腎功能不全患者的用藥監(jiān)護

關(guān)于腎功能不全患者的用藥監(jiān)護2腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）癥狀腎功能代償期50-80133-177不出現(xiàn)癥狀

腎功能失代償期20-50186-442輕微臨床癥狀

腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

10-20451-707中度臨床癥狀

尿毒癥期<10≥707嚴(yán)重臨床癥狀

我國慢性腎衰竭分期方法——根據(jù)1992年黃山會議座談會紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四期第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4分期特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)-措施1已有腎損害，GFR正常≥90CKD診治；緩解癥狀；保護腎功能2GFR輕度降低60～89評估、減慢CKD進展；降低心血管病危險3GFR中度降低30～59減慢CKD進展；評估、治療并發(fā)癥4GFR重度下降15～29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5腎衰竭<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療美國腎臟病基金會K／DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)分期的建議血尿素氮血肌酐受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨作為衡量腎功能受損輕重的指標(biāo)。雖然比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐清除率可作為慢性腎臟病分期的指標(biāo)，有利于對患者作出適當(dāng)?shù)奶幚?。?頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）說明腎功能代償期50-80133-177大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20-50186-442大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

10-20451-707大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期<10≥707大致相當(dāng)于CKD5期兩種分期標(biāo)準(zhǔn)的對比第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護方法對腎功能損害患者而言,個體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來制定,對藥物的劑量及給藥間隔進行調(diào)整,僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無效治療。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天7《藥物治療學(xué)(pharmacotherapy)》介紹了一種腎功能損害患者個體化藥學(xué)監(jiān)護方法——應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天8易引起腎損害的藥物據(jù)統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天9易發(fā)生藥源性腎損害的原因

◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥物的機會，受藥物毒性作用的影響較大；◆腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時易受到損傷，對藥物腎毒性的易感性較高，腎內(nèi)多種酶作用活躍，一些酶可將藥物降解為有毒性產(chǎn)物；◆腎小管上皮表面積大，與藥物接觸機會多，容易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物沉積，產(chǎn)生過敏性血管炎等變態(tài)反應(yīng)；◆腎小管在酸化過程中pH的改變，可影響某些藥物的溶解度，易致藥物在遠(yuǎn)端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管；◆腎小管的主動分泌和重吸收功能，使藥物可能在腎組織蓄積；◆腎臟的逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部的藥物濃度大大增加，故一些藥源性腎病易出現(xiàn)腎乳頭壞死。楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天10藥物機理舉例抗菌藥物過敏反應(yīng)；潛在腎毒性氨基苷類：奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星；β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、部分頭孢菌素、亞胺培南西司他?。黄渌簭?fù)方新諾明；兩性霉素B；糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)PG合成障礙；水鈉潴留；高血鉀布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、阿司匹林；塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利。造影劑腎臟血流動力學(xué)改變離子型造影劑：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。免疫抑制劑腎血管收縮;腎間質(zhì)纖維化環(huán)孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥腎小管細(xì)胞空泡化、上皮脫落、管腔擴張，順鉑和卡鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鳥嘌呤，5-氟尿嘧啶等；α-干擾素、白細(xì)胞介素-2。中草藥及中藥制劑腎毒性;過敏反應(yīng);蓄積等植物類：雷公藤、益母草、罌粟殼及含馬兜酸類中草藥;動物類：魚膽、全蝎、蜈蚣、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、海馬等;礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。其他———利尿劑：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿;脫水劑：甘露醇;ACEI：卡托普利、依那普利;神經(jīng)精神病藥物：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。

易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天11氨基苷類在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中排出；可被腎小管上皮細(xì)胞攝取，在溶酶體內(nèi)蓄積，影響胞漿膜、溶酶體膜、線粒體膜及鉀、鈣、鎂的轉(zhuǎn)運。引起的腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球濾過率降低；晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至可發(fā)生急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。多在用藥第5～7天開始發(fā)病，第7～10天毒性最強，與劑量及種類有關(guān)。目前臨床上應(yīng)用的氨基苷類抗生素主要有慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星、阿貝卡星等。相對于早期的氨基苷類抗生素，這些抗生素對耐藥菌的抗菌活性顯著提高，加之臨床工作者開展合理用藥的努力，其耳、腎毒性也明顯改善。但耳、腎毒性仍然是此類抗生素在使用過程中要考慮的主要因素。劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對策[J].國外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊,2003,24(6):253-256．第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天12β-內(nèi)酰胺類青霉素類最常見的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，在泌尿系統(tǒng)方面一直被認(rèn)為是比較安全的。但近年來隨著其使用劑量的不斷加大，人們對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識不斷提高，有關(guān)其致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)的報道日趨增多。如靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時間有關(guān)，多見于第1代、第2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素的腎毒性一般較低。已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報道。熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國藥房,2006,17(4):290-292．第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天13β-內(nèi)酰胺類引起腎損害的最常見藥物為抗生素類，尤以頭孢類最常見。隨著抗生素的更新?lián)Q代，頭孢類因作用強大、抗菌譜廣而被廣泛應(yīng)用于臨床，但是其導(dǎo)致的腎臟損害的問題也不容忽視，藥物引起的腎損害，臨床癥狀多樣化且較為隱蔽，部分患者直到腎小球濾過率明顯下降時方引起注意，因而易被臨床醫(yī)生漏診或誤診，因此應(yīng)引起高度重視。陳楠,張文,陳曉農(nóng),等.81例藥物性急性腎衰竭臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2003,20(3):179-181.第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天14磺胺類易引起腎后性急性腎功能衰竭。在酸性條件下，飲水量少時在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。如復(fù)方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天15抗真菌藥兩性霉素B腎毒性很強，但由于其獨特的抗真菌作用，臨床仍廣泛應(yīng)用。兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。高國平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,1995,22(4):218-219．第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天16其他糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題[J].腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242．第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天17腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

◆盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時必須調(diào)整給藥方案?！舾鶕?jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物?！舾鶕?jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:56-57.第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天18抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦替卡西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦氯霉素異煙肼甲硝唑可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑林頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑避免使用，卻有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案①四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

①需進行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥間期。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:59.第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天19腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法

減量法

間歇延長法

估計法123徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:57-58.第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天20減量法

即藥物的初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量減少。病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl)(正常人血肌酐值約為1mg/dl）(1umol/l=0.011388mg/dl）第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天21間歇延長法

即用藥劑量不變，延長給藥間隔。病人用藥間期=正常人用藥間期×病人血肌酐值(mg/dl)第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天22根據(jù)腎功能損害程度，粗略估計腎排泄藥量，據(jù)以調(diào)整用藥。Scr177μmol/L177-884μmol/L>884μmol/LBUN7.1mxnol/L7.1-21.4mmol/L>21.4mmol/L藥物用量75%-100%50%-75%25%-50%根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥腎功能正常輕度損害中度損害重度損害肌酐清除率(ml/min)90-12050-8010-50<10給藥劑量正常劑量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量估計法根據(jù)Ccr、Scr、BUN值調(diào)整用藥第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天23藥物相互作用

嚴(yán)重(可能危及生命或?qū)ι眢w有永久性損傷)中等（可致患者病況惡化需采取額外措施或延長住院治療）輕微（對患者影響較小且不會造成臨床后果）

張慧英,魯勁松.腎移植后用藥中的藥物相互作用分析.中國藥學(xué)雜志[J],2004,39(2):156-157第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天24藥物在體內(nèi)的代謝過程多種多樣，但主要是通過肝臟(部分在其他組織)的降解及腎臟的排泄。藥物經(jīng)肝臟代謝，一部分被滅活，一部分代謝物仍有藥理活性，另外許多藥物不經(jīng)代謝而以原形由腎臟排泄。腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝物的主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時間，盡量避免造成腎損害。臨床上除監(jiān)測尿液變化外，還應(yīng)觀察血肌酐水平，必要時可測定血藥濃度。要減少或避免某些藥物對腎臟的損害，一方面要加強臨床醫(yī)生對藥物的重視及正確使用，另一方面藥師也應(yīng)深入臨床，以專業(yè)知識優(yōu)勢，發(fā)揮積極作用。結(jié)語第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天25陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.楊松濤,左力,王海燕.腎小球濾過率計算方程的正確評價[J].診斷學(xué)理論與實踐,2007,6(6):489-493.應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥