護(hù)理不良事件分析與防范1課件

護(hù)理不良事件的分析與防范

發(fā)生在我們身邊的事

護(hù)理不良事件分析與防范1

案例1：兒科2014年2月8日，一門診患兒在住院部輸液后，家長不愿離開，并擅自租被子占用床位，值班護(hù)士勸其家長辦理住院手續(xù)，并告之床位較緊張，辦理手續(xù)后方可安排床位，該家長便開始辱罵值班護(hù)士，護(hù)士即刻通知總值班人員，總值班人員來后進(jìn)行協(xié)調(diào)，并告知護(hù)士讓患兒在占用床位上休息，護(hù)士便沒有再讓其辦理住院手續(xù)，數(shù)分鐘后，患兒母親又開始辱罵護(hù)士，約持續(xù)十分鐘后，護(hù)士告之不要再罵，家長即沖入護(hù)士站動手打護(hù)士，于是兩人發(fā)生肢體沖突。

護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：1、對于門診患兒要先通知醫(yī)生來判斷其是否需要住院2、護(hù)士再根據(jù)情況勸家屬做住院的決定，并告之辦理住院手續(xù)的必要性。3、若家屬拒絕，根據(jù)情況上報院部、總值班或聯(lián)系保衛(wèi)科，勿與家屬發(fā)生正面沖突4、盡可能多溝通以取得家長的理解，同時要保護(hù)好自己。護(hù)理不良事件分析與防范1

案例2：神經(jīng)內(nèi)科

2014年3月28日8時30分，某護(hù)士在反問式查對病人姓名后予28床病人輸液，10時實(shí)習(xí)護(hù)士予其更換輸液反問式核對患者姓名時，發(fā)現(xiàn)患者自報姓名與輸液卡及巡視卡不符，隨即返回治療室詢問老師，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)此病人巡視卡、輸液卡上信息為原28床患者的（現(xiàn)已搬至48床），事件發(fā)生后，該護(hù)士立即通知床位醫(yī)生，更換輸液并重新手抄輸液卡及巡視卡，同時向患者及家屬誠懇道歉，床位醫(yī)生向病人及家屬解釋輸錯液體的藥物作用，緩解患者恐懼心理。護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：1、每日主班打印巡視卡、輸液卡后與醫(yī)囑核對2、對于撤床前后的病人所有信息重點(diǎn)檢查3、加強(qiáng)低年資護(hù)士核心制度落實(shí)的檢查4、對于口齒不清的病人執(zhí)行腕帶身份檢查護(hù)理不良事件分析與防范1

案例3：婦產(chǎn)科

2014年6月5日，某新生兒11:00接種乙肝疫苗后于13:00再次接種乙肝疫苗，由于重復(fù)接種，家屬發(fā)現(xiàn)后提出異議，護(hù)士及時做好解釋、安慰工作，消除產(chǎn)婦及家屬恐懼情緒，加強(qiáng)對新生兒觀察及護(hù)理。護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：1、事件發(fā)生后，做好溝通以消除家屬恐懼心理，并加強(qiáng)新生兒的觀察及護(hù)理2、及時上報護(hù)理部、院部，填寫不良事件上報表3、科室分析討論，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對及三查七對制度，確保醫(yī)療安全護(hù)理不良事件分析與防范1

案例4：外一科

2014年7月6日，責(zé)任護(hù)士沒有遵循帶教制度，讓實(shí)習(xí)同學(xué)單獨(dú)發(fā)藥，誤將37床患者的口服藥發(fā)給43床患者，發(fā)現(xiàn)后立即告知43床患者停服錯發(fā)的藥物，并予37床補(bǔ)發(fā)口服藥。護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：1、要求所有藥物不允許實(shí)習(xí)生發(fā)給患者2、加強(qiáng)各項核心制度的學(xué)習(xí)及執(zhí)行，對執(zhí)行不力者予相應(yīng)批評處罰3、加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理及帶教，帶教老師加強(qiáng)工作及帶教責(zé)任心護(hù)理不良事件分析與防范1案例5：內(nèi)二科

2014年8月26日14:10，責(zé)任護(hù)士告知患者外出檢查項目及地點(diǎn)，其家屬外出取藥未歸，患者自行外出檢查走失，14:40責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人走失后，立即通知家屬、護(hù)士長、總值班、保衛(wèi)科找尋患者，于消化內(nèi)科走廊將患者找回。護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：1、上報護(hù)理部2、對老年患者評估時要了解其生活自理能力及認(rèn)知能力，有無走失史3、按護(hù)理分級要求巡視病房4、走失后及時上報護(hù)士長護(hù)理不良事件分析與防范1案例6：手術(shù)室

2014年9月30日，某患者右側(cè)小腦球挫裂傷伴出血于19:50入手術(shù)室在全麻下行右側(cè)枕下開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中洗手護(hù)士丟失縫針一根未及時告知手術(shù)醫(yī)生，自己找尋未發(fā)現(xiàn)不敢告知醫(yī)生，直至關(guān)顱清點(diǎn)物品時才告之，參術(shù)人員找尋找未果，電話通知護(hù)士長到場，護(hù)士長請骨科醫(yī)生用C型臂透視機(jī)檢查術(shù)野未發(fā)現(xiàn)縫針，最后在器械桌上找到。護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：1、科內(nèi)討論分析2、洗手護(hù)士手術(shù)中注意力集中，管理好器械臺上物品3、縫針與持針器不分離，暫不用的縫針不放在針板上4、換針時一根換一根，始終保證只有針板和持針鉗兩處上有針5、嚴(yán)格按流程多次清點(diǎn)核對護(hù)理不良事件分析與防范1案例7：內(nèi)二科

2014年11月18日，某護(hù)士遵醫(yī)生口頭醫(yī)囑給予患者肌肉注射甲氧氯普胺，其誤拿成復(fù)方氨基比林，藥液基本推完時護(hù)士發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，未告知其他人，后重新予患者注射甲氧氯普胺，嚴(yán)密觀察患者病情變化。護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：1、及時上報護(hù)理部2、事件發(fā)生后及時報告護(hù)士長，不可隱瞞3、不能隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、加強(qiáng)新聘人員的核心制度學(xué)習(xí)護(hù)理不良事件分析與防范1案例8：外一科2015年2月9日18:58，24床患者女兒到護(hù)士站詢問護(hù)士患者留置針有回血可有關(guān)系，該護(hù)士不值班在做試卷，其回答“沒事，自己不值班，一會叫值班護(hù)士去看”，當(dāng)時值班護(hù)士在病房處理其他患者，家屬要求拔針，該護(hù)士表示“自己不值班，讓患者等一會”，引發(fā)家屬不滿后對護(hù)士謾罵，該護(hù)士被罵哭，值班護(hù)士知曉后予以勸解，患者女兒隨后在郎溪論壇上發(fā)帖表示不滿。護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：1、與當(dāng)事人及患者家屬了解情況，予以道歉，家屬表示理解2、科內(nèi)討論分析，給予該護(hù)士批評教導(dǎo)，使其認(rèn)識到自己的錯誤3、加強(qiáng)護(hù)士學(xué)習(xí)與患者及家屬的溝通4、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度5、有問題要及時上報護(hù)理不良事件分析與防范1案例9：內(nèi)一科

2015年4月14日23:45值班護(hù)士為某患者穿刺完留置針，將針芯遺忘在床上。次日00:20患者女兒為其整理床單元時被遺留的針芯刺傷，護(hù)士立即按針刺傷處理流程進(jìn)行了正規(guī)處理。08:00對患者行感染四項檢查，結(jié)果示陰性。4月16日，大小夜班護(hù)士交接班時，交接了該患者輸液泵的走量和用藥，但未仔細(xì)檢查輸液泵是否正常運(yùn)行，于00:30發(fā)現(xiàn)患者血壓下降，告知值班醫(yī)生，未予特殊處理，當(dāng)時護(hù)士仍未檢查輸液泵是否運(yùn)行，之后幾次巡視病房仍未發(fā)現(xiàn)泵未運(yùn)行，于03:00巡視病房時發(fā)現(xiàn)泵未運(yùn)行，立即開啟泵，患者血壓緩慢回升，03:30血壓95/60mmHg，04:00血壓104/58mmHg，已恢復(fù)患者先前血壓水平。

護(hù)理不良事件分析與防范1科室處理及改進(jìn)意見：一、1、操作完整理用物，特別是有損傷性的物品2、護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，勤巡視病房

二、1、交接班制度得落實(shí)到每個細(xì)節(jié)，特別是危重患者2、護(hù)士巡視病房不僅是觀察患者的生命體和病情變化，還要注意各類儀器是否正常運(yùn)行3、護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，特別是低年資護(hù)士4、加強(qiáng)對危重病人的病情處理的學(xué)習(xí)護(hù)理不良事件分析與防范1不良事件的管理流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護(hù)理差錯登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護(hù)理差錯或事故后護(hù)理不良事件分析與防范1沒有人愿意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉