%38%35%35%43%40%40%9%8%9%11%5%2%5%49%44%72%74%76%55%53%50%54%55%6%7%各種治療■降低危險(xiǎn)因素?zé)o解釋90%70%50%40%30%20%3329213333329213333335547766793335547766791212658.6252225222417122120122821372026263628213720262636 21814421 218144213304304284046332632303336322840463326323033363231293724232729312631313333333332323636252524233030302929292929292928比法波冰捷挪芬盧丹平瑞德匈瑞比新韓葡利國(guó)蘭島克威蘭森麥均典國(guó)牙士時(shí)堡值利時(shí)蘭牙西班牙日日本斯洛伐克■住院■門診長(zhǎng)期護(hù)理.醫(yī)療器械■群體性服務(wù)中國(guó)目前的醫(yī)療系統(tǒng)如果不能盡力做到整合慢病所需各種服務(wù)，確保服務(wù)的連續(xù)性，它將不能在應(yīng)對(duì)時(shí)有發(fā)生的傳染性疾病的同時(shí)，有效應(yīng)對(duì)日益增漲的慢病負(fù)擔(dān)。為改善慢病服務(wù)，尤其是那些同時(shí)患有兩種及以上慢病的病人的服務(wù)，中國(guó)不妨可以考慮采用在一些國(guó)家（例如美國(guó)和英國(guó)）實(shí)施的新型衛(wèi)生服務(wù)組織和服務(wù)提供模式。采用新型模式的最終目標(biāo)在于改善服務(wù)可及性、提高服務(wù)質(zhì)量和控制成本。在推廣新模式前，建議最好在小范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)，以評(píng)估新模式的可行性和效果，然后再“慢病管理金字塔“模式是根據(jù)患病嚴(yán)重程度及所需的臨床管理復(fù)雜程度將慢病患者分類，并提供相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療和保健服務(wù)（74，75）。通常情況下，大多數(shù)慢病患者所需的臨床管理要求較低，可以采取患者自我管理。僅大約5%的病人需要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供復(fù)雜的臨床管理甚至住院治療。而介于兩者之間為高風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)于自我管理的患者，他們的病情不穩(wěn)定或者越來(lái)越重，他們需要?！奥」芾怼蹦Ｊ揭呀?jīng)被許多國(guó)家采用。這種模式也值得中國(guó)借鑒和采納，以重塑中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)提供組織，改善慢病患者臨床管理質(zhì)量（76，圖19）。“慢病管理”模式由以下主要部分組成：1）自我管理支持（咨詢、教育和提供信息2）服務(wù)提供設(shè)計(jì)（由多學(xué)科人員組成的小組完成3）決策支持（循證服務(wù)指南和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)4）臨床信息系統(tǒng)（病人病歷、臨床管理質(zhì)量審查和反饋）。這一模式的核心是服務(wù)提供者與病患在評(píng)估、自我管理支持、優(yōu)化治療方案和隨訪方面的有效互動(dòng)。在組織和提供慢病服務(wù)時(shí)，另一種值得中國(guó)借鑒的模式是“疾病管理計(jì)劃”，6這種模式目前在美國(guó)、德國(guó)和其他經(jīng)合發(fā)組織國(guó)家被廣泛運(yùn)用到慢病的管理（77）。一種慢病是否應(yīng)納入“疾病管理計(jì)劃”，它必須符合相關(guān)篩選標(biāo)準(zhǔn)：高發(fā)病率、高費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量有待提高、有循證的管理指南、需要多學(xué)科合作，而且通過(guò)患者自我管理可以改善治療和健康效果等（78）。只要激勵(lì)措施得當(dāng)，就能鼓如：指定衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、指定相關(guān)慢性非傳藥店住院藥店住院門診總計(jì)050100150200250政府經(jīng)費(fèi)保險(xiǎn)患者自負(fù)勵(lì)慢病患者和服務(wù)提供方參與合適的“疾病管理計(jì)劃”。激勵(lì)措施通常包括：基于風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的補(bǔ)償、降低或免除參與計(jì)劃的患者自付費(fèi)用等。德國(guó)最近的一項(xiàng)調(diào)查表明：通過(guò)4年的跟蹤調(diào)查，參與“疾病管理計(jì)劃”患者群體在死亡率、藥物和醫(yī)療服務(wù)成本等方面均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他未參與計(jì)劃但享有相關(guān)醫(yī)遠(yuǎn)程醫(yī)療越來(lái)越多地被運(yùn)用于慢病管理，并已被證明在改善糖尿病、心臟病、慢阻肺的治療以及推動(dòng)戒煙和增加體育運(yùn)動(dòng)方面取得了較好的效果：服務(wù)利用得到提高、遵循醫(yī)囑程度提高、住院率下圖18：“慢病管理金字塔”得到初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)支持的自我管理的低風(fēng)險(xiǎn)患者(65-80%二級(jí)：納入管理的高風(fēng)險(xiǎn)患者得到初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)支持的自我管理的低風(fēng)險(xiǎn)患者(65-80%二級(jí)：納入管理的高風(fēng)險(xiǎn)患者一級(jí)降、健康狀況得到改善，如患者血糖得到控制、病上面提到的各項(xiàng)慢病管理模式揭示三條重要經(jīng).強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健（基層）：初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)在為幾乎所有慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群和大多數(shù)慢病患者提供預(yù)防和治療服務(wù)方面都起到至關(guān)重要的作用（86，87）。就慢病臨床管理而言，初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)：1）作為患者接觸醫(yī)療系統(tǒng)，獲得任何一項(xiàng)服有效互動(dòng)臨床效果、產(chǎn)出務(wù)的第一站；2）能長(zhǎng)期提供以患者為中心的臨床管理服務(wù)；3）除確保滿足大多數(shù)臨床服務(wù)要求外，從橫向（如與其他部門）和縱向（衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)）兩個(gè)方面，能協(xié)調(diào)滿足病人各種其他服務(wù)需求。上海、北京城市地區(qū)以及山東省的農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)表明，只要能夠獲得必要的技能并得到（上級(jí)）技術(shù)支持，廣泛分布于中國(guó)農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心完全有能力勝任這些工作。然而，當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)依然是以醫(yī)院為中心，不僅造成政府投資效率不高，而且不利于保護(hù)患者及家人避免因健.慢病患者自我管理：初級(jí)衛(wèi)生保健人員或病友可以告知和鼓勵(lì)患者及其家屬進(jìn)行慢病的自我管理、遵循方案治療、監(jiān)控病情.初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和其他服務(wù)機(jī)構(gòu)有效協(xié)作：需要通過(guò)合作確保慢病患者臨床管理的連續(xù)性。因?yàn)榛颊咝枰煌瑢蛹?jí)、不同服務(wù)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)服務(wù)?，F(xiàn)代信息和通信技術(shù)以及合同安排有助于協(xié)調(diào)各種鑒于一人可能患有多種慢病以及其他疾患（88），當(dāng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，采取“針對(duì)所有疾病”全局觀十分關(guān)鍵。應(yīng)充分利用當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的契機(jī)，力促不同的衛(wèi)生項(xiàng)目間的協(xié)同、整合，以期形成雙贏局面。不同的衛(wèi)生項(xiàng)目不僅能共享各自現(xiàn)有的設(shè)施和資源、信息系統(tǒng)，而且分享“同一”服務(wù)對(duì)象。.婦幼衛(wèi)生與慢?。荷罘绞秸{(diào)整和行為干預(yù)——妊娠期間要禁煙和禁酒，保證充足的營(yíng)養(yǎng)——使母親和胎兒更加健康，有助于降低嬰兒死亡率。治療妊娠期間出現(xiàn)的疾患（高血壓、高血糖癥）不僅能降低孕產(chǎn)婦死亡率，而且對(duì)懷孕女性長(zhǎng)遠(yuǎn)健康產(chǎn)生積極影響。婦幼項(xiàng)目可以幫助提高女性對(duì)宮頸癌的認(rèn)識(shí)、檢測(cè)宮頸癌的早期體征.傳染病與慢?。航Y(jié)核病控制項(xiàng)目為慢病防治提供機(jī)遇。結(jié)核病人可能同時(shí)患有糖尿病或慢阻肺，或者為吸煙者（90）。結(jié)核病控制項(xiàng)目可以促進(jìn)患者戒煙，轉(zhuǎn)介病人接受慢病服務(wù)；宮頸癌可以通過(guò)疫苗免疫預(yù)防，因此可以考慮將宮頸癌的預(yù)防納入現(xiàn)有的計(jì)劃免疫項(xiàng)目；對(duì)艾滋病病人管理.環(huán)境衛(wèi)生和慢?。簾o(wú)煙環(huán)境、防治空氣污染以及加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生執(zhí)法有助于降低慢阻.不同的慢?。簩⑿难懿　┌Y和糖尿病等的管理絕對(duì)分開不可取，尤其是在基層。此外，應(yīng)建立常見慢病與精神衛(wèi)生項(xiàng)一些重要的生物危險(xiǎn)因素起源于生命初期并開始產(chǎn)生負(fù)面影響，這種影響將貫穿人們的整個(gè)生命過(guò)程甚至是危害下一代。在生命的各個(gè)時(shí)期開展生活方式的調(diào)整能降低慢病發(fā)生的危險(xiǎn)。中國(guó)可以應(yīng)用生命全過(guò)程策略，利用生命各階段出現(xiàn)的機(jī)遇，）（持性的經(jīng)濟(jì)和法律環(huán)境方面作用十分關(guān)鍵，它將有助于降低整個(gè)人群的危險(xiǎn)因素，使健康的生活方式為了增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)慢病的能力，還需要建立新的機(jī)構(gòu)組織。例如，在英國(guó)國(guó)家卓越臨床研究所（NICE）的技術(shù)支持下，中國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)成立了一個(gè)新的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)進(jìn)行常見臨床技術(shù)評(píng)估和新藥篩選，為資源分配決策、降低服務(wù)成本和提高效率提供依據(jù)?，F(xiàn)在亟需加強(qiáng)該機(jī)構(gòu)的能力使其能擔(dān)當(dāng)一些現(xiàn)有機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步強(qiáng)化以執(zhí)行新職能或以作為慢病技術(shù)支援中心以及慢病項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)整合協(xié)調(diào)與慢病相關(guān)的各種項(xiàng)目及活動(dòng)。在衛(wèi).定期檢查胎兒宮內(nèi)發(fā)育，控制妊娠期高血壓和高血糖。.提倡母乳喂養(yǎng)。.禁止向未成年出售香煙。.早期發(fā)現(xiàn)、治療高血壓、高血脂和高胰島.建立病人自我管理協(xié)助小組、“專家型”病人小組。.促進(jìn)社區(qū)安全。面對(duì)日益嚴(yán)重的慢病流行，政府有必要考慮制定全面的人力資源發(fā)展規(guī)劃，以滿足防控需求。為生服務(wù)提供方面，也可以嘗試一些新的組織安排。初級(jí)衛(wèi)生保?。ɑ鶎樱┓?wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)看門人的角色，以避免不必要的住院治療。同樣，醫(yī)院可以依賴其各個(gè)領(lǐng)域?qū)＜医M成的技術(shù)顧問(wèn)小組，處理復(fù)雜病例和為初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持。當(dāng)前，衛(wèi)生體系和人員需要重新定位，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到健康促進(jìn)和疾病預(yù)防上。英國(guó)的“利用每次接觸”行動(dòng)提供了一個(gè)好的例子。該項(xiàng)目目標(biāo)在于在充分、靈活使用現(xiàn)有人力資源、開發(fā)新的角色之前，需要對(duì)可能影響衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生工作者所謂“新職能”的現(xiàn)實(shí)環(huán)境（政策和法律環(huán)境、結(jié)構(gòu)和程序環(huán)境、資金籌措機(jī)制等）進(jìn)行評(píng)估。為了面對(duì)日益嚴(yán)重的慢病流行，政府有必要考慮制定全面的人力資源發(fā)展規(guī)劃，以滿足防控需求。為生服務(wù)提供方面，也可以嘗試一些新的組織安排。初級(jí)衛(wèi)生保健（基層）服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)看門人的角色，以避免不必要的住院治療。同樣，醫(yī)院可以依賴其各個(gè)領(lǐng)域?qū)＜医M成的技術(shù)顧問(wèn)小組，處理復(fù)雜病例和為初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持。當(dāng)前，衛(wèi)生體系和人員需要重新定位，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到健康促進(jìn)和疾病預(yù)防上。英國(guó)的“利用每次接觸”行動(dòng)提供了一個(gè)好的例子。該項(xiàng)目目標(biāo)在于在充分、靈活使用現(xiàn)有人力資源、開發(fā)新的角色之前，需要對(duì)可能影響衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生工作者所謂“新職能”的現(xiàn)實(shí)環(huán)境（政策和法律環(huán)境、結(jié)構(gòu)和程序環(huán)境、資金籌措機(jī)制等）進(jìn)行評(píng)估。為了支持新的改變和安排，還需要進(jìn)一步做一些相關(guān)調(diào)整，以保證：1）充分激勵(lì)各類衛(wèi)生服務(wù)人員和利益相關(guān)方，以確保他們?yōu)椴』继峁┧璧姆?wù)；2）加.完善慢病防治人員構(gòu)成：中國(guó)可以評(píng)估是否需要培養(yǎng)更多的護(hù)士，拓展護(hù)士在慢病管理方面的作用。此外，可以利用一些社會(huì)資源，如病患互助小組、退休醫(yī)療及衛(wèi)生工作者以及高血壓防控協(xié)會(huì)、糖尿病防控學(xué)會(huì)等非政府組織作為延伸慢病服務(wù)的機(jī)構(gòu)。這種做法已在國(guó)內(nèi)被用于艾滋病和肺結(jié)核疾病防治。通過(guò)培訓(xùn)使這些服務(wù)延伸機(jī)構(gòu)的人員具備充分的技術(shù)和知識(shí)，從而承擔(dān)起一部分傳統(tǒng)上由公立衛(wèi)生部門中的衛(wèi)生工作者承擔(dān)的.調(diào)整人員數(shù)量及分布：中國(guó)每千人擁有的衛(wèi)生工作者數(shù)量低于經(jīng)合發(fā)組織成員國(guó)（92，93），這些衛(wèi)生工作者也主要集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部地區(qū)。全國(guó)僅有不到36%的醫(yī)生在村診所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生站等初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作。應(yīng)該評(píng)估相關(guān)可行措施，以糾正、改善衛(wèi)生系統(tǒng)的人力資源分布不均的現(xiàn)狀。改善慢病衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的策略多種多樣，往往按績(jī)效支付：對(duì)供方的支付可以與雙方預(yù)先商定的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況掛鉤：服務(wù)量、價(jià)格、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量。按績(jī)效支付的方式特別適用于為糖尿病和高血壓等慢病的防治付費(fèi)，因?yàn)椋?）這些疾病防控的質(zhì)量和成果易于測(cè)量，如糖尿病人的血糖和高血療指南，可用于規(guī)范和評(píng)價(jià)供方的臨床診治服務(wù)。此外，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明在實(shí)行按績(jī)效支付時(shí)，需特別注意以下兩個(gè)方面：績(jī)效工資機(jī)制的設(shè)計(jì)要顧及慢病高負(fù)擔(dān)地區(qū)或者那些為慢病人群提供服務(wù)難度較大的地區(qū)。這些地區(qū)實(shí)現(xiàn)同樣的既定目標(biāo)比其他地區(qū)的難度要大得多；此外，要關(guān)注或降低績(jī)效工資.如果參保人實(shí)現(xiàn)了健康改善目標(biāo)（如成功戒煙或減肥降低.減免參加“疾病管理計(jì)劃”的患者的自付部.為參加“疾病管理計(jì)劃”的患者提供額外醫(yī)療）；）；.保險(xiǎn)方提供“風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整補(bǔ)償”（德國(guó)）。.績(jī)效工資：確?；颊咦袷亍凹膊」芾碛?jì)劃”規(guī)定的臨床管理指南；實(shí)現(xiàn)過(guò)程措施的預(yù)定）；.按績(jī)效付費(fèi)：實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)后給予獎(jiǎng)勵(lì)，或根據(jù)一定指標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)最好的前X%的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制可能的不良影響，即供方有可能忽略未納入績(jī)?cè)谟?guó)，全科診所是根據(jù)臨床服務(wù)質(zhì)量、機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量（過(guò)程）以及病人健康結(jié)果改善（結(jié)果）而獲得相應(yīng)報(bào)酬（96）。英國(guó)實(shí)行的質(zhì)量與結(jié)果框架（QOF）的做法規(guī)范、促進(jìn)了與供方的合同安排及必須滿足的條件（專欄2）。上海、北京和河南等地已經(jīng)開始實(shí)施某些按績(jī)效支付的做法。建議在向其他省份推廣前，可以對(duì)這些省份積累的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行中國(guó)可以考慮試行和評(píng)估以下按績(jī)效支付的做法：1）國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，支付方可保留相當(dāng)于支付總為了贏得國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局（NHS）的合同，服務(wù)方必須滿足一系列質(zhì)量要求（例如，為患者提供服務(wù)信息的折頁(yè)、具備質(zhì)量保障體系等）。合同包括一整套針對(duì)臨床服務(wù)和機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方案。除按人頭支付服務(wù)費(fèi)用和保障基礎(chǔ)設(shè)施的投資外，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局提供的質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)在服務(wù)方收入來(lái)源中占有較大比重（通常占到全科醫(yī)生診所收入的25%）。質(zhì)量和結(jié)果框架（QOF）被用來(lái)評(píng)估和獎(jiǎng)勵(lì)提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并規(guī)范臨床為將付費(fèi)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)情況掛鉤，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局設(shè)計(jì)了一套打分制，最高分為1000。各個(gè)指標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)的最高分值取決于相應(yīng)的工作負(fù)荷。供方總體分值中，66%來(lái)自于20個(gè)臨床領(lǐng)域的87個(gè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。2011年，分配分值最高的是糖尿病防治（92臨床指標(biāo)分值是根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的最低要求和最高目標(biāo)進(jìn)行簡(jiǎn)單線性推算得出。例如，控制高血壓（即，將血壓控制在150/90毫米汞柱或以下水平）最高得分為57分。至少要有40%的患者血壓控制達(dá)到這一目標(biāo)才可以開始計(jì)分；能夠?qū)崿F(xiàn)的最高實(shí)際控制率設(shè)為70%。如果供方實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)，即其負(fù)責(zé)管理的高血壓病人中有70%的血壓得到控制，那么該供方在這一指標(biāo)上就能獲得滿分57分。如果僅有60%的病人實(shí)現(xiàn)這一控制水平，那么該供方只能得到38分[=57*(60%-40%)/(70%-40%)]。至少有60%的病人的病歷記錄有最新的臨床情況總結(jié)。提供常規(guī)預(yù)約的門診服務(wù)時(shí)，醫(yī)生為每位患者服務(wù)的女性患者的病歷上，記錄患者至少在5年內(nèi)接受過(guò)宮頸癌篩查的比例額5-25%的款項(xiàng)，根據(jù)實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的情況，全部或部分支付給服務(wù)供方；2）相當(dāng)于總額的5-20%的資金可以用來(lái)作為獎(jiǎng)勵(lì)最佳的服務(wù)供方；3）獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)現(xiàn)特定質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)的供方；4）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以將不低于總費(fèi)用的10%資金與供方表現(xiàn)掛鉤，以促進(jìn)（服務(wù)）行為改善、服務(wù)質(zhì)量提高。而且應(yīng)逐年為防止供方有意放棄或不接受年邁或病情較重的病人，以及鼓勵(lì)為慢病人提供連續(xù)的服務(wù)，可以與服務(wù)方簽訂按風(fēng)險(xiǎn)（年齡、性別、健康水平和質(zhì)量指標(biāo)）調(diào)整后的按人頭付費(fèi)的合同。對(duì)于醫(yī)院，最好采用多種支付方式聯(lián)合使用。采用疾病診斷相關(guān)組（DRG）的方式，如果結(jié)合好的質(zhì)量保障體額付費(fèi)能夠減少不必要的住院治療，有利于引導(dǎo)患者在基層和專項(xiàng)門診機(jī)構(gòu)就醫(yī)。此外，對(duì)于患者，為鼓勵(lì)其