健康管理培訓(xùn)課件：慢病健康管理服務(wù)規(guī)范和實(shí)施

慢病健康管理服務(wù)規(guī)范和實(shí)施方案Chronicdiseasehealthmanagementservicespecificationandimplementationplan匯報(bào)人：某某某時(shí)間：202X.X.XX慢病健康管理Chronicdiseasehealthm1目

錄CONTENTS01相關(guān)定義02慢性病管理實(shí)施方案03高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范042型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范目錄CONTENTS01相關(guān)定義02慢性病管理實(shí)施方案2第一部分相關(guān)定義Relateddefinitions匯報(bào)人：某某某時(shí)間：202X.X.XX第一部分Relateddefinitions匯報(bào)人：某某某3血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和﹤90血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓﹤120或﹤804糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)01糖尿病●任意時(shí)間血糖濃度≥11.1mmol/L●空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小時(shí)血糖（PG)水平≥11.1mmol/L02空腹血糖受損(IFG)●FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L03糖耐量減低(IGT)●OGTT2小時(shí)血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)01糖尿病●任意時(shí)間血糖濃度≥11.1mmol5慢性病防控主要思路三個(gè)人群一般人群行為危險(xiǎn)因因素●吸煙●膳食不合理●酗酒●缺乏運(yùn)動(dòng)●精神壓力與緊張健康促進(jìn)三個(gè)環(huán)節(jié)三種手段高危人群高?，F(xiàn)象●高血壓●糖尿病●高血脂●血糖●體重過重及肥胖健康管理患者疾病●冠心病●腦卒中●數(shù)種腫瘤疾病管理慢性病防控主要思路三個(gè)人群一般人群行為危險(xiǎn)因因素●吸煙健康促6第二部分慢性病管理實(shí)施方案Chronicdiseasemanagementimplementationplan匯報(bào)人：某某某時(shí)間：202X.X.XX第二部分Chronicdiseasemanagement7工作目標(biāo)01收集慢病信息對(duì)高血壓、糖尿病、慢性病高危人群建立檔案，達(dá)到95%以上。02推廣適宜技術(shù)推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)。03對(duì)患者進(jìn)行登記管理對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，管理率和隨訪率達(dá)到90%以上。04開展健康指導(dǎo)開展居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，健康指導(dǎo)率達(dá)到90%以上。工作目標(biāo)01收集慢病對(duì)高血壓、糖尿病、慢性病高危人群建立檔8工作范圍和內(nèi)容1、范圍：在轄區(qū)已建立居民健康檔案的人群中開展。2、內(nèi)容：01建立慢病檔案●發(fā)現(xiàn)管理高血壓、糖尿病及高危人群為主，縣衛(wèi)生局盡快發(fā)文落實(shí)35歲以上居民實(shí)行門診首診測(cè)血壓規(guī)定。02定期隨訪●高血壓、糖尿病等每季度隨訪1次，填寫隨訪表，隨訪、健康行為指導(dǎo)及管理率不低于80%?！窀呶Ｈ巳好堪肽觌S訪1次，隨訪不低于80%，管理率及提供行為指導(dǎo)率不低于90%。03危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)04全民健康生活方式行動(dòng)●開展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)。工作范圍和內(nèi)容1、范圍：在轄區(qū)已建立居民健康檔案的人群中開9相關(guān)要求膳食指導(dǎo)●一是食鹽總量，每人每日6克?！穸喑允卟撕退！袢侨鈹z入量適當(dāng)，脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動(dòng)指導(dǎo)●結(jié)合患者年齡、血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，●確定運(yùn)動(dòng)的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，防止發(fā)生意外?！襁\(yùn)動(dòng)時(shí)心率=170-年齡。相關(guān)要求膳食指導(dǎo)●一是食鹽總量，每人每日6克。身體活動(dòng)指導(dǎo)●10相關(guān)要求限酒指導(dǎo)●告誡飲酒的危害，高血壓、糖尿病患者不要飲酒●如飲酒則少量：白酒﹤50ml/d

葡萄酒﹤100ml/d

啤酒﹤250ml/d戒煙指導(dǎo)●高血壓、糖尿病患者戒煙●突然戒煙法●家人同事支持，避免二手煙●宣傳吸煙危害，讓患者產(chǎn)生戒煙愿望●戒斷癥狀明顯，用尼古丁貼片、安非他酮相關(guān)要求限酒指導(dǎo)●告誡飲酒的危害，高血壓、糖尿病患者不要飲酒11相關(guān)要求心理平衡●減輕精神壓力，保持平衡心理●保持樂觀情緒、減輕心理負(fù)擔(dān)●克服多疑心理、糾正不良性格相關(guān)要求心理平衡●減輕精神壓力，保持平衡心理12人群分類●除慢病和高危人群以外的人群慢病患者●高血壓、糖尿病、●冠心病、腦卒中、●慢性阻塞性肺部疾病●其他疾病等1、糖尿病2、人群分類●除慢病和高危人群以外的人群慢病患者●高血壓、糖尿13人群分類1）超重且中心性肥胖：●BMI≥24kg/m2或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm2）正常高值血壓：●SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg3）血脂異常：●TC邊緣升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L4）空腹血糖受損：●6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L3、慢病高危人群人群分類1）超重且中心性肥胖：3、慢病高危人群14技術(shù)路線個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

人群分類一般人群高危人群慢性病患者35歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關(guān)信息■健康教育■與健康促進(jìn)■全民健康生活方式行動(dòng)■群體干預(yù)：健康促進(jìn)與健康維護(hù)■個(gè)體干預(yù)：行為改善與危險(xiǎn)因素控制■按病種的疾病管理技術(shù)路線個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人群分類一般人群高危人群慢性病15不同人群管理指標(biāo)要求人群

管理指標(biāo)啟動(dòng)年工作要求

第3年工作要求

高危人群膳食和身體活動(dòng)等行為指導(dǎo)不低于90%不低于95%體重管理率不低于60%不低于80%半年隨訪率不低于80%不低于90%隨訪人群基本管理率不低于95%不低于95%隨訪人群膳食和身體活動(dòng)等行為指標(biāo)不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身體活動(dòng)等行為指導(dǎo)不低于80%不低于95%高血壓患者管理率不低于70%不低于95%血壓控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%不同人群管理指標(biāo)要求人群管理指標(biāo)啟動(dòng)年工作要求第3年工16高血壓簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表分層低危中危高危分層項(xiàng)目1、高血壓1級(jí)且無其他危險(xiǎn)因素1、高血壓2級(jí)或2、高血壓1級(jí)伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素1、高血壓3級(jí)或2、高血壓1級(jí)或2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素3、靶器官損壞或4、臨床疾患高血壓簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表分層低危中危高危分層項(xiàng)目1、高血壓1級(jí)117第三部分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范Standardsofhealthmanagementservicesforpatientswithhypertension匯報(bào)人：某某某時(shí)間：202X.X.XX第三部分Standardsofhealthmanage18服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)高血壓患者服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)高血壓患者19服務(wù)內(nèi)容●對(duì)35歲及以上常住居民首次就診時(shí)測(cè)量血壓，日常門診；●對(duì)非同日3次血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者納入高血壓患者健康管理；●對(duì)高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。（一）高血壓篩查服務(wù)內(nèi)容●對(duì)35歲及以上常住居民首次就診時(shí)測(cè)量血壓，日常門20服務(wù)內(nèi)容隨訪管理：原發(fā)性高血壓，每年提供至少4次●1.評(píng)估是否存在高血壓危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，否●2.不需緊急轉(zhuǎn)診者詢問隨訪期間的癥狀●3.測(cè)量體重、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）●4.詢問患者生活方式●5.了解患者服藥情況●6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)●7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育（二）服務(wù)內(nèi)容隨訪管理：原發(fā)性高血壓，每年提供至少4次●1.評(píng)估是21服務(wù)內(nèi)容●高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查●具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表（三）健康檢查服務(wù)內(nèi)容●高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查（22高血壓危急癥狀：有以下情況之一者01收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；02意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥03處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常04存在不能處理的其他疾病時(shí)，處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況高血壓危急癥狀：有以下情況之一者01收縮壓≥180mmHg23如何對(duì)高血壓患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)干預(yù)措施滿意血壓控制正常、無藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間干預(yù)措施不滿意第一次出現(xiàn)收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪干預(yù)措施不良反應(yīng)或并發(fā)癥連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，藥物不良反應(yīng)難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況如何對(duì)高血壓患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)干預(yù)措施滿意血壓控制正常、24服務(wù)流程高血壓篩查流程圖告訴居民要保證每年至少測(cè)量1次血壓建議其至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)納入高血壓患者管理若確診高血壓有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)元，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況高危人群若高于正常，即收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓去除可能引起血壓升高的原因3天后復(fù)查第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或)舒張壓90mmHg若正常，即收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg服務(wù)流程高血壓篩查流程圖告訴居民要保證每年至少測(cè)量1次血壓建25服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者1.測(cè)量血壓2.評(píng)估是否存在危急情況:·收縮壓≥180mmHg·舒張壓≥110mmHg·意識(shí)改變·劇烈頭痛或頭暈。惡心嘔吐·視力模糊、眼痛·心悸胸悶·喘憋不能平臥·心前區(qū)疼痛血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評(píng)估并存的臨床癥狀評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等評(píng)估患者服藥情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意·連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善·有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重血壓控制滿意即收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重初次出現(xiàn)血壓控制不滿意即收縮壓≥140mmHg和（或)舒張壓≥90mmHg，下同或有藥物不良反應(yīng)·告訴所有接受隨訪的高血壓患者·出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診·進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查按期隨訪建議轉(zhuǎn)診,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診的原發(fā)性高26服務(wù)要求01如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑02高血壓患者的健康管理由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性03隨訪方式門診就診、電話追蹤、家庭訪視等04積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展健康管理服務(wù)05加強(qiáng)宣傳居民愿意接受服務(wù)06服務(wù)入檔案每次提供服務(wù)后記入患者的健康檔案服務(wù)要求01如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等27考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率●發(fā)現(xiàn)指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率●管理指標(biāo)（二）管理人群血壓控制率●效果指標(biāo)（三）考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率●發(fā)現(xiàn)指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管28第四部分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范StandardsofHealthManagementServiceforPatientswithType2Diabetes匯報(bào)人：某某某時(shí)間：202X.X.XX第四部分StandardsofHealthManage29服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者30服務(wù)內(nèi)容●2型糖尿病高危人群：工作中發(fā)現(xiàn)，生活方式指導(dǎo)每年至少測(cè)量1次空腹血糖、1次餐后2小時(shí)血糖●2型糖尿病患者：每年至少4次的面對(duì)面隨訪（一）２型糖尿病篩查管理服務(wù)內(nèi)容●2型糖尿病高危人群：（一）２型糖尿病篩查管理31服務(wù)內(nèi)容隨訪管理：●1.評(píng)估是存在糖尿病危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，否●2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀●3.計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)●4.詢問患者疾病史、生活方式●5.了解患者服藥情況●6.根據(jù)血糖和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估分類干預(yù)：●7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育（二）服務(wù)內(nèi)容隨訪管理：●1.評(píng)估是存在糖尿病危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，32服務(wù)內(nèi)容●2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；●具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表（三）健康檢查服務(wù)內(nèi)容●2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查33糖尿病危急癥狀：有以下危險(xiǎn)情況之一●血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；●有意識(shí)改變、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；●持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；●體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、●妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常，●存在不能處理的其他疾病，處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況糖尿病危急癥狀：有以下危險(xiǎn)情況之一●血糖>16.7mmol/34對(duì)糖尿病患者管理進(jìn)行評(píng)估分類干預(yù)干預(yù)措施滿意空腹血糖<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間干預(yù)措施不滿意第一次出現(xiàn)（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)更換或增加降糖藥物，2周時(shí)隨訪干預(yù)措施不良反應(yīng)或并發(fā)癥連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況對(duì)糖尿病患者管理進(jìn)行評(píng)估分類干預(yù)干預(yù)措施滿意空腹血糖<7.035服務(wù)流程轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者1.測(cè)量血糖、血壓2.平估是否存在危急情況:血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmo1/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg有意識(shí)改變●呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過速體溫超過39度視力模糊、眼痛有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評(píng)估并存的臨床癥狀評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等評(píng)估患者服藥情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意·連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善·有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重血壓控制滿意即收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)