缺血性腦卒中超早期治療

關(guān)于缺血性腦卒中超早期治療缺血性腦卒中-腦梗死定義：腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke），是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天TOAST病因分型第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天最常見癥狀第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天診斷程序突發(fā)的神經(jīng)功能缺失（排除全腦性）臨床特點(diǎn)+顱腦影像學(xué)檢查確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度鑒別診斷：應(yīng)與硬膜下血腫、癔癥、低血糖、癇性發(fā)作(Todd’s癱瘓)、偏頭痛等相鑒別。應(yīng)結(jié)合其病史、定位體征及疾病特點(diǎn)等全面考慮。病因診斷對因治療第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天急性卒中患者急診診斷項(xiàng)目影像學(xué)：顱腦CT或MRI

功能科：心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能（包括INR)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、血沉、同型半胱氨酸等。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

腦梗死病灶演變超早期：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)早期：發(fā)病6～72小時(shí)內(nèi)急性后期：發(fā)病72小時(shí)～1周內(nèi)恢復(fù)期：發(fā)病1周后第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天缺血半暗帶的演變第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1分鐘時(shí)，沒有真正的神經(jīng)元死亡，主要是一個(gè)缺血半暗帶和一個(gè)良性的缺血低灌注區(qū)。

30分鐘，已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)元的壞死，相對的半暗帶縮小。

1小時(shí)，壞死區(qū)核心更大，半暗帶區(qū)更減少。3小時(shí)，壞死區(qū)明顯擴(kuò)大，真正可以挽救的半暗帶非常小。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間就是大腦

堵塞的腦血管如在一分鐘以內(nèi)不恢復(fù)血流，大概有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡，如果1小時(shí)不恢復(fù)血流，可以想象這個(gè)死亡的神經(jīng)元是巨大的。即使隨后血流再恢復(fù)，仍然不能挽救病人的神經(jīng)功能，即已經(jīng)死亡的神經(jīng)元無法再恢復(fù)。

結(jié)論：保護(hù)缺血半暗帶的神經(jīng)元是治療腦梗死的關(guān)鍵。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓現(xiàn)狀近期研究顯示，約20%

的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%

的患者適合溶栓治療，只有

2.4%

的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為

1.6%

。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

DNT時(shí)間

DNT是指從患者送到醫(yī)院到靜脈給予rt-PA的時(shí)間。美國新指南指出，對于適合靜脈rt-PA溶栓治療的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始，DNT應(yīng)在60分鐘以內(nèi)。將這一時(shí)間控制在60分鐘，目前已獲得大量循證證據(jù)支持，嚴(yán)格控制時(shí)間可使溶栓患者的死亡率降低22%。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天主角：阿替普酶，又名重組組織型纖溶酶原激活劑、愛通立

作用機(jī)理:活性成分是一種糖蛋白，可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。當(dāng)靜脈使用時(shí)，本品在循環(huán)系統(tǒng)中表現(xiàn)出相對非活躍狀態(tài)，一旦與其纖維蛋白結(jié)合后，本品被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊溶解。

藥代動(dòng)力學(xué):本藥經(jīng)靜脈注射后迅速自血中消除，用藥5MIN后，總藥量的50%自血中消除；用藥10MIN后，體內(nèi)剩余藥量僅占總給藥量的20%；用藥20MIN后，則剩余10%。主要在肝臟代謝。

靜脈溶栓藥物第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2013年AHA/ASA(美國心臟病協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì))最新版指南明確指出：r-tPA標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓是發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中最有效的治療方法（1/A級證據(jù)-也就是目前級別最高的證據(jù)）。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3小時(shí)適應(yīng)癥第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天阿替普酶使用方式rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1小時(shí)。

尿激酶使用方式給藥方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例分析患者，女，70歲主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力、吐詞不清1小時(shí)余。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病等特殊病史