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十佳心理服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)選申請(qǐng)表申報(bào)機(jī)構(gòu)：（蓋章）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：聯(lián)系人：手機(jī)：固話：電子郵箱：官方網(wǎng)站：通訊地址：填報(bào)日期：廣東省心理學(xué)會(huì)制姓名年齡職稱任職情況原工作單位及職務(wù)法定代表人□專職□兼職（兼職填寫）董事長(zhǎng)（理事長(zhǎng)）□專職□兼職總經(jīng)理（秘書長(zhǎng)）□專職□兼職財(cái)務(wù)總監(jiān)（財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人）□專職□兼職人事總監(jiān)（人事負(fù)責(zé)人）□專職□兼職工作人員總數(shù)人，其中專職人員數(shù)人辦公場(chǎng)地住所地址：辦公用房總面積平方米□自有產(chǎn)權(quán)□租用□相關(guān)單位免費(fèi)提供□其他：財(cái)務(wù)情況財(cái)務(wù)制度□有□暫無會(huì)計(jì)人員□專職□兼職出納人員□專職□兼職近三年年檢情況2017年度□已報(bào)送，年檢結(jié)論：（有出具結(jié)論時(shí)必填）□未報(bào)送2018年度□已報(bào)送，年檢結(jié)論：□未報(bào)送2019年度□已報(bào)送，年檢結(jié)論：□未報(bào)送近三年舉辦公益活動(dòng)和扶貧濟(jì)困活動(dòng)情況（可適當(dāng)增減行）活動(dòng)名稱舉辦地點(diǎn)開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間服務(wù)對(duì)象活動(dòng)概述（50字左右）近三年舉辦學(xué)術(shù)/科普活動(dòng)的情況（可適當(dāng)增減行）活動(dòng)名稱舉辦地點(diǎn)開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間參加人數(shù)活動(dòng)概述（50字左右）近三年承接政府購(gòu)買服務(wù)的情況（可適當(dāng)增減行）項(xiàng)目名稱購(gòu)買主體開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間項(xiàng)目金額（萬元）近三年機(jī)構(gòu)服務(wù)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)能力服務(wù)創(chuàng)新活動(dòng)□有□暫無服務(wù)社會(huì)和政府活動(dòng)□有□暫無服務(wù)心理工作者活動(dòng)□有□暫無服務(wù)自身建設(shè)活動(dòng)□有□暫無近三年獲得表彰獎(jiǎng)勵(lì)的情況其他需要說明的情況申請(qǐng)機(jī)構(gòu)承諾：我單位保證上述填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性，如果存在夸大、偽造的不端行為，愿意退回獲獎(jiǎng)證書，并接受處罰。法人簽字：

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