肝門部膽管癌護理查房

關(guān)于肝門部膽管癌護理查房患者一般資料

馬XX，女，63歲。主訴：納差2年余。診斷：肝門部膽管癌、低蛋白血癥、慢性胃腸炎。1-3入院，自理能力95分，壓瘡評分16分，跌倒評分1分，深靜脈血栓評分11分。一般情況第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)納差，無腹痛、腹脹、無惡心、嘔吐，無腹瀉及里急后重，無嘔血、黑便等不適，門診檢查發(fā)現(xiàn)血清CA199升高，上腹部增強CT檢查示肝門部膽管癌并膽管擴張，病檢:在上海市長海醫(yī)院行射波刀治療5次，2015-12-08就診我院行上腹部增強CT示1.肝門區(qū)膽管細胞癌并膽管擴張術(shù)后改變。于2016-08-16行PTCD引流術(shù)，術(shù)后行抗感染、止血、止痛、退黃、護肝、升白細胞等對癥及支持治療。2016-12-08腹腔彩超示：腹腔未見明顯積液。2016-12-09全腹部CT示：1.肝門部膽管細胞癌術(shù)后改變。現(xiàn)患者訴膽道穿刺部位仍間斷有疼痛不適，伴下腹部脹痛不適，嘔血、黑便等不適，今患者為求進一步治療特來我院，門診以"肝門部膽管癌"收入院。簡要病史第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天既往史術(shù)后治療電解質(zhì)保肝抑酶酸

有腦動脈硬化病史15年，2009年、2013年先后兩次因乳房包塊在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行手術(shù)治療；2016年1月車禍傷致全身多處外傷，后在市人民醫(yī)院行右側(cè)鎖骨及雙側(cè)肋骨內(nèi)固定術(shù)，行膀胱修補術(shù)；否認高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，否認過敏史其他病史。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天診療經(jīng)過1-3查血常規(guī)示：WBC8.8G/L，RBC2.52T/L，HGB85g/l，PLT117G/L；肝功能：ALT68IU/L，AST79IU/L，γ-GT525IU/L，TBIL150.6μmol/L，NCBIL25.1μmol/L，CBIL125.5μmol/L，TP72.2g/L，Alb37.6g/L；電解質(zhì)：K3.7mmol/L，Na132.5mmol/L，Cl96.1mmol/L，Ca2.13mmol/L。CA1993412ku/L。心電圖示：1、竇性心律2、正常心電圖。尿常規(guī)未見明顯異常。膽管引流出蝶形敷料及縫線已松動，請介入科會診膽管腫瘤術(shù)后并梗阻性黃疸，PTCD引流管調(diào)整順利、有效。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1-6夜間患者出現(xiàn)發(fā)熱情況，最高體溫達40℃，行血培養(yǎng)檢查，7號加用左氧氟沙星針0.5g及阿莫克拉1.2g1/8小時抗感染，8號之后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)檢查提示：肺炎克雷伯氏菌，提示對多種抗生素耐藥1-17復(fù)查血常規(guī)示：WBC2.94G/L，RBC1.61T/L，HGB54g/l，PLT50G/L；肝功能：ALT14IU/L，AST29IU/L，γ-GT455IU/L，TBIL204.6μmol/L，NCBIL26.7μmol/L，CBIL177.9μmol/L，TP49.8g/L，Alb26.3g/L1-19復(fù)查血常規(guī)提示：WBC9.45G/L，RBC1.85T/L，HGB64g/l，PLT70G/L第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天ABC泮托拉唑、耐信片抑酸，還原護肝、茵梔黃退黃、補充營養(yǎng)曲美他汀0.2gtid及猴頭菌顆粒1包tid調(diào)節(jié)胃腸動力羥考酮緩釋片10mgQ12h止痛、甲地孕酮分散片160mg改善食欲治療第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天目前神志清楚，全身皮膚未見明顯出血點，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部穿刺點無滲血、滲液，膽道引流管可見局部敷料固定欠佳，引流管引流出黃綠色液體，下腹部脹痛，雙下肢輕度水腫。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天定義肝門部膽管癌（HCCA）是指原發(fā)于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病因

有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病理乳頭狀癌結(jié)節(jié)狀癌彌漫性癌HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的生長方式可大體分為以下三型：呈息肉狀向管腔內(nèi)生長小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀

廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天肝門部膽管癌按癌細胞分化程度和細胞類型可分為：

乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細胞癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上為腺癌。分型第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復(fù)出現(xiàn)膽管感染。隨著病變的進展，可出現(xiàn)阻塞性黃疸的癥狀和體征。最使病人注意的是進行性黃疸、皮膚瘙癢癥和體重下降。黃疸表現(xiàn)為迅速加深的無痛性梗阻性黃疸，伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。黃疸一般較深，且很少有波動。一旦出現(xiàn)黃疸迅速加深呈進行性惡化。臨床表現(xiàn)好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天治療根治性切除術(shù)姑息性手術(shù)原位肝移植術(shù)左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)置管引流術(shù)第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天針對該患者護理診斷低于機體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。1．膽瘺2．出血3．感染4．脫管5.肝功能衰竭梗阻性黃疸潛在并發(fā)癥營養(yǎng)失調(diào)疼痛與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天針對該患者護理診斷皮膚完整性受損與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會地位改變有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。

焦慮電解質(zhì)紊亂下肢深靜脈血栓的風(fēng)險與黃疸致使皮膚瘙癢、長期臥床有關(guān)。

與進食差有關(guān)。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施1.緩解疼痛（1）臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。（2）提供充足的休息時間便于病人舒適、睡覺和放松。（3）分散注意力，如聽音樂，與其聊天（4）適當(dāng)時按摩病變部位，以降低肌肉張力，增加舒適。（5）必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，評價止痛效果2.營養(yǎng)支持（1）保持口腔清潔，軟毛牙刷刷牙，飯后漱口。（2）加強營養(yǎng)：可給予患者健脾益氣，清利濕熱的飲食，如黃芪、紅棗、玉米粥、南瓜粥、鯽魚湯、冬瓜排骨湯等。（3）避免干硬、油膩或者油炸的食物。（4）鼓勵患者增加食量，可少食多餐。（5）飲食宜多樣化，并增加食物的色、香、味、美及適宜的溫度，刺激病人的食欲。（6）遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膽瘺肝功能衰竭

出血脫管感染并發(fā)癥潛在并發(fā)癥

第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膽瘺

最常見并發(fā)癥，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。

如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右自行停止。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天出血

觀察皮膚黏膜、牙齦、大小便有無出血，勿用力挖鼻孔、咳嗽、打噴嚏；勿用牙簽剔牙，用軟毛牙刷刷牙。

靜脈穿刺時盡量縮短止血帶捆扎時間，減少穿刺次數(shù)，延長針眼處壓迫時間。測血壓時，袖帶充氣不能過度，時間不宜過長。定期監(jiān)測血小板，必要時輸血小板。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天感染

每天定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，減少探視人員。遵醫(yī)囑正確使用抗生素。為患者治療護理及更換引流袋時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱，指導(dǎo)病人物理降溫方法，必要時使用藥物降溫，囑多飲水，協(xié)助更換汗?jié)褚路?，床單，保持清潔干燥。?1頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）減輕甚至消退黃疸，改善肝功能第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天引流管護理要點八字原則固定牢記通暢無菌計量第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1)保持引流管通暢，避免扭曲，受壓，折疊及滑脫，定期從引流管的近端向遠端擠捏，每天更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流。2)妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布妥善固定于腹壁。3)防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流引起感染。4)每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5)引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時更換，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)和引起穿刺口的感染。觀察并記錄引流管引出膽汁的量，顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁量約為300-700ml，呈黃綠色，清亮，無沉渣。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受壓，折疊或脫出，應(yīng)及時查找原因和處理，若引流管堵塞或脫出，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，配合醫(yī)生及時處理。若引流量超過1000ml，應(yīng)密切觀察電解質(zhì)情況，防止電解質(zhì)紊亂，做好飲食指導(dǎo)。引流管護理要點第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天肝功能衰竭

積極進行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。

第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施1.梗阻性黃疸皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。2.皮膚完整性受損（1）做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，禁用肥皂等刺激性物品。（2）應(yīng)著柔軟的全棉的衣服。（3）保持皮膚清潔，定時翻身拍背，必要時給予床下置氣墊床。第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3.焦慮（1）積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護理。（3）及時為病人提供有