休克感染低血容量

休克感染低血容量休克感染低血容量休克感染低血容量休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂與主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過(guò)程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床病死率較高。第一節(jié)概述休克的概念通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；休克感染低血容量休克感染低血容量休克感染低血容量1休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂與主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過(guò)程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床病死率較高。第一節(jié)概述休克的概念休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量

心泵功能障礙血管容量

休克休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休第二節(jié)休克的分類與特點(diǎn)根據(jù)病因低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克休克的分類外科常見的休克多為低血容量性休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻與燒傷敗血癥等引起。第二節(jié)休克的分類與特點(diǎn)根據(jù)病因休克的分類外科常見的休克一、低血容量性休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕與外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。（二）大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液丟失所致。（三）脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因?yàn)槌鲅猓M織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以與細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。一、低血容量性休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝二、感染性休克由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎與腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽(yáng)性菌，以與真菌，病毒和立克次體的感染。按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為：低排高阻型（低動(dòng)力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）高排低阻型（高動(dòng)力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）二、感染性休克由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞三、心源性休克

由急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足致心輸出量銳減。三、心源性休克由急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包四、

神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。四、

神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷

五、過(guò)敏性休克

某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。五、過(guò)敏性休克某些物質(zhì)和藥物休克的治療原則休克的治療原則一、擴(kuò)容最基本、最首要的措施之一在明確病因前，就必須與時(shí)、快速、足量地補(bǔ)充血容量。一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴(kuò)容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時(shí)輸入，但要注意藥物的配伍，詳細(xì)記錄給藥種類、濃度、時(shí)間、反應(yīng)等。補(bǔ)液種類：（先晶后膠，避免人工）電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水，一般先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。膠體：輸白蛋白、血漿等。羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐逐漸成為歷史。一、擴(kuò)容最基本、最首要的措施之一二、積極處理原發(fā)病根本措施：積極地、適時(shí)地處理原發(fā)病，尤其是外科病人。在有效擴(kuò)容的同時(shí)積極準(zhǔn)備和治療原發(fā)病。切忌因長(zhǎng)時(shí)間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細(xì)菌與毒素；腸壞死、中毒性休克時(shí)在搶救休克同時(shí)迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。失血性休克，外科手術(shù)止血是關(guān)鍵（介入）。二、積極處理原發(fā)病根本措施：積極地、適時(shí)地處理原發(fā)病，三、糾正酸堿平衡失調(diào)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物（血乳酸升高），在休克早期積極擴(kuò)容改善微循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時(shí)酸性產(chǎn)物堆積，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒（＜），應(yīng)給予輸入％碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)確定。（血液凈化感染性休克）三、糾正酸堿平衡失調(diào)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙組織四、應(yīng)用血管活性藥物升壓藥物首選去甲腎上腺素(α激動(dòng)作用和溫和的β激動(dòng)作用)。劑量～μ增加，同時(shí)心率和心輸出量卻改變不大)。多巴胺(小劑量時(shí)β激動(dòng)作用，大劑量時(shí)α激動(dòng)作用)。不作為首選心率慢心功能不全當(dāng)需增加藥物以維持足夠血壓時(shí)，可予腎上腺素（添加或替換去甲腎上腺素）四、應(yīng)用血管活性藥物升壓藥物正性肌力藥物不超過(guò)的多巴酚丁胺在下列情況可嘗試使用或伍用升壓藥物（如果正在使用）存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭或盡管達(dá)到足夠的血管內(nèi)容量和足夠的，但仍有持續(xù)灌注不足的跡象。沒有必要采用策略來(lái)提高心臟指數(shù)至超常水平。左西孟旦主要與心肌肌鈣蛋白結(jié)合，增加心肌細(xì)胞對(duì)鈣的敏感性，也可以通過(guò)打開血管平滑肌敏感的鉀通道從而擴(kuò)張血管。但是半衰期長(zhǎng)達(dá)幾天，限制了其在急性休克患者中的應(yīng)用。正性肌力藥物

血管擴(kuò)張劑通過(guò)降低心室后負(fù)荷，增加心輸出量同時(shí)不增加心肌的氧耗，缺點(diǎn)降低動(dòng)脈壓損害組織灌注的水平。部分患者中謹(jǐn)慎使用硝酸甘油和其他擴(kuò)張血管的藥物可以改善微循環(huán)灌注和細(xì)胞功能。血管擴(kuò)張劑休克診療路線圖休克診療路線圖休克的搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管或切開（喉罩）建立大靜脈通道、緊急配血備血高流量吸氧，保持血氧飽和度以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮～肌肉注射或靜脈注射（咪達(dá)唑侖注射液）注意血壓。如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓<和（或）脈壓差<休克的搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液（中心靜脈）：快速輸液～等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）與膠體液～經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無(wú)效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉～靜脈滴注注意低體溫，復(fù)溫初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液（中心靜脈）：

評(píng)估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿＜代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：煩躁不安、淡漠、昏迷頭部、脊柱外傷史可能過(guò)敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常一看二摸評(píng)估休克情況：一看二摸病因診斷與治療心源性休克低血容量性休克感染性休克（)過(guò)敏性休克（見“過(guò)敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液～～，觀察休克征象有無(wú)改善如血壓允許，予硝酸甘油，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣必要時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏病因治療積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：低血壓或血乳酸≥，立即復(fù)蘇（）。補(bǔ)液,如血紅蛋白<考慮輸血正性肌力藥：首選去甲腎上腺素～μ靜脈推注，繼以～μ靜脈泵注維持以上，多巴胺～μ（·）留取病原學(xué)標(biāo)本，盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（）清除感染源：影像檢查，明確病灶。如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等（）糾正酸中毒＜碳酸氫鈉：～，維持凝血時(shí)間在正常的～倍。輸血小板維持在（～）×激素：氫化可的松靜滴保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持>，否則加用正性肌力藥（異丙腎、多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：阿托品～靜脈推注，必要時(shí)每分鐘重復(fù)，總量，無(wú)效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍注射分鐘以上，繼以（·），持續(xù)靜脈滴注小時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診見框～病因診斷與治療心源性休克低血容量性休克感染性休克過(guò)敏性休克（休克感染低血容量感染性休克膿毒性休克感染性休克膿毒性休克（）年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。年更新根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至年，膿毒癥患者死亡率從下降至，在的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到。年月日第屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開，會(huì)議就年指南的更新進(jìn)行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)()，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（）聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（）在休斯敦年美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)與版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂（）年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。國(guó)內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)：成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南()國(guó)內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)：成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克治療指南（）規(guī)范與實(shí)踐中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克治療指南（）規(guī)范與實(shí)踐定義膿毒癥：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴器官功能障礙和組織灌注不足。膿毒性休克：膿毒癥伴低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。感染臟器功能障礙經(jīng)充分容量復(fù)蘇仍然不能糾正的低血壓定義膿毒癥：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項(xiàng)均由感染引起的）：膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以內(nèi)容初始復(fù)蘇液體與液體反應(yīng)性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑宿主病原菌抗生素機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑免疫調(diào)理深靜脈血栓形成營(yíng)養(yǎng)支持治療血糖管理糖皮質(zhì)激素應(yīng)激性潰瘍中醫(yī)中藥早期搶救三要素七字訣后續(xù)加強(qiáng)治療抗感染藥物液體內(nèi)容初始復(fù)蘇機(jī)械通氣早期搶救三要素七字訣后續(xù)加強(qiáng)治療抗液體初始復(fù)蘇.對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注患者（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥）采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識(shí)別低灌注后的第一時(shí)間進(jìn)行而不是延遲到患者入住后才實(shí)施。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初小時(shí)內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級(jí)：）：）中心靜脈壓（）–）平均動(dòng)脈壓（）≥）尿量≥··時(shí)）上腔靜脈血氧飽和度（）或者混合靜脈氧飽和度分別是（）或。.乳酸水平（）乳酸清除率小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥較低病死率液體初始復(fù)蘇.對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注患者（經(jīng)過(guò)最初的液流程中心靜脈插管動(dòng)脈插管如果<，輸注晶體液，直至到—如果<或>，使用血管活性藥物，直至達(dá)到～如果<，輸注濃縮紅細(xì)胞至>，如果仍<，注射正性肌力藥直至>上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。流程中心靜脈插管如果<，輸注晶體液，如果<或>，如果<，輸注————要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤、血乳酸≥開始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>、>、：～、或>。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)與組織灌注監(jiān)測(cè)。包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以與提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體液體與液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性液體碳酸氫鈉?對(duì)于低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，≥時(shí)，不建議使用（)液體碳酸氫鈉?液體血制品液體血制品藥物縮血管藥物藥物縮血管藥物藥物正性肌力藥多巴酚丁胺、洋地黃類、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）、左西孟旦、心活素藥物正性肌力藥多巴酚丁胺、洋地黃類、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)