腎上腺皮質(zhì)基礎(chǔ)與臨床

關(guān)于腎上腺皮質(zhì)基礎(chǔ)與臨床腎上腺皮質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)球狀帶醛固酮束狀帶糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶雄激素（脫氫異雄酮、雄烯二酮和睪酮）雌激素（雌酮、雌二醇）第2頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素的分子結(jié)構(gòu)第3頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天基團(tuán)組1皮質(zhì)激素活性必需基團(tuán)

基團(tuán)組2同上

基團(tuán)組3鈉潴留、理糖作用必需基團(tuán)

基團(tuán)組4抑制鈉潴留，與基團(tuán)組3同時(shí)出現(xiàn)，就有理糖作用

基團(tuán)組5進(jìn)一步抑制鈉潴留，與基團(tuán)組3，4同時(shí)出現(xiàn)，強(qiáng)化理糖作用

基團(tuán)組6高度強(qiáng)化鈉潴留作用第4頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇分子模擬圖第5頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天醛固酮分子模擬圖第6頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天強(qiáng)的松分子模擬圖第7頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天地塞米松分子模擬圖第8頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素的生物合成第9頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天P450scc膽固醇3β-羥脫氫酶17-羥孕烯醇酮脫氫異雄酮異構(gòu)酶雄烯二酮11-脫氧皮質(zhì)醇17-α羥孕酮孕烯醇酮孕酮11-脫氧皮質(zhì)酮18-羥化酶#皮質(zhì)酮18-氧化酶#18-羥皮質(zhì)酮醛固酮17β-雌二醇皮質(zhì)醇雌酮睪酮*球狀帶缺乏17α-羥化酶＃球狀帶存在18-羥化酶及18-氧化酶P450c17*P450c21P450c11ACTH限速步驟第10頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天下丘腦－垂體－腎上腺軸ExternalstimuliHypothalamicAnteriorPituitaryAdrenalcortexTissues第11頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇晝夜曲線第12頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控對(duì)ACTH的調(diào)節(jié)：CRF多種血管活性物質(zhì):兒茶酚胺、心鈉素免疫系統(tǒng):IL-1、IL-6、TNFACTH對(duì)糖皮質(zhì)激素合成的調(diào)控：上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體增加多種酶的濃度促進(jìn)膽固醇向孕烯醇酮的轉(zhuǎn)化促進(jìn)皮質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)HPA軸的反饋調(diào)節(jié)第13頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素的運(yùn)輸

滅活和排泄皮質(zhì)醇：15～30mg/天半衰期:60-90分94%與血漿蛋白結(jié)合：CBG（>90％）＋ALB肝臟為主要的滅活場(chǎng)所排泄產(chǎn)物包括：游離皮質(zhì)醇葡萄糖醛酸結(jié)合代謝產(chǎn)物17-OHCS

第14頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素的作用機(jī)理第15頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天類固醇激素的生物學(xué)效應(yīng)快效應(yīng)膜特性和酶活性改變慢效應(yīng)DNA復(fù)制、mRNA的翻譯和蛋白質(zhì)的合成極慢效應(yīng)細(xì)胞增殖第16頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的作用（一）對(duì)糖代謝的影響：糖異生↑，糖利用↓對(duì)蛋白代謝的影響：分解↑，合成↓對(duì)脂肪代謝的影響：分解↑，合成↓對(duì)水鹽代謝的影響:利尿，潴鈉排鉀，促進(jìn)鈣、磷排泄對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：心肌收縮功能↑，兒茶酚胺敏感性↑，腎素－血管緊張素↑對(duì)消化系統(tǒng)的影響：胃酸和胃蛋白酶分泌↑第17頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的作用（二）對(duì)血液系統(tǒng)的影響：紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板↑，淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞↓對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：對(duì)HPA軸的負(fù)反饋對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響：影響骨基質(zhì)形成和促進(jìn)鈣磷代謝對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響：抑制生長(zhǎng)第18頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用抗過(guò)敏和免疫抑制作用抗休克作用抗毒作用

第19頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用第20頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的分類氫化可的松和可的松合成的糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍地塞米松和倍他米松氟羥強(qiáng)的松龍：無(wú)利尿作用、抑制食欲和精神第21頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的劑型和藥理特點(diǎn)

藥名等效量抗炎強(qiáng)度滯鈉強(qiáng)度抑制ACTHT1/2

（mg）（h）(min)短效類

醋酸可的松250.80.8<12(8－12)30

氫化可的松201 0.8<12(8－12)80－115中效類

強(qiáng)的松540.824－3660

強(qiáng)的松龍550.3 24－36115－250

氟羥強(qiáng)的松龍45024－36150－200長(zhǎng)效類

地塞米松0.7525036－5411－210

倍他米松0.625036－54300醛固酮0.33000第22頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證替代治療嚴(yán)重感染或炎癥自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病抗休克治療血液病局部應(yīng)用第23頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的禁忌證精神病史消化性潰瘍嚴(yán)重感染活動(dòng)性結(jié)核高凝狀態(tài)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重高血壓中度以上糖尿病妊娠初期青光眼活動(dòng)期嚴(yán)重低血鉀第24頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的選擇原則明確指征正確選用藥物病情的輕重緩急是否需要滯鈉作用肝功能適當(dāng)劑量適宜療程預(yù)防副作用

第25頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的使用方法替代療法長(zhǎng)期替代：腎上腺皮質(zhì)機(jī)理減退應(yīng)激替代：腎上腺危象抑制替代：腎上腺性變態(tài)綜合征藥理治療大劑量沖擊療法：過(guò)敏性休克短程療法：過(guò)敏性疾病中程療法：亞甲炎長(zhǎng)程療法：自身免疫性疾病

第26頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的減量及停藥正確評(píng)價(jià)腎上腺皮質(zhì)功能，先大后小、先快后慢維持給藥方法習(xí)慣用法頓服法隔日法間歇法

第27頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的副作用及并發(fā)癥醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥促發(fā)、加重感染誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀胃腸道反應(yīng)蛋白質(zhì)代謝紊亂心血管系統(tǒng)并發(fā)癥抑制生長(zhǎng)及畸形電解質(zhì)紊亂撤停反應(yīng)第28頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天撤停反應(yīng)第29頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇增多癥第30頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因、病理及分類第31頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

類型相對(duì)發(fā)病率依賴ACTH

80%

庫(kù)欣氏病(Cushingdisease)垂體分泌ACTH腺瘤下丘腦功能紊亂異源性ACTH綜合征不依賴ACTH

20%

腎上腺皮質(zhì)腫瘤（腺瘤、癌）原發(fā)性小結(jié)節(jié)狀腎上腺增生大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生（MAH）?外源性皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥的病因分類及其相對(duì)發(fā)病率第32頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理第33頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天庫(kù)欣?。–ushingdisease）垂體細(xì)胞突變所致切除垂體瘤可糾正術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的ACTH缺乏和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退對(duì)垂體瘤作用的神經(jīng)遞質(zhì)性藥物具有療效腫瘤細(xì)胞的單克隆特性第34頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天庫(kù)欣病ACTH分泌脈沖的幅度增大而非頻率增加、晝夜節(jié)律喪失腫瘤細(xì)胞的抑制閾點(diǎn)升高垂體LH的分泌

束狀帶透明細(xì)胞和網(wǎng)狀帶致密細(xì)胞增生皮質(zhì)醇、雄激素和脫氧皮質(zhì)酮合成

第35頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天異源性ACTH綜合征小細(xì)胞肺癌占一半，約0.5％

2%的小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)于胰腺癌、類癌、胸腺瘤、甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤ACTH分泌腫瘤完全自主性鹽皮質(zhì)類固醇↑反饋抑制下丘腦CRH的合成和分泌第36頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺腺瘤腺瘤細(xì)胞可能存在異常受體？皮質(zhì)醇分泌完全自主自主性分泌高水平上無(wú)晝夜周期性節(jié)律激素水平波動(dòng)小腫瘤組織不受高濃度皮質(zhì)醇的反饋抑制腫瘤外的皮質(zhì)萎縮第37頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性色素沉著性結(jié)節(jié)狀

腎上腺增生（PPNAD）發(fā)病機(jī)制相關(guān)基因?yàn)?p16與異常免疫球蛋白有關(guān)腎上腺呈雙側(cè)性增大，呈現(xiàn)塊狀或結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)直徑在1cm左右，很少超過(guò)3cm；切面可見(jiàn)結(jié)節(jié)呈深褐色或黑色色素沉著并無(wú)包膜第38頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生垂體病變，增加的ACTH長(zhǎng)期刺激下所致？腎上腺組織對(duì)ACTH刺激過(guò)于敏感所致？腎上腺雙側(cè)大小不等的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)呈分葉狀，外無(wú)包膜增生結(jié)節(jié)間的腎上腺組織也為增生的第39頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)第40頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀和體征發(fā)生率癥狀或體征發(fā)生率%癥狀或體發(fā)生率%向心性肥胖94

97易損傷60滿月臉*8492疲乏、肌無(wú)力18

87高血壓72

84.5骨質(zhì)疏松60糖耐量異常80性格改變55毛發(fā)增多58

82座瘡37.7

54月經(jīng)失調(diào)*（男性陽(yáng)萎）76

83水腫25

62紫紋50

67頭痛14

46多血質(zhì)58

88傷口愈合不良40背痛*38

60色素沉著6

22第41頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天向心性肥胖第42頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天多血質(zhì)面容第43頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫紋第44頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天柯興面容第45頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cushing’sSyndrome第46頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同病因所致皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)第47頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天庫(kù)欣病發(fā)病率：1/100萬(wàn)多于20－40歲女性，男女比例約為1:3

6起病隱匿，進(jìn)展緩慢多以進(jìn)行性肥胖、月經(jīng)紊亂、不育就診雄性化常見(jiàn)色素沉著及低血鉀少見(jiàn)糖皮質(zhì)類固醇及雄激素分泌中度增多第48頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天異源性ACTH綜合征多見(jiàn)于男性，40－60歲起病發(fā)展很快皮質(zhì)醇過(guò)多的臨床表現(xiàn)很少多有色素沉著、低血鉀、堿中毒及惡液質(zhì)原發(fā)癌腫的癥狀第49頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺腺瘤起病緩慢皮質(zhì)醇輕度或中度增高患者只有糖皮質(zhì)類固醇過(guò)多的表現(xiàn)少有雄激素過(guò)多的表現(xiàn)少有鹽皮質(zhì)類固醇過(guò)多的臨床表現(xiàn)第50頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)癌有糖皮質(zhì)類固醇、鹽皮質(zhì)類固醇及雄激素同時(shí)過(guò)多的表現(xiàn)多有低血鉀及腹痛腹部檢查可觸及腫塊可有肝、肺轉(zhuǎn)移第51頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性色素沉著性結(jié)節(jié)性

腎上腺增生青少年發(fā)病無(wú)男女性別差異可有陽(yáng)性家族史臨床表現(xiàn)與一般的皮質(zhì)醇增多癥無(wú)異第52頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生在皮質(zhì)醇增多癥中占5％－20％年齡較大，男性比女性多見(jiàn)病程較長(zhǎng)臨床表現(xiàn)與其他皮質(zhì)醇增多癥相似無(wú)皮膚色素沉著第53頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天外源性皮質(zhì)醇增多癥

（類庫(kù)欣綜合征）抑制炎癥反應(yīng)的劑量即可引起,甲減或肝病患者半量即可產(chǎn)生向心性肥胖、紫紋多見(jiàn)，少見(jiàn)高血壓急性潰瘍及上消化道出血感染精神癥狀無(wú)菌性骨壞死、骨質(zhì)疏松、肌病、青光眼兒童生長(zhǎng)受抑第54頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷方法評(píng)價(jià)第55頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天非內(nèi)分泌檢查粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞增多嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)降低甚至消失簡(jiǎn)單易行，但特異性差糖耐量減退低血鉀

特異性差第56頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿17－羥皮質(zhì)類固醇肥胖病人應(yīng)用肌酐排量進(jìn)行糾正增多：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)減少：甲狀腺機(jī)能低減肝病腎功能衰竭妊娠時(shí)排量藥物：安體舒通，利眠寧、安寧敏感性和特異性均不高，受實(shí)驗(yàn)技術(shù)影響大第57頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天血游離皮質(zhì)醇測(cè)定具有晝夜波動(dòng)曲線和脈沖釋放，易受應(yīng)激等因素影響正常值08.00h-10.00h 130-690nmol/L22.00h-24.00h <260nmol/L

or50%of09.00hvalue單次測(cè)定的診斷價(jià)值不大，假陰性、假陽(yáng)性多單次午夜血皮質(zhì)醇的敏感度為100%難以區(qū)分假性皮質(zhì)醇增多癥和皮質(zhì)醇增多癥不適用于作為篩選試驗(yàn)第58頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天午夜血皮質(zhì)醇水平單次午夜血皮質(zhì)醇的敏感度為100%難以區(qū)分假性皮質(zhì)醇增多癥和皮質(zhì)醇增多癥第59頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天唾液皮質(zhì)醇水平無(wú)創(chuàng)與血游離皮質(zhì)醇平行結(jié)合24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇敏感度為100%第60頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇晝夜曲線僅有參考價(jià)值，敏感性高，但特異性差肥胖患者節(jié)律消失亦為常見(jiàn)早期庫(kù)欣氏病患者可僅有節(jié)律改變第61頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24h-UFC）正常僅<1%的血漿皮質(zhì)醇以游離形式從尿中排出反映持續(xù)24小時(shí)尿中皮質(zhì)醇的排出總量Males <300nmol/24hoursFemales<210nmol/24hours敏感度95%

100%，特異度98%缺點(diǎn)收集標(biāo)本比較麻煩，需要用硼酸防腐必須用肌酐清除率進(jìn)行糾正需排除精神性疾病史和酗酒第62頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)（1-mgDST）主要用于與下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸功能正常的疾病鑒別1mg地塞米松23.00-24.00PM17-OHCS減少50%作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)醇<50nmol/L地塞米松>5.6nmol/L敏感度98%，特異度僅70%

80%假陽(yáng)性反應(yīng)正常對(duì)照組極少（1％）肥胖病人（15％）住院慢性病人（25％）易受肝腎功能影響第63頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天午夜8mg地塞米松抑制試驗(yàn)

（8-mgDST）以血漿皮質(zhì)醇下降50%為抑制標(biāo)準(zhǔn)敏感度88%

92%，特異度57%

100%以血漿皮質(zhì)醇下降68%為抑制標(biāo)準(zhǔn)敏感度71%，特異度100%第64頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩天小劑量抑制試驗(yàn)（LDDST）了解下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)是否正常敏感度69%，特異度特異度：74%用UFC代替17-OHCS并不能明顯提高其準(zhǔn)確率假陽(yáng)性反應(yīng)原因高雌激素狀態(tài)者急性及慢性病癥憂郁癥：30-50%酒精中毒服用苯妥英鈉者第65頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩天大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

（HDDST

）了解垂體被完全抑制后皮質(zhì)醇的分泌情況17-OHCS減少50%作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)敏感度80%

85%，特異度70%

90%24h-UFC減少90%作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)敏感度為70%，特異度100%10%的異源性ACTH綜合征也能被HDDST抑制第66頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿ACTH水平區(qū)分是否依賴ACTH的最好方法ACTH<5pg/ml：非ACTH依賴的皮質(zhì)醇增多癥ACTH在5

10pg/ml之間：需要行CRH興奮試驗(yàn)ACTH>10pg/ml：ACTH依賴的皮質(zhì)醇增多癥異位ACTH綜合征常>200ng/L第67頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查B超>1.5cmCT掃描>0.5cm對(duì)腎上腺增生的診斷意義不大肥胖患者由于腎上腺區(qū)脂肪堆積ACTH瘤的腎上腺也可表現(xiàn)正常10%左右的垂體和腎上腺的意外瘤MRI>0.3cm第68頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常垂體第69頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常垂體：冠位視交叉層面1。視交叉2。垂體蒂3。第三腦室4。垂體5。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段6。海綿竇7。枕骨8。海馬回第70頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天垂體微腺瘤第71頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天垂體瘤第72頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天垂體瘤第73頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺大小ESR20-09Addison’sNormalCushing’s第74頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常腎上腺第75頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺增生（雙側(cè)）第76頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺腺瘤（平掃）第77頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺腺瘤（增強(qiáng)）第78頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺腺瘤（局部放大）第79頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈插管采血巖下竇插管采血（IPSS）中心/外周比值>2.0:1，CRH刺激后的比值>3.0:1雙側(cè)巖竇間比值>1.4腫瘤定位準(zhǔn)確率在55%

80%之間腫瘤位于中線或跨中線兩側(cè)靜脈引流的不對(duì)稱兩側(cè)巖竇靜脈間存在交通支雙側(cè)腎靜脈采血區(qū)別兩側(cè)腎上腺增生或單側(cè)腺瘤第80頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)篩選試驗(yàn)（功能診斷）

血游離皮質(zhì)醇（BF）

24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24h-UFC）

尿17-OHCS測(cè)定午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)（1-mgDST）

第81頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)確診試驗(yàn)24h-UFC

小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDST）

第82頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)病因和定位診斷

血漿ACTH水平

兩天大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（HDDST）甲吡酮試驗(yàn)CRH興奮試驗(yàn)影像學(xué)檢查靜脈插管采血

第83頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同病因所致庫(kù)欣氏綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)第84頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天庫(kù)欣病BF、24h-UFC、17-OHCS、17-KS、ACTH升高皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失1-mgDST和LDDST不能抑制HDDST能抑制IPSS基礎(chǔ)中心/外周ACTH比值>2.0:1，CRH刺激后>3.0:1第85頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天異源性ACTH綜合征BF、24h-UFC、17-OHCS、17-KS、ACTH升高皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失1-mgDST、LDDST和HDDST均不能抑制CRH試驗(yàn)不能興奮IPSS基礎(chǔ)中心/外周ACTH比值<2.0:1，CRH刺激后<3.0:1影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的存在第86頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)腫瘤BF、24h-UFC、17-OHCS升高ACTH降低1-mgDST、LDDST和HDDST均不能抑制IPSS基礎(chǔ)中心/外周ACTH比值<2.0:1，CRH刺激后<3.0:1一側(cè)腎上腺腫瘤，對(duì)側(cè)萎縮第87頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥

（類庫(kù)欣綜合征）BF、24h-UFC和17-OHCS使用地塞米松者降低使用氫化可的松者升高ACTH水平降低，甚至測(cè)不出CRH興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)

第88頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷第89頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACTH升高不被抑制尿游離皮質(zhì)醇小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不正常除外庫(kù)欣綜合征正常測(cè)不到ACTH不被抑制疑為皮質(zhì)醇增多癥血漿ACTH大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)異位ACTH綜合征腎上腺腫瘤庫(kù)欣病ACTH正?；蛏呖杀灰种频?0頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血皮質(zhì)醇升高皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋消失影像學(xué)檢查垂體、腎上腺或異位的腫瘤或增生第91頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第92頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純性肥胖表現(xiàn)相近17-OHCS升高，但用肌苷清除率糾正后正常無(wú)血尿皮質(zhì)醇增多LDDST能夠抑制第93頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天多囊卵巢綜合征雄激素升高LH/FSH≥2.5

3皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常LDDST能夠抑制卵巢B超易于鑒別第94頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天假性皮質(zhì)醇增多癥晝夜節(jié)律消失BF、24h-UFC升高1-mgDST呈假陽(yáng)性酗酒病史停止飲酒一周后，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常CRH/DST具有決定性意義第95頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神性疾病類似假性皮質(zhì)醇增多癥的異常生化指標(biāo)少有典型臨床表現(xiàn)和體征借助病史、體格檢查和CRH/DST鑒別第96頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療第97頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療Cushing?。航?jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤為首選療法腎上腺腺瘤：手術(shù)切除可根治腎上腺腺癌：手術(shù)、藥物腎上腺增生：雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療。第98頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天庫(kù)欣?。p側(cè)腎上腺增生）首選經(jīng)蝶垂體微腺瘤摘除術(shù)刀治療復(fù)發(fā)者放療腎上腺次全切除第99頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)并發(fā)癥腦脊液漏腦膜炎尿崩癥眼外神經(jīng)麻痹鼻出血良性顱內(nèi)壓增高第100頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)成功估計(jì)術(shù)后3－7天出現(xiàn)腎上腺功能減退癥狀血ACTH、UFF、PF低于正常第101頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)可能術(shù)后PF>100nmol/LACTH未達(dá)低水平早期出現(xiàn)對(duì)CRH反應(yīng)術(shù)后3－5年復(fù)發(fā)率約5－25％第102頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中和術(shù)后處理

時(shí)間氫化可的松用量手術(shù)日300mg術(shù)后第1天200mg第2天150mg第3天150mg第4天100mg第5、650mg第103頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理術(shù)后垂體功能減退恢復(fù)需4－6月替代治療一般需6－12月最長(zhǎng)需18個(gè)月

第104頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙側(cè)腎上腺全切除經(jīng)蝶手術(shù)失敗或無(wú)指征術(shù)后可能永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退Nelson腫瘤發(fā)生率10－38％術(shù)后復(fù)發(fā)18％第105頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天放射治療60Co、深度γ線或直線加速器作垂體放療劑量為180－200rad/d，共6周，總劑量4500rad3－18個(gè)月后緩解成人緩解率約15－25％年齡<20歲緩解率高兒童