缺血性腦卒中篩查及防控

關(guān)于缺血性腦卒中篩查及防控內(nèi)容提要中國腦卒中流行現(xiàn)狀缺血性腦卒中篩查缺血性腦卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）血性卒腦中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）缺血性腦卒中/TIA的降壓治療缺血性腦卒中/TIA的調(diào)脂治療缺血性腦卒中/TIA的血糖控制頸動脈狹窄干預(yù)措施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國腦卒中的流行現(xiàn)狀?發(fā)病率:

120～180/10萬人口

每年新發(fā)病例:

>200萬?死亡率:

80～130/10萬人口

每年死亡病例:

>150萬?患病率:

400～700/10萬人口

全國腦卒中患者:

600～700萬第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查缺血性腦卒中篩查規(guī)范缺血性腦卒中篩查一般要求

缺血性腦卒中相關(guān)危險因素

篩查內(nèi)容

篩查流程

超聲篩查第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中相關(guān)危險因素（8+2）

高血壓或者正在服用降壓藥物

房顫或有明顯的脈搏不齊

吸煙

血脂異常或未知

糖尿病

很少進行體育活動

明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）有腦卒中家族史第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中相關(guān)危險因素（8+2）

有腦卒中病史

短暫性腦缺血發(fā)作病史

第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腦卒中危險人群的判定

具有≥3項危險因素，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有腦卒中者及三類中兼有者均評定為腦卒中高危人群；

具有＜3項危險因素，但患有慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟?。┱?，評定為腦卒中中危人群；

具有＜3項危險因素，且無慢性病者為腦卒中低危人群。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

包括患者既往高血壓、糖尿病、心腦血管病史及其藥物治療史

血生化檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

頸動脈超聲檢查及mRs評分（有既往卒中史）篩查內(nèi)容第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天超聲篩查

頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查目的

頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；

對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷(RIND)、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進行評價；

對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進行評價；

對實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進行評價及隨訪；

對實施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進行評價及隨訪；

對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法；

對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進行評價及隨訪。頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天頸動脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時存在一定的局限性:

不合作患者及不能耐受檢查者；

頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。

禁忌證和局限性第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預(yù)原則

缺血性腦卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）

1缺血性腦卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

2缺血性腦卒中/TIA的降壓治療3缺血性腦卒中/TIA的調(diào)脂治療4缺血性腦卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預(yù)措施

6第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天合理飲食

控制體重

健康教育

規(guī)律、適度的體育鍛煉生活指導(dǎo)缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施

戒煙

第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天健康教育

突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無力；

突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；

失語，說話或理解語言困難；

突發(fā)嚴重的原因不明的頭痛；

不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個癥狀的時候；

以上癥狀的持續(xù)時間可能短到幾秒鐘。但不論時間長短，只要發(fā)生以上癥狀，就應(yīng)及時就醫(yī)。了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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1缺血性卒中/TIA的降壓治療3缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療4缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

抗血小板治療

抗凝治療第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。

2、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物。

4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、緩釋雙嘧達莫（200mg）與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物?？寡“逯委煹?7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風險及費用進行個體化治療。6、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療。伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治療應(yīng)持續(xù)9-12個月。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標INR是2.5，INR范圍2.0-3.0）。

對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d?？鼓委煹?9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療中危組：重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、長久吸煙）發(fā)生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑25/200mgbid缺血性卒中/TIA患者危險分層高危組：中危組伴有粥樣硬化性動脈狹窄極高危：高危病人接受腦動脈支架成形術(shù)氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d非心源性缺血性卒中或TIA伴有房顫的缺血性卒中或TIA

服用華法林調(diào)整劑量（目標INR2.5,INR范圍2.0-3.0）不能服用華法林阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

注意事項

用藥前檢查血小板及凝血功能。

服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡格雷75mg/d。

有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg／d。

輕度皮膚粘膜及活動性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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2缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療4缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標

高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)<140/90mmHg；

心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)<130/85mmHg；

糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊?，血壓應(yīng)<130/80mmHg。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天推薦干預(yù)方法

在所有的收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動，限量飲酒，限鹽，強調(diào)水果、蔬菜的攝入等。

如果患者(1)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,(2)心衰或腎功能不全的患者，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg,(3)糖尿病患者血壓≥130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)個體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。

腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)酌情慎重。尤其對于雙側(cè)頸動脈狹窄≥70％者，收縮壓不應(yīng)低于150-160mmHg。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天目標血壓：雙側(cè)頸動脈狹窄≥70％，收縮壓不低于150-160mmHgACEI/ARB、CCB及其他降壓藥目標血壓：<140/90mmHg腎病/糖尿病<130/80mmHg老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低其他缺血性卒中伴血壓升高發(fā)病>1周不降壓有明確證據(jù)的動脈粥樣硬化非低灌注低灌注嚴重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄CCBACEI/ARB試驗性降壓CCBACEI/ARB第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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3缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療

在缺血性卒中的二級預(yù)防中,對于缺血性卒中或TIA的人群應(yīng)盡早行血脂檢查，對于所有基線LDL-C〉100MG/DL的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類藥物治療，將LDL-C降至100mg/dl以下。

對于缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的極高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸煙和/或代謝綜合癥），基線LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，應(yīng)將LDL-C降至80mg/dl以下。

對于有確切的大動脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺性卒中或TIA患者,或有動脈-動脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,推薦強化他汀治療。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

對于缺血性卒中和TIA的患者建議長期持續(xù)他汀類藥物治療，使LDL-C水平長期控制在目標值內(nèi)。

現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的，但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限3倍，肌酶超過正常上限5倍，應(yīng)停藥觀察。如情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)在嚴密監(jiān)測的基礎(chǔ)上換用其它他汀或減量。對于既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風險和獲益，慎重使用。對于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患者,建議聯(lián)合使用非諾貝特。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天目標值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。1、有動脈-動脈栓塞證據(jù)；2、有明確的大動脈粥樣硬化證據(jù)。無論血脂水平是否升高，強化他汀治療。缺血性卒中/TIA患者危險分層伴有下列之一：1、冠心病；2、糖尿病；3、持續(xù)吸煙；4、代謝綜合癥。5、顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化其他缺血性卒中/TIA，基線LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)，強化他汀治療。目標值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。標準他汀治療第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天注意事項

他汀治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素,應(yīng)減量或停藥觀察。(ALT>正常上限3倍，CK>正常上限5倍,停藥觀察)。

他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。

強化他汀治療是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不達到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。

標準他汀治療是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度達30％-40%。

缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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4頸動脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療缺血性卒中/TIA的血糖控制第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的血糖控制

飲食和運動是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應(yīng)及時采用藥物治療。

對伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標必須遵循個體化原則，老年人、有嚴重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴格。

第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因ACEIs和ARBs對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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5缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療缺血性卒中/TIA的血糖控制頸動脈狹窄干預(yù)措施第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天頸動脈狹窄干預(yù)措施

對無癥狀性頸動脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。

對近期有TIA或近6個月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動脈嚴重狹窄(70%-99%)的患者，推薦行頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

最近有缺血性卒中或TIA的同側(cè)頸動脈中度狹窄(50%-69%)的患者，可以行CEA，但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴重程度等。

對有癥狀的頸動脈嚴重狹窄(>70%)的病人，可以考慮使用CAS。

有癥狀的頸動脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內(nèi)或顱外的旁道分流術(shù)。

第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)指征

無癥狀患者

對于狹窄率>60%且<100%的無癥狀頸動脈狹窄患者，可考慮進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。但須結(jié)合患者病情選擇有癥狀患者

對于6個月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜6%的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）

近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實施CEA。

當狹窄程度＜50%時，則不是CEA的手術(shù)指征。

第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)禁忌證※難控制的高血壓。血壓高于24/15kPa（180/110mmHg）時不宜手術(shù)。因為嚴重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等?！募」Ｈ?個月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險性?！阅I衰、嚴重肺功能不全、肝功能不全?！貏e肥胖、頸強直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。※嚴重神經(jīng)功能不全。※惡性腫瘤晚期。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期危險因素的控制?嚴格監(jiān)測并積極控制血壓?戒煙?控制血脂?避免大量飲酒?抗血小板治療第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準備◆術(shù)前評估心肺腎肝臟及凝血功能?！艨诜A法林者術(shù)前三天改用靜脈肝素滴入?！艨诜冗量├字辽偻Ｓ?～7天。手術(shù)當日停用阿司匹林?！粜g(shù)前血糖控制在10mmol/L以下，血壓控制在150/90mmHg左右。第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥

?顱神經(jīng)損傷

?高血壓

?低血壓

?高灌注綜合征

?腦出血

?癲癇發(fā)作

?復(fù)發(fā)性狹窄

第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天頸動脈支架技術(shù)規(guī)范適應(yīng)證

在主動脈弓加全腦血管造影的基礎(chǔ)上，頸動脈血管成型與支架術(shù)的適應(yīng)證：

外科手術(shù)難以到達部位的癥狀性嚴重狹窄(標準：以NASCET測量標準為依據(jù)，狹窄≥70%)；

合并嚴重內(nèi)科疾病，需要承擔較大外科手術(shù)風險的癥狀性嚴重狹窄(標準同上)；

合并下列因素之一的癥狀性嚴重狹窄(標準同上)：可能需要血管內(nèi)治療的嚴重縱形病變、與放射損傷有關(guān)的狹窄、繼發(fā)于動脈夾層的狹窄、繼發(fā)于纖維肌營養(yǎng)不良的狹窄、繼發(fā)于大動脈炎（Takayasu）的狹窄。第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天禁忌證神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證

＆嚴重神經(jīng)功能障礙

＆嚴重認知障礙

＆四周內(nèi)發(fā)生過嚴重卒中解剖學禁忌證＆無法獲得安全的血管入路；＆主動脈弓嚴重迂曲；＆CCA或ICA嚴重迂曲；＆需要治療的顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形；第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天禁忌證解剖學禁忌證

＆斑塊嚴重鈣化；＆病變處血栓形成；＆頸動脈完全閉塞；＆長條狀近乎閉塞(線樣征)。臨床禁忌證

＆預(yù)期壽命<5年；＆有服用阿司匹林或噻吩吡啶類藥物的禁忌證；＆妨礙對比劑安全應(yīng)用的腎功能障礙。第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準備術(shù)前