入院病歷書寫及評(píng)閱要求

入院病歷

書寫及評(píng)閱規(guī)范入院病歷

書寫及評(píng)閱規(guī)范2024/4/2臨床教學(xué)2病歷

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和包括門(急)診病歷和住院病歷2024/4/1臨床教學(xué)2病歷入院記錄首次病程記錄病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄每日查房記錄臨時(shí)病程記錄會(huì)診記錄各種穿刺記錄各種溝通記錄及病情評(píng)估表出院記錄、病歷評(píng)分表、病案首頁廣義的住院病歷入院記錄廣義的住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。最完整的病歷模式，是所有醫(yī)療文書的基礎(chǔ)每個(gè)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握入院病歷大（住院）病歷

由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人2024/4/2臨床教學(xué)5病歷書寫基本要求客觀、真實(shí)準(zhǔn)確、及時(shí)完整、規(guī)范內(nèi)容表述準(zhǔn)確通順語句簡(jiǎn)練工整清楚標(biāo)點(diǎn)正確不超格線書寫2024/4/1臨床教學(xué)5病歷書寫基本要求客觀、真實(shí)內(nèi)容表應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫前應(yīng)在帶教老師指導(dǎo)下問病史及體格檢查。要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧（既往史中）和病歷摘要兩項(xiàng)內(nèi)容。不能代替入院記錄，患者出院時(shí)不歸入病案。（一）入院病歷總體要求應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（一）入院病歷總體要求2024/4/2臨床教學(xué)7用筆顏色

藍(lán)黑、碳素墨水

（二）入院病歷細(xì)節(jié)要求2024/4/1臨床教學(xué)7用筆顏色（二）入院病歷細(xì)節(jié)要求2024/4/2臨床教學(xué)8文字要求

中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)尿尿--小便瘸--跛行切口長(zhǎng)勢(shì)喜人--愈合良好2024/4/1臨床教學(xué)8文字要求尿尿--小便2024/4/2臨床教學(xué)9編碼要求疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》（ICD-10、ICD-CM-3）的規(guī)范要求2024/4/1臨床教學(xué)9編碼要求2024/4/2臨床教學(xué)10時(shí)間要求記錄應(yīng)注明年、月、日急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式如2016年11月6日下午3點(diǎn)8分，2016-11-06，15:08或

2016.11.06，15:082024/4/1臨床教學(xué)10時(shí)間要求2024/4/2臨床教學(xué)11完整性要求每張病歷紙應(yīng)該完整填寫楣欄（患者姓名、科室、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)）及頁碼2024/4/1臨床教學(xué)11完整性要求2024/4/2臨床教學(xué)12簽名右下角簽名應(yīng)書寫清楚易于辨認(rèn)在簽名前應(yīng)用“/”隔開在其左側(cè)由上級(jí)（帶教）醫(yī)師簽字2024/4/1臨床教學(xué)12簽名2024/4/2臨床教學(xué)13診斷位置應(yīng)書寫--初步診斷位置在末頁中線右側(cè)主要疾病在前，次要疾病在后并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后入院診斷2024/4/1臨床教學(xué)13診斷位置入院診斷2024/4/2臨床教學(xué)14“病歷摘要”書寫簡(jiǎn)明扼要、高度概括。包括病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜2024/4/1臨床教學(xué)14“病歷摘要”書寫（三）入院病歷的評(píng)閱要求修改修改不再應(yīng)用紅色筆在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)識(shí)保持原記錄清楚可辨并簽名、注明修改時(shí)間不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡（三）入院病歷的評(píng)閱要求2024/4/2臨床教學(xué)16審閱上級(jí)醫(yī)師審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨并簽名、注明修改時(shí)間修改病歷應(yīng)該在72小時(shí)內(nèi)完成2024/4/1臨床教學(xué)16審閱入院病歷姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院時(shí)間：民族：記錄時(shí)間：婚姻：病史陳述者：既往史：主訴：現(xiàn)病史：系統(tǒng)回顧：（四）統(tǒng)一規(guī)范個(gè)人史：婚育史：家族史：體格檢查入院病歷姓名：專科情況：輔助檢查病歷摘要初步診斷：1.2.上級(jí)醫(yī)師/實(shí)習(xí)?？魄闆r：輔助檢查病歷摘要初步診斷：1.上級(jí)醫(yī)