腹腔感染的治療

關(guān)于腹腔感染的治療腹膜腔或腹膜后有病原微生物生長，并導(dǎo)致了宿主的炎癥反應(yīng)（Sepsis）=IntraabdominalsepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.

2007

Dec;8(17):2933-45.腹腔感染的定義第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎腹腔感染腹腔感染的定義第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天急性彌漫性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫腹腔感染的定義第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復(fù)發(fā)特點:醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔（24h未手術(shù)者）外傷性小腸結(jié)腸穿孔（12h未手術(shù)者）非外傷性小腸結(jié)腸穿孔腹腔膿腫和腹膜后膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染術(shù)后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染復(fù)雜腹腔感染(cIAI)第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇及器官功能支持處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇與器官支持的目的促進(jìn)病人的直接恢復(fù)大手術(shù)、創(chuàng)傷術(shù)后、感染源控制手術(shù)后或暫時恢復(fù)，贏得病因治療的機(jī)會腹腔感染皮膚軟組織感染有計劃多次剖腹術(shù)復(fù)蘇與器官功能支持第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇可以很成功臟器功能支持水平可能很高但作用有限因為病因治療（感染源控制）是決定性的腹腔感染的感染源控制壞死性筋膜炎的治療復(fù)蘇與器官功能支持第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流、更換引流適度清創(chuàng)腹腔沖洗：再次剖腹或經(jīng)原引流管確定性手術(shù)IAI感染源控制原則第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用目的清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少復(fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退避免SSI第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用時機(jī)第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗生素的選擇與應(yīng)用策略抗生素

宿主細(xì)菌臨床轉(zhuǎn)歸微生物學(xué)(原發(fā)疾病及狀態(tài))細(xì)菌耐藥性

藥代動力學(xué)ADME給藥方案藥效學(xué)抗菌譜PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(PostantibioticEffects)聯(lián)合臨床療效細(xì)菌清除患者依從性耐受性費(fèi)用/效益不良反應(yīng)宿主免疫力植入物肝腎功能初始治療手術(shù)第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC時間依賴性T>MIC給藥間隔AUC：藥時曲線下面積；Cmax：高峰血藥濃度濃度依賴性×100%=%T>MIC以MIC為指導(dǎo)腹腔感染的精準(zhǔn)治療抗生素的選擇與應(yīng)用策略第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)體外藥敏試驗，考慮細(xì)菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，制定最宜給藥方案給藥方案（給藥劑量、間期、給藥方式、療程）根據(jù)PK/PD的優(yōu)化抗菌治療目的：達(dá)到最大的體內(nèi)殺菌效果和最佳臨床療效，避免耐藥菌產(chǎn)生，即優(yōu)化抗菌治療抗生素的選擇與應(yīng)用策略第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥與目標(biāo)性治療依據(jù)感染部位的病原學(xué)特點及宿主的情況選擇抗菌方案在經(jīng)驗性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物反應(yīng)良好，不予更換無法控制感染時，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點抗生素的選擇與應(yīng)用策略第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽道正常無菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸球菌近端小腸大腸埃希菌克雷伯菌屬乳桿菌屬鏈球菌類白喉菌腸球菌遠(yuǎn)端小腸脆弱擬桿菌梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌結(jié)腸擬桿菌屬梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌及許多其他菌胃鏈球菌乳桿菌屬常見腹腔感染類型的微生物學(xué)第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常見感染類型常見病原菌膽囊炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌遠(yuǎn)端小腸穿孔所致的感染大腸桿菌、克雷伯桿菌、脆弱類擬桿菌、梭菌屬近端小腸感染大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌闌尾炎大腸桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌(擬桿菌屬)膿腫大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、腸球菌和脆弱擬桿菌結(jié)腸來源導(dǎo)致腹腔感染絕大多數(shù)為厭氧菌感染醫(yī)院獲得性腹腔感染更常見對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等耐藥菌株WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常見腹腔感染類型的微生物學(xué)第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔感染病原學(xué)特征不同穿孔部位不同類型腹膜炎社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得總體腹腔感染：ESKAPEKA在院內(nèi)獲得IAI增加總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/KPC；非發(fā)酵：鮑曼不動（CR)

是中國特色真菌感染以白念為主第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天Hawseretal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009:585–588數(shù)據(jù)來自2009年SMART中國監(jiān)測試驗n=19703腹腔感染病原學(xué)特征第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔感染病原學(xué)（CHINET2005-2016）陰盛陽衰腹腔感染病原學(xué)特征第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天革蘭陰性桿菌的分離率變遷（CHINET2005-2016）年份%三個腸桿菌科

三個非發(fā)酵菌三腸

三非腹腔感染病原學(xué)特征第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天革蘭陽性菌組成CHINET2007-2016三陽腹腔感染病原學(xué)特征第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔耐藥菌感染Tangden,T.UpsJMedSci,2014.第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！在我國，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高，G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主*在G-菌中的檢出率#

可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率6723/424152011年的世界衛(wèi)生日主題——抵御耐藥性

在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因5.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079-81;6./world-health-day/zh/7.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.多重耐藥菌檢出率(%)ESBL(+)大腸埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不動桿菌屬*15.9銅綠假單胞菌14.2萬古霉素耐藥腸球菌#1.4KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌腹腔耐藥菌感染第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國醫(yī)院內(nèi)感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測計劃(CARES):院內(nèi)獲IAI中華醫(yī)學(xué)雜志.2015,95(22):1739-45兩腸+兩陽+兩非腹腔感染耐藥菌第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET2005-2016（數(shù)據(jù)模擬80-85%補(bǔ)償）%年代腹腔耐藥菌感染第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.

2012Jun;40Suppl:S4-10.腹腔耐藥菌感染第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET2005-2016大腸埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKpCRKp20%CRE.c1%%年代CR=碳青酶烯耐藥CRKp=碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌腹腔耐藥菌感染第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞CHINET2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌腹腔耐藥菌感染第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類耐藥的不動桿菌屬CHINET2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐藥的鮑曼不動桿菌腹腔耐藥菌感染第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天輕-中度感染嚴(yán)重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑2010年IDSAcIAI指南推薦藥物腹腔感染抗感染藥物選擇第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天患者情況推薦的抗菌治療CA,膽道外,穩(wěn)定,無ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道外,穩(wěn)定,存在ESBL（+）菌感染的危險因素厄他培南或替加環(huán)素CA,膽道外,危重,無ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道外,危重,存在ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南+/-氟喹諾酮類CA,膽道,穩(wěn)定,無ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道,穩(wěn)定,存在ESBL（+）菌感染的危險因素替加環(huán)素CA,膽道,危重,無ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道,危重,存在ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南+/-氟喹諾酮類穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟喹諾酮類危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培南或多利培南+替考拉寧+棘白菌素WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3腹腔感染抗感染藥物選擇第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天XDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素

舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染藥物選擇第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素

磷霉素+氨基糖苷類

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉

維酸

氨曲南+氨基糖苷類三藥聯(lián)合替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染藥物選擇第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天替加環(huán)素廣譜覆蓋腹腔感染常見G－菌、G+菌及厭氧菌腹腔感染抗感染藥物選擇病原體頭孢曲松左氧氟沙星萬古霉素阿米卡星亞胺培南替加環(huán)素G﹢菌

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

屎腸球菌

糞腸球菌+o/o+oo+++±++ooS+o±+++++G-菌大腸埃希菌克雷伯菌產(chǎn)ESBL-大腸埃希菌/克雷伯菌///+++ooo+++++++++厭氧菌

脆弱擬桿菌

消化鏈球菌

產(chǎn)和黑色素普雷澳菌o+±o++o+oooo++＋+＋＋＋：通常敏感；±：敏感/耐藥不確定；O：通常耐藥；/：尚無資料；S：與作用于細(xì)胞壁的抗生素有協(xié)同作用JayP.Sanford.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.2012.第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天低血清水平Cmax=0.87μg/mLCmin=0.13μg/mL穩(wěn)態(tài)血藥

24-hrAUC:6.4

0.76t?=42小時

=>q12hVss=639L,明顯的組織攝取靜脈用藥物80%

通過膽道排泄.穩(wěn)態(tài)血藥濃度0.010.1110024681012給藥后時間

(hr)血藥濃度log值

(μg/mL)替加環(huán)素藥代動力學(xué)特性Tygacil[packageinsert].WyethPharmaceuticals;2004.第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天替加環(huán)素的PK/PD特性

AdaptedfromMuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.AUC隨劑量增加而呈線性增加(12.5to300mg靜滴大于1小時)第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD獨立變量評價值偏倚率(95%CI)P體重,<94kg1.8496.35(1.25,32.4)0.026基線培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌2.31710.1(1.43,72.0)0.021APACHEII評分,<132.39010.9(1.28,93.3)0.029非西班牙裔2.50312.2(2.12,70.6)0.005診斷為復(fù)雜性闌尾炎或膽囊炎2.54512.7(2.27,71.5)0.004AUC/MIC比值,≥3.13.49733.0(3.27,333)0.003多因素logistic回歸分析模型預(yù)測臨床治愈的因素AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):1207–1212.第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天替加環(huán)素對金葡菌的體外抗菌活性比較DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331–336第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星870432≤0.5to≥12889.75.15.3阿莫西林/克拉維酸87016320.25to≥6421.142.536.3頭孢吡肟87032≥64≤0.5to≥6428.214.357.6頭孢他啶87016≥64≤1to≥64--65.5頭孢曲松870≥128≥128≤0.06to≥1281.12.096.9亞胺培南1430.250.5≤0.06to897.90.71.4左氧氟沙星870≥16≥160.015to≥1611.53.485.1美羅培南727≤0.060.12≤0.06to≥3296.41.22.3米諾環(huán)素8704≥32≤0.5to≥3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦870864≤0.06to≥25673.916.110.0替加環(huán)素8700.250.5≤0.008to499.80.20.0對產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌屬M(fèi)IC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星2804232≤0.5to≥12889.24.46.5阿莫西林/克拉維酸2804≥64≥64≤0.12to≥644.73.092.3頭孢吡肟2804≤0.5≥64≤0.5to≥6481.44.614.1頭孢他啶2804≤8≥64≤1to≥64--40.5頭孢曲松28041≥128≤0.06to≥12851.92.645.5亞胺培南4930.51≤0.06to≥3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12≥16≤0.008to≥1678.23.118.8美羅培南2311≤0.060.5≤0.06to≥3294.31.93.8米諾環(huán)素28044≥32≤0.5to≥3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦28044≥256≤0.06to≥25670.111.718.1替加環(huán)素28040.52≤0.008to≥3296.03.50.5對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天鮑曼不動桿菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星180664≥128