肝臟及肝病基礎(chǔ)知識(shí)

關(guān)于肝臟及肝病基礎(chǔ)知識(shí)肝臟基礎(chǔ)知識(shí)回顧1肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，由數(shù)百萬個(gè)肝細(xì)胞組成。位置：肝臟位于人體右側(cè)下肋骨的后方，分左、右兩葉。重量：約1200~1500g大小：左右徑約25cm（長(zhǎng)）前后徑約15cm（寬）上下徑約6cm（厚）肝臟的組成第2頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝臟基礎(chǔ)知識(shí)回顧1臨床醫(yī)生眼中的肝臟——充滿血液的海綿！肝的下面有一肝門，是肝動(dòng)脈、肝靜脈、肝膽管以及淋巴管、神經(jīng)出入口。肝臟的血液循環(huán)十分豐富，流入肝臟的血液1/4來自肝動(dòng)脈，另外3/4來自肝靜脈。肝臟的解剖結(jié)構(gòu)第3頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝臟基礎(chǔ)知識(shí)回顧1“物質(zhì)代謝中樞”人體內(nèi)最大的化工廠肝臟的功能對(duì)糖、蛋白質(zhì)脂肪、維生素激素等物質(zhì)代謝分泌膽汁，幫助消化食物和吸收營(yíng)養(yǎng)成分幫助血液凝結(jié)清除血液中的廢物和毒物幫助機(jī)體對(duì)抗感染當(dāng)肝臟發(fā)生嚴(yán)重疾患時(shí)，肝內(nèi)的物質(zhì)代謝就會(huì)出現(xiàn)障礙，身體多種功能也會(huì)受到影響，甚至危及生命。第4頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2目標(biāo)1病毒性肝炎概述目標(biāo)2慢性乙型肝炎第5頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2定義：病毒性肝炎是由各種嗜肝病毒引起，以肝臟炎癥和壞死為主要病變的一組傳染性疾病。病毒性肝炎概述流行病學(xué)：我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)。每年發(fā)生病毒性肝炎病人約120萬，50%是甲型、25%為乙型、5%為丙型，10為戊型。第6頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2急性肝炎（消化道傳播）慢性肝炎（血液、體液傳播）甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV第7頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2定義現(xiàn)狀傳播慢性乙型肝炎是由HBV引起的一種肝臟疾病。全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者超過2.8億,我國(guó)約占1.3億。多數(shù)無癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。目前我國(guó)有乙肝患者3000萬。本病主要通過血液、母嬰和性接觸進(jìn)行傳播。慢性乙型肝炎第8頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2HBVDNAe抗原（HBeAg）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）乙肝表面抗原（HBsAg）蛋黃蛋白蛋皮蛋殼乙型肝炎病毒（HBV）屬于DNA病毒科，完整的HBV是一個(gè)只有雞蛋百萬分之一大小的顆粒，由外科和核心兩部分組成。復(fù)制傳染的標(biāo)志HBV的結(jié)構(gòu)第9頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2HBV感染發(fā)病機(jī)制：HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制和表達(dá)病毒抗原，其本身不會(huì)直接造成肝細(xì)胞損傷，而是機(jī)體對(duì)病毒抗原產(chǎn)生識(shí)別、激活攻擊帶有病毒的肝細(xì)胞造成免疫性肝損傷。細(xì)胞因子（γ干擾素、腫瘤壞死因子α）樹突狀細(xì)胞（識(shí)別）T細(xì)胞識(shí)別HBV非特異性免疫（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）輔助性T淋巴細(xì)胞特異T淋巴細(xì)胞IL-12IL-12清除HBVNK/NKT（自然殺傷細(xì)胞）活化產(chǎn)生大量γ干擾素細(xì)胞因子炎癥因子炎性壞死肝纖維化肝細(xì)胞凋亡分泌第10頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2免疫耐受期免疫活動(dòng)期非活動(dòng)性HBV攜帶期對(duì)入侵的HBV不識(shí)別、不攻擊，“忍耐”、“接受”了HBV。這一時(shí)期HBV復(fù)制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA滴度較高，但血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝組織無明顯異常人體免疫系統(tǒng)覺醒，機(jī)體開始識(shí)別并清除HBV。此期HBVDNA滴度仍然較高，血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)有壞死炎癥。這時(shí)HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性，HBVDNA陰性，血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝臟組織學(xué)無明顯炎癥。（部分患者殘余HBV基因變異，編譯后HBV再度活躍，表現(xiàn)為HBeAg陰性乙型肝炎）乙型肝炎的自然病程自然病程長(zhǎng)達(dá)30~50年！其中每個(gè)階段約為10~20年！第11頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的疾病轉(zhuǎn)歸第12頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2主要癥狀全身癥狀黃疸肝區(qū)疼痛肝脾腫大心血管病變（心肌炎）皮膚病變（皮疹）消化道病變（胃炎、胰腺炎、膽囊炎）乙型肝炎的癥狀第13頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者急性乙型肝炎指近期出現(xiàn)食欲減退、惡心、厭油等消化道癥狀，并伴有全身乏力、肝區(qū)不適、肝腫大等體征、檢測(cè)血清ALT升高，乙肝表面抗原陽(yáng)性，抗HBcIgM高滴度。乙型肝炎的臨床診斷第14頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者慢性乙型肝炎1，HBeAg陽(yáng)性：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2，HBeAg陰性：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝臟組織學(xué)有炎癥病變。以上兩種慢乙肝還可根據(jù)檢查結(jié)果分為輕度、中度、重度。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的臨床診斷第15頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者乙肝肝炎肝硬化1，代償期：一般屬于Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。2，失代償期：一般屬于Child-PughB、C級(jí)，患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、感性腦病、腹水等嚴(yán)重多發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。第16頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者攜帶者1，慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪三次以上，血清ALT、AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對(duì)血清HBVDNA陽(yáng)性者應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。2，非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)3次隨訪以上，ALT均在正常范圍。肝組織檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）＜4.第17頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷肝纖維化血清檢測(cè)肝功能檢查乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)HBVDNA檢測(cè)第18頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷乙肝病毒e抗原HBeAg乙肝病毒表面抗原HBsAg乙肝病毒表面抗體抗HBs乙肝核心抗體抗HBc乙肝病毒e抗體抗HBe乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)（HBV-M），俗稱“兩對(duì)半”第19頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷HBVDNA檢測(cè)血清HBVDNA是病毒復(fù)制、傳染的直接標(biāo)志。對(duì)于血清HBVDNA檢測(cè)，目前實(shí)驗(yàn)室多采用實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)，其敏感范圍為103~109拷貝/毫升，≤103拷貝/毫升為陰性，大于103拷貝/毫升為陽(yáng)性，≥107拷貝為病毒高載量。意義：1，直接反應(yīng)HBV復(fù)制水平，用于乙肝早期診斷、傳染判斷、抗病毒治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)和療效考核。

2，能提示有HBV的基因變異，尤其是隱匿性慢性乙型肝炎有重要意義第20頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶總蛋白血清膽堿脂酶凝血酶原活動(dòng)度甲胎蛋白肝功能檢查第21頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷肝纖維化血清檢測(cè)肝纖維化血清學(xué)檢查對(duì)肝纖維化診斷具有一定的參考價(jià)值。檢測(cè)項(xiàng)目：透明質(zhì)酸（HA）HA<110微克/升（早期診斷敏感性強(qiáng)）

Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）PⅢP<120微克/升

Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）C-Ⅳ<80微克/升層粘蛋白（LN）LN<150微克/升第22頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的影像學(xué)診斷正常肝臟B超檢查聲像圖見：

1）肝臟大?。焊斡胰~斜徑<1.3cm2）形態(tài)：包膜光整、無特殊形變

3）實(shí)質(zhì)：回聲大小相似、輝度相近。光點(diǎn)細(xì)小暗淡、分布均勻

4）管道：門靜脈、肝動(dòng)脈、膽道等走向正常，血管清晰

5）門靜脈內(nèi)徑＜1.2~1.3cm。脾靜脈內(nèi)徑<0.8cm第23頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的影像學(xué)診斷B超檢查可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和（或）脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)竟無增寬B超檢查肝脾無明顯異常B超檢查可見肝內(nèi)回升明顯增粗，分部不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見“雙層征輕度中度重度第24頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的病理學(xué)檢查第25頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的治療目標(biāo)核心：延長(zhǎng)存活時(shí)間改善生活質(zhì)量抑制病毒延緩疾病進(jìn)展減少并發(fā)癥第26頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2慢性乙型肝炎的治療措施抗病毒治療是病因治療是關(guān)鍵！抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)保肝治療抗纖維化治療第27頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的治療目標(biāo)分級(jí)銀牌金牌銅牌基本目標(biāo)HBeAg、HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常e抗原血清轉(zhuǎn)換HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)終極目標(biāo)徹底治愈——HBsAg血清轉(zhuǎn)換，但對(duì)于大多數(shù)患者來說，即使予以目前最有效地藥物治療，其轉(zhuǎn)陰率也不到5%。第28頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天19911998.122002.092005.052005.03200619921998.122005.032005.052005.112006IFN-α拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定PegIFN-α2aFDASFDA1996發(fā)現(xiàn)耐藥1998RFLPInnoLipa1998體外耐藥試驗(yàn)2001基因耐藥表型耐藥2006耐藥通路耐藥預(yù)測(cè)線路圖病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識(shí)2乙型肝炎的治療發(fā)展史第29頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3目標(biāo)1脂肪肝概述目標(biāo)2酒精性脂肪肝目標(biāo)3非酒精性脂肪肝第30頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3病理學(xué)概念（脂肪肝）指肝內(nèi)脂肪肝量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細(xì)胞有脂肪變且彌漫分布于全肝。根據(jù)脂滴大小，分為大泡型和小泡型。概念與分類臨床概念（脂肪性肝病）指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。病歷上包括：?jiǎn)渭冃灾靖?、脂肪型肝炎、脂肪性肝硬化酒精肝、非酒精肝?1頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3營(yíng)養(yǎng)因素肥胖、饑餓化學(xué)因素工業(yè)毒物、藥物、酒精內(nèi)分泌代謝因素糖尿病、高血脂癥其他

HCV/HDV感染、HIV、胰腺疾病遺傳因素Wilson病、半乳糖癥病因?qū)W其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是當(dāng)前脂肪肝的主要病因。第32頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3脂肪肝的臨床表現(xiàn)

脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝有的僅有疲乏感，而多數(shù)脂肪肝患者較胖，故更難發(fā)現(xiàn)輕微的自覺癥狀。中重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹隱痛等。脂肪肝的病人多無自覺癥狀，或僅有輕度的疲乏、食欲不振、腹脹、噯氣、肝區(qū)脹滿等感覺。由于患者轉(zhuǎn)氨酶常有持續(xù)或反復(fù)升高，又有肝臟腫大，易誤診為肝炎，應(yīng)特別注意鑒別。B超CT均有較高的診斷符合率，但確診仍有賴于肝穿活檢。臨床檢查，75%的患者肝臟輕度腫大，少數(shù)病人可出現(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣和肝掌。第33頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3脂肪肝的疾病過程第34頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）概念非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），又稱非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliv-er，NAFL），是一種無過量飲酒史，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。NAFLD已成為常見肝病之一，疾病譜隨病程的進(jìn)展表現(xiàn)不一，主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纖維化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病進(jìn)展并改善患者預(yù)后。第35頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3危險(xiǎn)因素肥胖（4~6倍）、2型糖尿病和高脂血癥被認(rèn)為是非酒精性脂肪性肝病的重要危險(xiǎn)因素。NAFLD的流行病學(xué)特點(diǎn)患病率在40-49歲之間發(fā)病率最高。新近資料顯示男女發(fā)病率相差無幾。在不同國(guó)家中NAFLD的發(fā)病率約占10%~24%，肥胖人群的發(fā)病率更高達(dá)57.4%~74.0%。第36頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3NAFLD的發(fā)病機(jī)制——二次打擊學(xué)說肥胖、糖尿病等因素初次打擊游離脂肪酸增加，肝內(nèi)脂肪蓄積炎癥、壞死纖維化氧應(yīng)激損傷脂質(zhì)過氧化損傷單純性脂肪肝胰島素形成第二次打擊第37頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3NAFLD的臨床分型

1.單純性脂肪肝凡具備下列第1~2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷：①具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~4項(xiàng)；②肝功能檢查基本正常；③影像學(xué)表現(xiàn)符合輕、中度脂肪肝；④肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝，無明顯肝內(nèi)炎癥和纖維化。

2.非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1~2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷：①具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~4項(xiàng)；②血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持續(xù)時(shí)間大于4周；③有影像學(xué)診斷依據(jù)；④肝臟組織學(xué)診斷證實(shí)。

3.脂肪性肝纖維化和（或）肝硬化凡具備下列第1~2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷：①具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1~4項(xiàng)；②肝功能和血清肝纖維化標(biāo)志可正常或異常；③影像學(xué)提示脂肪肝伴肝纖維化或肝硬化；④肝臟組織學(xué)診斷證實(shí)。第38頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3NAFLD的臨床治療用保肝藥物阻止肝病進(jìn)展改善生活方式病因治療處理基礎(chǔ)病和并發(fā)癥終末期患者肝移植治療策略第39頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3酒精性肝?。ˋLD）概念酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒是可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死或肝功能衰竭。流行病學(xué)酒精對(duì)肝臟有明顯的毒性作用，中度飲酒者中有90%~100%有一定程度的脂肪肝，10%~35%可發(fā)展為酒精性肝炎，8%~20%將發(fā)展為肝硬化。第40頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3ALD的發(fā)病機(jī)制1肝臟酒精代謝產(chǎn)物損傷乙醛的化學(xué)性損傷；氧化還原反應(yīng)的改變；氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化；線粒體損害；鐵負(fù)載2炎癥（免疫）機(jī)制TNF-α、IL-8、IL-6等細(xì)胞因子增加；肝細(xì)胞免疫反應(yīng)3缺氧中央靜脈周圍肝細(xì)胞，已處于低氧狀態(tài)，形成繼發(fā)性肝損傷5肝細(xì)胞凋亡程度高。4營(yíng)養(yǎng)機(jī)制繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良，是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)缺乏，如缺乏膽堿或多不飽和卵磷脂可導(dǎo)致肝脂肪變性和肝纖維化第41頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3ALD的臨床分型診斷1.

輕型（亞臨床型）酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高。可有血清總膽紅素增高。重度酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α巨球蛋白、鐵蛋白。胰島素抵抗等改變。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。第42頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識(shí)3ALD的臨床治療治療策略及方法方法：1，戒酒治療

2，營(yíng)養(yǎng)支持治療

3，藥物治療減輕酒精性肝病嚴(yán)重度治療酒精性肝硬化阻止或逆轉(zhuǎn)纖維化改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良第43頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4分型與臨床表現(xiàn)致病常見藥物致病機(jī)制臨床診斷定義與流行病學(xué)藥性肝損的治療第44頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4定義與流行病學(xué)定義流行病學(xué)藥物性肝損傷（DILI）是指由藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝損害。ALT/AST/TBIL/ALP等升高至正常值2倍以上藥物性肝損傷已成為發(fā)病率僅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病的疾病。在全球藥物不良反應(yīng)中發(fā)生率為3%~9%；在我國(guó)其發(fā)病率占黃疸住院患者的2%~5%，占急性肝衰竭患者的15%~30%，占非病毒性慢性肝炎的20%~50%ALP——堿性磷脂酸酶第45頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4藥物性肝損傷的分型混合型：ALT或ALP均＞2倍正常值上限且R介于2~5之間約占10%~25%，乙肝實(shí)質(zhì)損害為主，伴有不同程度的於膽膽汁淤積型：ALP＞2倍正常值上限或R≤2主要是肝細(xì)胞分泌膽汁功能受到藥物及其代謝產(chǎn)物破壞，形成肝內(nèi)淤膽。肝細(xì)胞損傷型：ALT＞2倍正常值上限或R＞5約占50%~70%慢性藥物性肝損傷：指肝功能異常持續(xù)超過3個(gè)月，可有慢性藥物性肝炎和肝硬化，慢性肝內(nèi)膽汁淤積，脂肪肝，血管損害性肝病和肝臟腫瘤。急性藥物性肝損傷：指肝功異常時(shí)間不超過3個(gè)月。R=ALT為正常上線倍數(shù)/ALP為正常上限倍數(shù)第46頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)

輕者無明顯自覺癥狀，生化檢查表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高為主。

可出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、上腹不適及尿色加深。少數(shù)患者也可出現(xiàn)黃疸、皮疹或關(guān)節(jié)痛。

重者發(fā)病后病情迅速進(jìn)展、惡化，表現(xiàn)為極度乏力、厭食、頻繁嘔吐、高度腹痛，肝臟進(jìn)行性縮小，黃疸進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)出血傾向、腹水、肝性腦病和肝腎綜合征。第47頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天1687起藥物性肝病的藥品分類第48頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4致病藥物——抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥物致肝損傷的治療抗結(jié)核藥物引起肝損傷的發(fā)生率抗結(jié)核藥物引起肝損傷的發(fā)生率為21.2%；單用異煙肼或利福平，肝功能異常的發(fā)生率是10%~25%及2%~10%，兩者聯(lián)用時(shí)發(fā)生率為35%。停藥并積極保肝治療停藥標(biāo)準(zhǔn)①轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到5倍②轉(zhuǎn)氨酶升高+肝臟炎癥③BIL升高④肝功能異常伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、嗜酸性細(xì)胞增多等過敏反應(yīng)第49頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4致病藥物——腫瘤化療藥發(fā)病機(jī)理——大部分化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性，引起肝細(xì)胞損傷、變性、甚至壞死及膽汁淤積等改變，使患者不能按時(shí)、足量接受應(yīng)有治療，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或病情惡化。發(fā)生率——有臨床報(bào)到，惡性腫瘤化療引起的肝損害因素中，與明顯肝損害藥物有關(guān)占37.3%。腫瘤化療藥物的肝毒性——化療藥物無論單獨(dú)使用或聯(lián)合使用都有可能引起肝毒性，表現(xiàn)為肝功能改變。肝功能改變進(jìn)一步導(dǎo)致藥物的代謝異常，引起其他肝臟以外的毒性。第50頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4致病藥物——腫瘤化療藥烷化劑：氮芥、烷基磺酸鹽等亞硝基脲類：卡莫司汀、羅莫司汀等損傷特點(diǎn)AB抗腫瘤抗生素：阿霉素、米托蒽醌等D抗代謝藥物：阿糖胞苷類、5-氟尿嘧啶等C肝毒性發(fā)生率高達(dá)26%，鏈脲霉素肝毒性發(fā)生率15%~67%可以引起各種肝毒性，轉(zhuǎn)氨酶升高，其中以卡霉素毒性最大，100%轉(zhuǎn)氨酶升高這類藥物肝毒性較小即使肝功能改變用藥也相對(duì)比較安全此類藥物多種多樣不同程度肝毒性第51頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4藥物性肝損傷發(fā)病機(jī)制中毒性肝損傷免疫介導(dǎo)性肝損傷主要是藥物的直接毒性所致，與藥物過量或體內(nèi)蓄積中毒有關(guān)，具有劑量依賴性、可預(yù)測(cè)性、潛伏期短的藥物反應(yīng)特點(diǎn)。如：環(huán)磷酰胺、四氯化碳等所致的中毒性肝損傷是機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)，而不是給藥劑量或藥物及其代謝的化學(xué)結(jié)構(gòu)，具有非劑量依賴性、不可預(yù)測(cè)性等特異質(zhì)性藥物反應(yīng)過程第52頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4藥性肝損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診療標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)1由于藥物治療與癥狀出現(xiàn)的時(shí)間規(guī)律性。2有停藥后肝臟生化指標(biāo)迅速改善的病理過程。3必須排除其他原因或疾病的肝損傷。4再次用藥反應(yīng)陽(yáng)性：再次用藥后迅速激發(fā)肝損傷，肝酶活水平升高至少大于正常范圍上限2倍以上。1不符合藥物治療與癥狀出現(xiàn)時(shí)間相一致的規(guī)律性。2停藥后肝臟生化異常升高的指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。3有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。第53頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)4藥物性肝損傷的治療治療策略：主要治療原則及時(shí)停用用肝毒性藥物、支持治療、檢測(cè)和防治急性肝衰竭。急性肝功能衰竭治療人工肝支持治療肝移植停用致病藥物早期清除和排泄體內(nèi)藥物一般治療加強(qiáng)治療、休息、監(jiān)控使用保肝治療特殊解毒劑和防止肝損傷藥物第54頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)5目標(biāo)1圍手術(shù)期肝損傷概述目標(biāo)2臨床常見圍手術(shù)期肝損傷及機(jī)制目標(biāo)3圍手術(shù)期肝損傷評(píng)估指標(biāo)目標(biāo)4圍手術(shù)期肝功能保護(hù)相關(guān)處理第55頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)5圍手術(shù)期肝損傷概述定義診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)酶學(xué)指標(biāo)分類圍手術(shù)期肝損傷是指發(fā)生在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后所出現(xiàn)的肝損傷，圍手術(shù)期一般指術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天。血清ALT或總膽紅素（TBIL）升高至正常上限2倍以上；或AST、ALP（堿性磷酸酶）和TBIL同時(shí)升高，且其中至少1項(xiàng)升高至正常上限2倍以上。①肝細(xì)胞損傷型：ALT＞2倍以上正常值上限或R＞5②膽汁淤積型：ALP＞2倍正常值上限或R≤2③混合型：ALT或ALP均＞正常值上限且R介于2~5之間R=ALT為正常上限的倍數(shù)/ALP為正常上限的倍數(shù)第56頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)5圍手術(shù)期肝損傷分類圍手術(shù)期肝損傷分類缺血再灌注肝損傷肝膽切除術(shù)后導(dǎo)致的肝損傷創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性肝損傷手術(shù)藥物（麻醉藥、抗生素）所致肝損傷其他手術(shù)所致的肝損傷第57頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)5手術(shù)藥物導(dǎo)致肝損傷機(jī)制麻醉藥抗生素誘發(fā)炎癥物質(zhì)產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肝損傷造成藥物性肝炎巰基增加例如：

在對(duì)肝臟有損害的藥物中，抗生素類占24%～26%

大環(huán)內(nèi)酯類——紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素，還有奇霉素、克拉霉素等，容易引起