利尿藥與脫水藥

利尿藥與脫水藥利尿藥與脫水藥1

一利尿藥

2021/1/122一利尿藥

2021/1/122利尿藥diuretics※利尿藥的概念與分類

■概念利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增加的藥物。

■分類2021/1/123利尿藥diuretics※利尿藥的概念與分類■分

分類藥物尿電解質(zhì)排泄排鈉力作用部位

Na＋K＋CI－高效類(呋喃苯+++

+++++

～23％

髓袢升支

胺酸)粗段髓質(zhì)

利尿酸+++++++～23％和皮質(zhì)部中效類噻嗪類+++++～8％遠曲小管

（氫氯噻嗪)近段低效類螺內(nèi)酯+-+～2％遠曲小管

氨苯喋啶+-+～2％和集合管乙酰唑胺+++-～1％近曲小管2021/1/124分類藥物尿電解質(zhì)排泄排鈉力尿液的形成過程：*腎小球濾過*腎小管和集合管的再吸收及分泌※

利尿藥作用的生理學基礎

利尿藥作用于

腎單位的不同部位而產(chǎn)生利尿作用。2021/1/125尿液的形成過程：※利尿藥作用的生理學基礎利尿藥作

腎臟尿液生成機理及利尿藥的作用機理

■尿液生成過程及各部位的作用

腎小球濾過血液→→→原尿（180L）→終尿(1~2L）

血流量↑濾過↑

球管平衡機制，所以增加腎小球濾過率的藥物利尿作用弱，一般不做為利尿藥使用2021/1/126

腎臟尿液生成機理及利尿藥的作用機理 ■尿液生成過程

腎小管各段功能及利尿藥作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機制42021/1/127腎小管各段功能及利尿藥作用部位NaHCO3NaClNaCl近曲小管2021/1/128近曲小管2021/1/128近曲小管主動重吸收60~65%Na+水、CL-被動重吸收

★通過Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交換再吸收原尿中Na+(85%NaHCO3,40%NaCl)。2021/1/129近曲小管主動重吸收60~65%Na+2021/1/12

利尿藥

碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺

●抑制CA→H+↓→H+-Na+交換↓→利尿●HCO3-重吸收↓尿液為堿性代酸

★尿液增加使小管代償擴張，以下各段對Na+的重吸收代償性增多，故利尿作用弱。2021/1/1210利尿藥2021/1/1210碳酸酐酶：●分布：眼睛睫狀體上皮細胞、腎小管上皮細胞、胃黏膜上皮細胞和大腦細胞等。乙酰唑胺●抑制眼睛睫狀體上皮細胞中碳酸酐酶的活性●抑制大腦細胞中碳酸酐酶的活性●抑制胃黏膜上皮細胞中碳酸酐酶的活性2021/1/1211碳酸酐酶：●分布：眼睛睫狀體上皮細胞、腎小管上皮細胞、胃黏膜乙酰唑胺

腎→抑制近曲小管Na＋－H＋交換

弱利尿↓碳酸酐酶眼睫狀體→↓房水→↓眼內(nèi)壓

治青光眼

腦脈絡叢→↓腦脊液

防高山病堿化尿液：促進尿酸等酸性物質(zhì)排泄不良反應：多2021/1/1212乙酰唑胺2021/1/1212

腎臟髓質(zhì)滲透壓梯度的形成外髓：NaCL主動重吸收（髓袢升支粗段）內(nèi)髓：NaCL擴散、尿素再循環(huán)2021/1/1213腎臟髓質(zhì)滲透壓梯度的形成外髓：NaCL主動重吸收（髓袢升髓袢降枝細段

存在水通道蛋白(AQP2)，只對水通透，對水進行重吸收。目前尚未發(fā)現(xiàn)作用于此的藥物。2021/1/1214髓袢降枝細段

存在水通道蛋白(AQP2)，只對水

腎小管各段功能及利尿藥作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機制42021/1/1215腎小管各段功能及利尿藥作用部位NaHCO3NaClNaCl髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部2021/1/1216髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部2021/1/1216

髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule間液管腔腎小管細胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿(Furosemide)腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATP2021/1/1217髓袢升支粗段roximalconvolutedtu髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部

通過Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，Na+被動重吸收35%。在細胞內(nèi)的K+擴散返回管腔，造成管腔內(nèi)正電壓，驅(qū)動Mg2+、Ca2+再吸收。

作用此段的藥物，增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。該段參與尿液的稀釋和濃縮調(diào)節(jié)，是高效利尿藥的重要作用部位。

2021/1/12182021/1/1218遠曲小管、集合管

重吸收10～15%的Na+2021/1/1219遠曲小管、集合管2021/1/1219NaCl醛固酮PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素4NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠曲小管集合管

腎小管各段功能及利尿藥作用部位H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機制2021/1/1220NaClPTH:甲狀旁腺激素4NaHCO3NaClNaCl1、遠曲小管近段2021/1/12211、遠曲小管近段2021/1/1221遠曲小管近段Na+主動重吸收（10%），通過Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子

①Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運機制。小管管腔膜Na+-Cl-通過同向轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運入胞后，Na+經(jīng)Na+泵進入細胞間液,Cl-經(jīng)基膜側(cè)Cl-通道進入細胞間液。

②Na+-Ca2＋交換。Ca2＋在PTH調(diào)節(jié)下經(jīng)Ca2＋通道入細胞→經(jīng)基膜側(cè)的Na+-Ca2＋交換運至細胞間液。

噻嗪類

干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng),影響尿的稀釋過程,不影響濃縮過程,故利尿作用弱于呋塞米，產(chǎn)生中度的利尿作用（腎功能低下效降低）。。該段小管對水無通透性，進一步稀釋尿液作用于此段的藥物，增加NaCl的排出；但促進Ca的重吸收（管壁細胞內(nèi)Na↓→基膜側(cè)Na-Ca交換↑→Ca重吸收↑此過程受PTH調(diào)節(jié)）2021/1/1222遠曲小管近段2021/1/12222、遠曲小管遠段及集合管

2021/1/12232、遠曲小管遠段及集合管2021/1/1223遠曲小管遠段及集合管

Na+主動重吸收（2-5%）

①Na+-K+交換：醛固酮可促進Na+-K+交換。

②在ADH的作用下→水通道開放→H2O重吸收（濃縮功能）低效利尿藥作于遠曲小管的遠端和集合管產(chǎn)生保鉀利尿作用。

①醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）：抑制Na+-K+-ATP酶的活性

②氨苯蝶啶：直接抑制K+-Na+通道2021/1/1224遠曲小管遠段及集合管2021/1/1224常用利尿藥

㈠高效利尿藥(袢利尿藥）呋噻米furosemide（速尿），依他尼酸t(yī)hacrynicacid

布美他尼bumetanide,托拉塞米torsemide[體內(nèi)過程]

吸收：口服吸收迅速，口服吸收率為60～70%。iv后2～5min起效，30min達高峰，維持2~3h

分布：可通過胎盤

排泄：近曲小管分泌，原形從尿排出，不被透析清除。

2021/1/1225常用利尿藥㈠高效利尿藥(袢利尿藥【藥理作用】

1、利尿作用（1）作用部位

髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部。（2）作用機制

抑制Na+－K+－2Cl－共同轉(zhuǎn)運子→NaCl重吸收↓→腎稀釋和濃縮功能↓→排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等滲的尿液。（3）作用特點：迅速，強大，短暫2021/1/1226【藥理作用】（1）作用部位（2）作用機制抑制Na+－K(4)電解質(zhì)的改變①

增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出

②低K+血癥

利尿→尿內(nèi)Na↑→尿液流經(jīng)遠曲小管和集合管時致Na－K交換↑→K分泌↑。③低Cl性堿中毒

Na的排泄↑→Cl重吸收進一步↓→管腔負電位↑→集合管H+的分泌↑

2021/1/1227(4)電解質(zhì)的改變2021/1/12272.降低腎血管阻力，增加腎血流量原因:促進腎臟前列腺素合成。

非甾體類抗炎藥干擾利尿作用3.↓充血性心衰的左室充盈壓，↓肺淤血

機理：直接擴張血管床影響血流動力學，↑心衰患者靜脈血容量，↓左室充盈壓，↓肺淤血。2021/1/12282.降低腎血管阻力，增加腎血流量2021/1/1228【臨床應用】1.急性肺水腫和腦水腫

利尿→血容量及細胞外液↓→回心血量↓擴張靜脈→回心血量↓→肺水腫減輕利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。

2.嚴重水腫

心、肝、腎性水腫的治療布美他尼>呋噻米40～50倍，代替其治療嚴重水腫。2021/1/1229【臨床應用】2021/1/1229.急慢性腎功能衰竭

用藥后，↑尿量和K+排泄，利于沖洗腎小管，↓小管萎縮和壞死，少尿性腎衰轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐阅I衰。.高鈣血癥，高血壓危象的輔助治療.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物如長效巴比妥類，水楊酸類、溴劑、氟化物、碘化物2021/1/1230.急慢性腎功能衰竭2021/1/12301.水和電解質(zhì)紊亂

低血容量、低血鈉、低氯性堿中毒、低鉀血癥。也可致低血鎂,但一般不引起低鈣血癥.低鉀可增加強心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷。注意補鉀或合用留鉀利尿藥。在低K與低鎂同存在時，糾正低鉀必須補鎂（Na+－K+－ATP酶的激活需鎂）[不良反應]當血鉀低時，胞內(nèi)的K+向胞外移動，胞外的H+進入胞內(nèi)，胞外低H+→NH3/NH4+反應進行障礙，血氨↑，進入腦組織，ATP合成↓→能量↓→昏迷。2021/1/12311.水和電解質(zhì)紊亂[不良反應]當血鉀低時，胞內(nèi)的K+2.耳毒性①表現(xiàn):②特點:劑量依賴性;腎衰時易發(fā)生③機制:內(nèi)耳淋巴液Na+、Cl濃度過高④注意:避免與有耳毒性的藥物聯(lián)用如與氨基糖苷類抗生素合用⑤常用藥耳毒性比較

依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼2021/1/12322.耳毒性2021/1/12323.高尿酸血癥誘發(fā)痛風

①呋噻米與有機酸競爭同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風

②細胞外液容積減少導致近曲小管對尿酸鹽重吸收增加。4.其他：胃出血，wbc↓，Pt↓，過敏反應，與磺胺類有交叉過敏反應。2021/1/12333.高尿酸血癥誘發(fā)痛風2021/1/1233（二）中效利尿藥噻嗪類：是臨床廣泛應用的一類口服利尿和降壓藥。該類藥有共同的基本結(jié)構(gòu)（噻嗪環(huán)），其中較常用的是氫氯噻嗪。效價從弱到強依次為：氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪。吲噠帕胺：無噻嗪環(huán)但有磺胺樣結(jié)構(gòu)，利尿作用與噻嗪類相似，但有鈣拮抗作用，降壓強于利尿，臨床用于高血壓。2021/1/1234（二）中效利尿藥噻嗪類：是臨床廣泛應用的一類口服利尿和降壓藥1、利尿作用（1）作用部位

遠曲小管近端。（2）作用方式（3）作用特點

①較快、溫和、持久。②促進腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用【藥理作用】抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運載體，影響腎臟的稀釋功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl-，K+均↑，促進遠曲小管由PTH調(diào)節(jié)的Na+-Ca2+交換,促進Ca++吸收。2021/1/12351、利尿作用【藥理作用】抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同低鈉低K低Cl性堿中毒①促進遠曲小管對Ca的重吸收。②Na的重吸↓→腎小管上皮細胞內(nèi)鈉↓→基膜側(cè)Na－Ca交換↑→↑Ca。③提高甲狀腺對PTH的敏感性→骨對鈣的利用↓→血Ca↑。高Ca原因同高效利尿藥。（4）電解質(zhì)的改變輕度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑2021/1/1236低鈉①促進遠曲小管對Ca的重吸收。高Ca原因同高效利尿藥。（2

降壓

①利尿→血容量②細胞內(nèi)低鈉

3抗利尿：尿崩癥患者的尿量機制：-排Na+↑，血漿滲透壓↓，口渴感↓，飲水↓，尿量↓。-抑制磷酸二酯酶，↑遠曲小管和集合管內(nèi)的cAMP，水重吸收↑，尿量↓。2021/1/12372降壓2021/1/1237

4、其它：

特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者

原因：鈣的重吸收↑集合管對ADH的敏感性↓→腺苷酸環(huán)化酶活性↓→細胞cAMP↓→水通道開放↓

【臨床應用】1、水腫

輕、中度心源性水腫輕度腎性水腫肝硬化腹水合用螺內(nèi)酯2、高血壓基礎降壓藥3、尿崩癥腎性尿崩癥加壓素無效的垂體性尿崩癥2021/1/12384、其它：集合管對ADH的敏感性↓→腺苷酸環(huán)化酶活性↓

【不良反應】1、電解質(zhì)紊亂2、高尿酸癥3、代謝變化（1）高血糖（2）高血脂4、過敏反應低鈉、低鎂、低氯性堿中毒、低鉀、高鈣細胞外液容量減少致使近曲小管對尿酸的再吸收增加，痛風者慎用。①抑制胰島素的分泌②減少組織對葡萄糖的利用

增加血清膽固醇和LDL-cho，并伴有HDL的減少。2021/1/1239【不良反應】低鈉、低鎂、低氯性堿中毒、低鉀、高鈣細胞外液保鉀利尿藥

醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯非醛固酮受體拮抗藥：氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺（三）低效利尿藥2021/1/1240保鉀利尿藥（三）低效利尿藥2021/1/1240【藥理作用】1、作用部位遠曲小管遠端及集合管2、作用方式

與醛固酮竟爭醛固酮受體→干擾醛固酮調(diào)節(jié)的K+-Na+交換過程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出減少－留鉀利尿藥。3、作用特點①慢、弱、持久②僅在體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用4、電解質(zhì)改變高鉀

螺內(nèi)脂spironolactone（安體舒通antisterone）2021/1/1241【藥理作用】螺內(nèi)脂spironolactone（安體舒通【臨床應用】1、頑固性水腫

用于伴醛固酮↑的水腫肝硬化和腎病綜合癥水腫效果好。與中效利尿藥合用2、充血性心力衰竭

⑴利尿→血容量→減輕心臟的負荷⑵防止或減輕