腹部閉合性損傷護理查房

關(guān)于腹部閉合性損傷護理查房目錄病史護理診斷及護理措施健康教育第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、病史第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天姓名：余澤勝性別：男年齡：40歲床號：20床入院日期：2013-03-28主訴：“摔傷至左上腹疼痛兩小時余”入院情況：T36.8℃ P88次／分R20次／分BP150／90mmHg體檢：左上腹壓痛（+）、移動性濁音（+），頭面部皮膚擦挫傷，急診上腹部CT：脾破裂、腹腔積液。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病程：于3.28急診在全麻下行脾切除術(shù)+胰尾修補術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者麻醉未醒入ICU治療，于3.29病情穩(wěn)定回我科繼續(xù)治療，帶回胃腸減壓管一根（4.2拔管），引流出少量胃液，左膈下乳膠管（4.7）及雙套管（4.4拔除）均引流出少量淡血性液體，保留導尿管（3.31拔除）引流暢，尿色清。醫(yī)囑予以補液、抗炎、止血等對癥治療。術(shù)后診斷：失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂、胰腺損傷。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4.3患者因脾切除術(shù)后血小板高，醫(yī)囑予以口服阿司匹林、活血化瘀等對癥治療，因臥床胸腔積液，血象仍高，繼續(xù)抗感染治療。4.12患者血小板升高明顯，有血栓形成危險，經(jīng)血液科及中醫(yī)科會診后，醫(yī)囑予以活血化瘀、應用抗血小板凝集藥物、抗凝治療及中藥口服等治療。4.20患者血小板仍高、血象高，因個人原因出院，告知風險及注意事項。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)檢查：3.31：血紅蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白細胞10.26*109/L4.2：中性粒細胞93.0%、白細胞10.8*109/L4.6：血紅蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶99U/L4.9：CT：脾臟切除術(shù)后改變、胰尾部挫傷、兩側(cè)胸腔積液，血紅蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白細胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白細胞8.4*109/L4.15：中性粒細胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚體0.7ug/ml4.18：中性粒細胞82.5%、血小板1053*109/L第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、護理診斷及護理措施第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1.P:循環(huán)血容量不足與大量失血有關(guān)（3.29）I：（1）立刻建立多路輸液通道（2）迅速擴充血容量，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液，保證輸液通暢，定時抽血查血生化，維持水電解質(zhì)平衡。（3）保持呼吸道通暢并合理給氧（4）

密切觀察病情注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度，皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（5）

觀察尿量尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復，如每小時尿量達30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。（6）注意觀察微循環(huán)的改變患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。（7）嚴格執(zhí)行無菌操作原則防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的通暢O：患者無體液不足的存在（4.5）第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.P：疼痛與身體多處擦傷、手術(shù)切口疼痛有關(guān)（3.29）I：(1）耐心聽取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應付技巧。有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。（2）遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛。（3）通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合

第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（4）盡可能地滿足病人對舒適的需要，協(xié)助病人變換舒服體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。

O：病人主訴疼痛減輕或消失（4.5）第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3.P：恐懼對手術(shù)的安全和疼痛畏懼,知識缺乏有關(guān)（3.29）I：（1）為病人提供主訴恐懼原因的機會，并采取相應的辦法減輕恐懼。（2）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持（3）分散注意力，減輕病人對恐懼的感受性（4）為病人講述疾病有關(guān)知識。（5）舉例手術(shù)成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心O：患者恐懼情緒已消失（3.31）第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4.P：活動無耐力與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān)I：（1）補充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)（2）待患者可進食后，囑患者多食高營養(yǎng)的食物，加強營養(yǎng)支持。（3）鼓勵患者早期床上活動，病情允許下協(xié)助患者早期下床活動。與病人共同商量制定活動計劃，合理安排活動與休息時間，循序漸進，以病人耐受為宜。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（4）保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動（5）加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要（6）外出檢查、上廁所時派專人陪同保證其安全（7）做好基礎(chǔ)護理和生活護理，滿足病人基本需要O：患者可在協(xié)助下下床活動。（4.5）第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5.P：有管道脫落的危險（3.29）I：（1）向患者及家人講解引流管的目的和注意事項，床頭放置放管道脫落標識。加強巡視。（2）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活動時注意保護引流管，避免導管受壓、防止脫落。（3）患者躁動時，應有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。（4）一次性引流袋應每三日更換，更換時對接口處用碘伏徹底消毒后，再進行連接，預防逆行感染。（5）對外出做檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處是否銜接牢固，并告之引流袋（球）位置必須低于切口平面，預防感染。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（6）認真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，定時擠捏引流管，保持引流通暢，仔細觀察導管接口處是否固定良好。（7）一旦發(fā)生導管接口處脫落，應立即將導管反折，對導管接口處導管兩端徹底消毒后，再進行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應及時檢查患者有無因胃管內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。（8）認真觀察患者病情，做好生命體征監(jiān)測。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理

O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（4.7）第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6.P：

有皮膚完整性受損的危險：與局部長期受壓，營養(yǎng)不良有關(guān)。（3.29）

I：(1）保持床單位平整干燥無褶皺，被褥衣服柔軟，協(xié)助指導患者床上活動，避免局部組織長期受壓。

（2）保持皮膚清潔干燥，出汗后溫水擦洗。（3）協(xié)助患者翻身時避免拖、拽，以免損傷皮膚。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天(4）加強機體營養(yǎng)，提高機體抵抗力，及時補充機體能量。

(5）病人大小便后用溫水擦洗以保護局部皮膚減少刺激。

O：

患者無壓瘡發(fā)生。(4.7)第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天7.P：潛在并發(fā)癥—感染（3.29）I：（1）嚴格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護理操作（2）按醫(yī)囑合理應用抗生素（3）避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。（4）做好口腔護理，預防口腔炎

第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（5）按常規(guī)加強各種引流管的護理，如導尿管、腹腔引流管，觀察記錄引流液的量、色、性質(zhì)，觀察有無腹痛發(fā)熱。（6）觀察切口及敷料的情況，如有滲出應及時通知醫(yī)生，按無菌操作予以更換。（7）囑患者半臥位休息，有利于引流，及滲出物局限。（8）盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。O：

暫無感染發(fā)生（4.20）第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天8.P：潛在并發(fā)癥—墜積性肺炎與臥床時間較長、胃管刺激、麻醉插管刺激有關(guān)（3.29）I：(1)向病人說明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通暢，增加內(nèi)、外環(huán)境的氣體交換，使其能積極配合，鼓勵并指導病人進行有效咳嗽排痰（2）將患者床頭搖高30°~50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經(jīng)常變換，檢查皮膚受壓情況，這樣不僅可預防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，應每2～3小時翻身、拍背1次。

第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天(3)給予霧化吸入及震動排痰：每天2次，每次20分鐘，保持室內(nèi)正常的溫、濕度。必要時可適當使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對咳嗽排痰的影響（4）做好口腔護理，注意防止誤吸。（5）若患者咳嗽無力，易呼吸道分泌物潴留，必要時予以吸痰。O:病人呼吸道通暢,無墜積性肺炎的發(fā)生(4.3)第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天9.P：潛在并發(fā)癥—有靜脈血栓形成的危險與脾切除后，血小板升高有關(guān)（3.28）I:(1)遵醫(yī)囑應用抗凝藥物，告知患者藥物的作用、注意事項及副作用，用藥過程中注意患者有無出血傾向。定期檢測血小板情況。（2)臥床期間協(xié)助患者定時進行下肢活動，如抬高下肢、做屈伸動作、定時按摩等，協(xié)助患者盡早下床活動。密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動情況，如有異常，及時通知醫(yī)生。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一靜脈、同一部位反復穿刺。O：患者暫無靜脈血栓形成。（4.20）第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天10.P：口腔黏膜的改變與禁食及胃腸減壓有關(guān)（3.29）I：（1）向病人解釋保持口腔衛(wèi)生的重要性。

（2）臥床期間，給予口腔護理，每天2次。（4）注意觀察患者口腔黏膜情況，有無破損、感染，若有感染要選用相應的口腔護理液。

（3）患者已進食、可自己活動時，指導病人或家屬掌握口腔護理方法。

O：

病人的口腔粘膜未發(fā)現(xiàn)損傷、潰瘍。（4.2）

第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天11.P：排尿異常與術(shù)后留置尿管有關(guān)（3.29）I：（1）妥善固定導尿管，保證有效引流；（2）在無菌操作下更換引流袋；（3）予以會陰護理每天兩次；（4）注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化；（5）拔出尿管前要夾閉尿管，定時開放訓練膀胱張力O：尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染。（3.30）第27頁,共30頁