腹膜透析導(dǎo)管移位病歷分享

關(guān)于腹膜透析導(dǎo)管移位病歷分享腹膜透析導(dǎo)管腹膜透析是一種終末期腎病治療的重要手段。隨著對(duì)腹膜透析治療研究的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的患者選擇該方法進(jìn)行透析治療，而腹膜透析導(dǎo)管是腹膜透析患者的生命線，導(dǎo)管功能的良好與否直接影響患者的生存。第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥可使約20%腹膜透析患者需要過(guò)渡性血液透析或最終轉(zhuǎn)為血液透析治療。目前臨床使用的腹膜透析導(dǎo)管種類主要為鵝頸式導(dǎo)管和Tenckhoff導(dǎo)管，

后者依其腹內(nèi)段的塑形還可分為直管和卷曲管。(目前尚無(wú)結(jié)論性的證據(jù)支持任何一種導(dǎo)管優(yōu)于常用的也是最便宜的雙cuffTenckhoff導(dǎo)管）第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天單滌綸套腹透導(dǎo)管（初始腹透管）雙滌綸套Tenckhoff導(dǎo)管（里程碑式標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管）Swanneck鵝頸管（性能更優(yōu)越）腹透管類型及發(fā)展歷史第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析置管方法解剖法盲穿法腹腔鏡法第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天大多數(shù)情況下，外科置管術(shù)（解剖法）仍是最標(biāo)準(zhǔn)、常用的術(shù)式腹膜透析置管方法第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷簡(jiǎn)介婁*，男，64歲，主因“乏力、納差3年，加重伴惡心、嘔吐2月”于2016-01-20以“慢性腎衰竭（CKD-5期）”收住。既往高血壓病史8年。無(wú)腹膜炎病史，無(wú)腹部手術(shù)史。24小時(shí)尿量約1500ml。Height：170cmWeight：70kgBMI：24.2第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷簡(jiǎn)介查體：Bp140/82mmHg，腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝不大，移動(dòng)性濁音-，雙腎區(qū)壓痛及叩擊痛陰性，雙下肢浮腫。未發(fā)現(xiàn)腹部感染、疝氣、包塊等異常情況。第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷簡(jiǎn)介B超：雙腎彌漫性疾患，左右腎體積為：92mm*44mm*45mm,90mm*43mm*49mm血生化：Urea28.1mmol/LCrea711.1umol/LUA702.8mmol/LGLU5.03mmol/LTP65.2g/LAlb42.3g/L。血常規(guī)：HGB99g/L。尿常規(guī)：PRO＋2。第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備2016-01-22在局麻下行腹膜透析植管術(shù)向患者解釋，消除緊張情緒術(shù)前備皮，囑患者排尿、排便標(biāo)記皮膚切口及導(dǎo)管出口位置

選用雙cuffTenckhoff直管選擇解剖法置管第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)過(guò)程定位后，常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，腹直肌前鞘和后鞘。腹透管腹腔段置于臟層腹膜和壁層腹膜之間。切開(kāi)腹膜并在其周圍作荷包縫合將透析管放置至右下腹部透析液流出順暢后收緊荷包縫線并結(jié)扎縫合腹直肌鞘，固定滌綸套皮下造一弧形隧道，縫合皮膚切口第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后：導(dǎo)管末端位于左下腹，位置不良第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)瀉導(dǎo)管位置不良，按照以往經(jīng)驗(yàn)，給予常規(guī)導(dǎo)瀉糾正。促進(jìn)腸蠕動(dòng)法：生大黃10g煎湯，分次服用，保持大便2-3次/d。第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后第三天，導(dǎo)管向右上漂移，在骨盆之外第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手法復(fù)位觸摸法：患者平臥屈膝位，放松腹肌。術(shù)者站在患者右側(cè)，雙手重疊右手在下，雙手隨患者深呼吸，逐漸用力觸摸腹透管，并向左下腹撥動(dòng)。第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手法復(fù)位震波法：術(shù)者在病人右側(cè)，右手四指并攏，與腹壁呈45o置于腹透管的右側(cè)，間歇沖擊腹壁，將漂移的腹透管向左下腹震動(dòng)，左手垂直置于右手右上角協(xié)助下推。觸摸法與震波法交替使用，每次持續(xù)10min，3次/d。第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后第五天，導(dǎo)管位置無(wú)改善第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天重力復(fù)位1.下樓梯法：讓病人乘電梯上10樓，然后從樓梯以腳后跟落地下樓。如此循環(huán)往復(fù)，每次5個(gè)循環(huán)，每天3次。（術(shù)后5日起）2.腸蠕動(dòng)復(fù)位：a.促進(jìn)腸蠕動(dòng)法：生大黃10g煎湯，分次服用，保持大便2-3次/d。b.利用集團(tuán)蠕動(dòng)波：利用每餐后60min內(nèi)大腸出現(xiàn)集團(tuán)蠕動(dòng)的規(guī)律，在該時(shí)間內(nèi)段內(nèi)，給予手法復(fù)位或重力復(fù)位。第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后第七天，導(dǎo)管位于真骨盆腔內(nèi)，位置良好，引流通暢第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后一月，導(dǎo)管位于真骨盆腔內(nèi)，位置良好，引流通暢第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論導(dǎo)管移位的原因及預(yù)防導(dǎo)管移位的處理第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位一般分為兩種情況:一種是單純移位，導(dǎo)管未被大網(wǎng)膜包裹纏繞，第二種是被大網(wǎng)膜包裹纏繞而移位。第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管移位的原因?qū)Ч芤莆慌c腹透管浮力作用、體位因素、置管方式、臟器影響等有關(guān)。常見(jiàn)原因：--導(dǎo)管置入位置不當(dāng)--導(dǎo)管皮下隧道方向不當(dāng)--反復(fù)牽拉導(dǎo)管--便秘或腸蠕動(dòng)異常等腸道功能紊亂第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管移位的預(yù)防術(shù)前B超檢查。排空腸道、膀胱，使置管時(shí)，既避免臟器影響，又使尿意、便意更加清楚，置管更加到位導(dǎo)管的選擇--Tenckhoff管or鵝頸管？直管or卷曲管？手術(shù)切口的選擇--右側(cè)？左側(cè)？第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管移位的預(yù)防內(nèi)kuff應(yīng)斜行由尾側(cè)向頭側(cè)方向躺置于腹直肌中，而非垂直放置術(shù)中通過(guò)檢查引流情況確保導(dǎo)管置入合適位置介入下置管，X線、B超輔助導(dǎo)管定位；術(shù)后早期下床活動(dòng)，適量補(bǔ)充膳食纖維。，避免便秘、腹瀉等易導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)異常及張力增高的情況。第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天漂管的處理當(dāng)導(dǎo)管移位已發(fā)生，初期可使用導(dǎo)瀉、運(yùn)動(dòng)療法如下蹲跳起、下樓梯及增加直立時(shí)間、手法復(fù)位、導(dǎo)絲復(fù)位、胃鏡活檢鉗校正復(fù)位等予以復(fù)位;若由頑固的大網(wǎng)膜包裹引起或上述方法均無(wú)效，可采用腹腔鏡下復(fù)位，抑或手術(shù)拔管重置。第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)總之，PD置管技術(shù)發(fā)展到今天，繼續(xù)提高導(dǎo)管存活率，減少PD導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和技術(shù)失敗、使衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)更優(yōu)的努力方向既在技術(shù)之內(nèi)也在技術(shù)之外。第27頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)更細(xì)微的關(guān)注一切PD導(dǎo)管相關(guān)危險(xiǎn)因素，在術(shù)式和導(dǎo)管類型的選擇上更加審