肺栓塞介入治療

關(guān)于肺栓塞介入治療概述肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）包括肺血栓栓塞（最常見類型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞是第三位常見心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓病肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是指血栓堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞后(2～3d)約10%發(fā)生肺組織缺血壞死，稱肺梗死第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述PE血栓絕大多數(shù)（70%~90%）來(lái)自于下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），隨著鎖骨下及頸內(nèi)靜脈穿刺置管↑，上肢DVT↑，有DVT,50%~70%可出現(xiàn)PEPE與DVT是同一種疾病在兩個(gè)不同發(fā)病階段、不同部位臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）DVT和PE具有相同危險(xiǎn)因素DVT被認(rèn)為是PE標(biāo)志PE具有很高漏診率、誤診率（70%~80%）、致殘率（慢性肺動(dòng)脈高壓）、死亡率第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈栓塞回流左房血液減少肺動(dòng)脈高壓通氣/血流比例失調(diào)右心室擴(kuò)張衰竭室間隔左移左室舒張功能障礙擠壓右冠肌鈣蛋白升高左室每博輸出量射血分?jǐn)?shù)下降←病理生理第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)73%~90%呼吸困難70%胸痛13%~30%咯血11%~20%暈厥55%煩躁不安、驚恐、瀕死感

呼吸困難、

胸痛、咯血典型三聯(lián)征＜1/3肺栓塞臨床表現(xiàn)取決于栓塞面積、發(fā)展速度、心肺功能狀態(tài)、神經(jīng)體液反應(yīng)等，可從無(wú)（2~3肺段）到休克或猝死（15~16肺段）第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)體征70%呼吸急促，40~50次/min30%~40%竇速11%~16%發(fā)紺43%低熱肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征下肢深靜脈血栓形成體征（腫脹、沿靜脈分布?jí)和?、淺靜脈曲張、股青腫、股白腫）第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素

Virchow三要素：血流速度減慢血液凝固性增高血管內(nèi)皮損傷解剖因素：左髂靜脈受壓綜合征，DVT好發(fā)左下肢第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天左髂靜脈受壓綜合征自2008年11月開始，我科23例下肢DVT，右側(cè)3例，雙下肢2例，左側(cè)18例前方右髂總動(dòng)脈跨越壓迫，后方腰骶椎生理前屈推移（前管后椎）即Cockett綜合征或May-Thurner綜合征空間狹小，長(zhǎng)期動(dòng)脈搏動(dòng)引起靜脈慢性組織炎癥DVT好發(fā)于左下肢高某、男、43歲，左下肢腫脹伴疼痛5月入院第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查血漿D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，用ELISA法測(cè)定＜500ug/L可排除急性PECT肺血管成像（CTPA），無(wú)創(chuàng)、確診、首選；超聲心動(dòng)圖：右心室功能不全評(píng)價(jià)、肺動(dòng)脈壓力測(cè)定獨(dú)特價(jià)值?？旖?、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，尤其不能搬動(dòng)行CTPA檢查患者肌鈣蛋白(心肌損傷)、B型利鈉肽（BNP），反映心室功能不全指標(biāo)第10頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查血?dú)夥治鰴z查：肺血管床堵塞15%～20%，PaO2

、PaCO2

、P（A-a）O2，呼吸性堿中毒心電圖改變主要是竇速、電軸右偏深靜脈檢查：超聲、靜脈造影核素肺通氣／灌注顯像肺動(dòng)脈DSA造影：敏感度98%，特異度95%～98%，確診PE，主要用于介入治療第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈造影第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天何某，男，56歲，呼吸困難6h，慢性阻塞性肺疾病15年，D-二聚體2200ug/l，肺動(dòng)脈CT血管成像（CTPA）正常第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)測(cè)PE依據(jù)患者“臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素”進(jìn)行評(píng)估，將PE或DVT可能性分為低、中、高三個(gè)等級(jí)目的是降低肺栓塞的漏誤診率

強(qiáng)化PE診斷意識(shí)，尤其重要評(píng)分的高低結(jié)合D-二聚體檢測(cè)，非常有利于排除低度危險(xiǎn)PE，對(duì)中高?；颊撸M(jìn)行CTPA日內(nèi)瓦（Geneva）和韋爾斯（Wells）兩種評(píng)分系統(tǒng)(危險(xiǎn)因素、癥狀、體征)，有較好預(yù)測(cè)價(jià)值第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)項(xiàng)目

分值（分）

年齡>65歲1以前有DVT/PE31月內(nèi)手術(shù)(全麻)骨折(下肢)2惡性腫瘤(實(shí)體或血液,目前活動(dòng)或者1年內(nèi)治愈)2單側(cè)下肢疼痛3咯血2心率75～94次/min3心率＞95次/min5下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫4Geneva評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)注：低度可疑0~3分，中度可疑4~10分，高度可疑≥11分第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)項(xiàng)目

分值（分）

癌癥活動(dòng)1臥床不起或4周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)1.5咯血1既往DVT/PE病史1.5心率>100次/min1.5除肺栓塞外其它診斷可能性小3臨床有DVT的癥狀和體征3Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：低度可疑<2分，中度可疑2~6分，高度可疑>6分第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)分層依據(jù)低血壓或休克、右室功能不全、肌鈣蛋白水平高危肺栓塞只要出現(xiàn)休克或低血壓，無(wú)論是否有右心功能不全和心肌損傷，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)>15%中危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標(biāo)至少有一個(gè)陽(yáng)性，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)3%～15%低危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標(biāo)都為陰性，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)<3%第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一般治療臥床休息、吸氧（面罩、鼻塞）、止痛、心電監(jiān)護(hù)糾正休克和心衰等急救治療低血壓、休克標(biāo)準(zhǔn)是指收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，持續(xù)15min第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療PE基本治療，禁忌證為有活動(dòng)性臟器出血肝素(UFH)，抗凝血酶Ⅲ，APTT調(diào)整，要求基礎(chǔ)值1.5~2.5倍，快速足量、24h達(dá)到，通常靜脈首劑80u/kg，隨后18u/kg.h維持（Raschke方案），拮抗藥魚精蛋白，高危PE，主張使用肝素；引起約5%患者PLT減少低分子肝素（LMWH），抗凝血酶Ⅲ、ⅹa活性華法林與肝素重疊使用4～5d后單獨(dú)使用，INR在2～3。華法林抗凝至少6月，危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在則需長(zhǎng)期抗凝。INR達(dá)到4時(shí)有自發(fā)出血傾向，減少INR值=0.4+3.1×華法林減少的%。拮抗藥物vitk1，1/4片調(diào)整，連續(xù)2次達(dá)標(biāo)，INR一次/月第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

溶栓治療快速增加肺血流灌注降低右心室負(fù)荷，恢復(fù)右心功能消除復(fù)發(fā)栓子

溶栓（纖溶）藥物：針對(duì)纖維蛋白，均是纖溶酶原激活劑，監(jiān)測(cè)FIB/TT/纖維蛋白降解產(chǎn)物尿激酶（UK）：2萬(wàn)U/kg/2h，最常用，出血發(fā)生率約5%~11%，一旦發(fā)生，停藥、補(bǔ)充新鮮血漿、氨基己酸抗纖溶解救，半衰期20min重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50~100mg/2h，選擇性溶栓劑，對(duì)全身纖維蛋白原作用弱，半衰期5min第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

溶栓適應(yīng)證中高危肺栓塞肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周內(nèi)

絕對(duì)禁忌證近期活動(dòng)性臟器出血2月內(nèi)腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）

相對(duì)禁忌證10天內(nèi)大手術(shù)、近期嚴(yán)重外傷未控制的高血壓＞180/110mmHg妊娠/細(xì)菌性心內(nèi)膜炎/分娩/動(dòng)脈瘤/左房血栓等第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓具有良好中遠(yuǎn)期效果肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)效果不夠理想，死亡率高達(dá)20%~50%技術(shù)設(shè)備要求高并非隨時(shí)可行具有局限性第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

介入治療20世紀(jì)80年代Greenfield成功將介入治療用于肺栓塞，相繼出現(xiàn)多種微創(chuàng)介入技術(shù)方法，簡(jiǎn)單、易行、安全、高效介入治療可以快速恢復(fù)肺血流，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加心排出量，彌補(bǔ)抗凝、溶栓、外科手術(shù)不足多用于高危急性肺栓塞第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

介入技術(shù)方法導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)，減少出血并發(fā)癥，提高療效,尿激酶一側(cè)40~80萬(wàn)u，rt-PA20~30mg血栓抽吸、碎裂術(shù)，豬尾導(dǎo)管、Hydrolyser導(dǎo)管消融導(dǎo)管機(jī)械血栓消融術(shù)下腔靜脈濾器植入術(shù)（IVCF）DVT綜合介入治療第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天消融導(dǎo)管機(jī)械血栓消融術(shù)應(yīng)用特制機(jī)械性血栓切除裝置，將血栓粉碎特別適用于高危PE、中心血栓，以及積極抗凝溶栓無(wú)效PE并發(fā)癥：血管損傷穿通、溶血、失血Amplatz血栓消融導(dǎo)管（ATD），5天內(nèi)血栓，氣動(dòng)、無(wú)導(dǎo)絲Straub血栓旋切導(dǎo)管，新鮮或陳舊血栓，電動(dòng)、帶導(dǎo)絲第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Amplatz血栓消融裝置Straub血栓旋切導(dǎo)管第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天↘↓Amplatz血栓消融裝置第29頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Amplatz血栓消融過(guò)程第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天下腔靜脈濾器植入(inferiorvenacavafilter,IVCF)捕捉血栓，預(yù)防肺栓塞入路，健側(cè)股靜脈或一側(cè)頸內(nèi)靜脈/肘前靜脈；通常置于腎靜脈水平以下下腔靜脈內(nèi)，若下腔靜脈血栓，則腎靜脈上方臨時(shí)性濾器，ATF、LGF-TFⅡ永久性濾器，GF、BNF、SNF、TEF、APF兩用濾器，GTF、OEF、國(guó)產(chǎn)ZQL第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

絕對(duì)適應(yīng)證PE或DVT抗凝禁忌、失敗、出現(xiàn)并發(fā)癥PE同時(shí)有下肢DVT下肢/下腔靜脈游離或大塊血栓（5cm）嚴(yán)重心肺疾病合并下肢DVT介入溶栓或機(jī)械除栓下肢DVT

禁忌證下腔靜脈直徑過(guò)大、過(guò)小廣泛肺栓塞，生命垂危第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天LGT-Tempofilter（LGT-TF）AntheorTemporalFilter（ATF）臨時(shí)第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天GreenfieldFilter（GF）Bird’sNestFilter（BNF）永久第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天SimonNitinolFilter（SNF）TrapEaseFilter（TEF）永久第36頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天AntheorPermanentFilter（APF）永久第37頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天GuntherTulipFilter（GTF）國(guó)產(chǎn)ZQL型兩用第38頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天OptEaseFilter（OEF）兩用第39頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎靜脈上方濾器上腔靜脈濾器第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天↙←←汪某，女，61歲，賁門癌術(shù)后10月，先出現(xiàn)左下肢浮腫，后雙下肢浮腫，經(jīng)右頭靜脈途徑穿刺植入simon濾器。第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天濾器保護(hù)下介入治療洪某，男、69歲，右肺癌Ⅳ期，上腔靜脈阻塞綜合征。第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case1：張某，男、72歲，突發(fā)胸悶伴呼吸困難1天CTPA肺動(dòng)脈大面積栓塞，彩超肺動(dòng)脈高壓61mmHg，右下肢深靜脈瓣膜功能不全選擇性插入左右肺動(dòng)脈行DSA造影，右下肺動(dòng)脈干阻塞，不規(guī)則充盈缺損，約2.5X3.0cm，左下肺動(dòng)脈截?cái)嘌ㄏ谄鳎ˋTD）打碎血栓、導(dǎo)管抽吸、尿激酶溶解多種介入方法，下腔靜脈濾器植入術(shù)后第二天達(dá)到Pao2達(dá)到90~95mmHg，各項(xiàng)體征改善，第三天即可下地行走，飲食恢復(fù)第43頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天