護(hù)理病歷書寫規(guī)范課件

護(hù)理病歷書寫規(guī)范石屏縣中醫(yī)醫(yī)院王國艷護(hù)理病歷書寫規(guī)范目錄2006-8-51.護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則2.1體溫表2.2長(zhǎng)期醫(yī)囑單2.3臨時(shí)醫(yī)囑單2.4入院病人評(píng)估表2.5首次護(hù)理記錄2.6護(hù)理記錄護(hù)理病歷書寫規(guī)范

2.6.1一般病人

2.6.2危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單

2.7護(hù)理記錄（送手術(shù)記錄）

2.8手術(shù)護(hù)理記錄單

2.9出院小結(jié)與指導(dǎo)

2.10病人健康教育評(píng)估表

2.11住院病歷排序護(hù)理病歷書寫規(guī)范1、護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則1.1記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識(shí)和連線。

1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

護(hù)理病歷書寫規(guī)范1.4文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯(cuò)別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個(gè)字。

1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書）書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1.6上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時(shí)用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。1.7一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位：米m厘米cm毫米mm微米u(yù)m升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時(shí)書寫護(hù)理病歷，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1.9使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.10書寫時(shí)間一律用24小時(shí)制。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.書寫規(guī)范2.1.體溫表

2.1.1楣欄：用藍(lán)黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)。a.入院日期：年份必須寫4位數(shù)。b.床號(hào)、科別：填寫入院時(shí)安排的床號(hào)、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號(hào)、科室后加“→”號(hào)，并寫明轉(zhuǎn)往的床號(hào)、科室。例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.1.2日期欄：用藍(lán)黒色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。

2.1.3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時(shí)間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號(hào)第一次術(shù)后第9天，11：45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19號(hào)0：30AM回病室，則在12月19號(hào)手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“Ⅱ-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.1.542～40℃欄：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時(shí)間，按12小時(shí)記，具體到時(shí)和分，填寫死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時(shí)間。a.轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時(shí)30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時(shí)填寫“轉(zhuǎn)入—五時(shí)三十分”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫“急診入院手術(shù)”及時(shí)間，。c.私自離院、拒絕監(jiān)測(cè)體溫者護(hù)士可在體溫單42℃下注明“外出”、“拒測(cè)”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測(cè)常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護(hù)理記錄注明。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.1.634～36℃欄：用藍(lán)色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時(shí)注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35℃下用藍(lán)色簽字筆填寫降溫方式等。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.1.7體溫曲線的繪制：a.用藍(lán)筆繪制符號(hào)：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。b.物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測(cè)得體溫39℃，處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。d.如體溫和脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓點(diǎn)外畫紅圓圈表示。e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計(jì)測(cè)試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。f.病人體溫突然上升或下降應(yīng)給予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“v”表示核實(shí)。臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.1.8脈搏曲線繪制：a.脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。b.脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。2.1.9呼吸用數(shù)字表示，不做常規(guī)測(cè)試，根據(jù)病情或醫(yī)囑測(cè)試并記錄。用藍(lán)黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.1.10總?cè)胍毫繖冢河盟{(lán)黑色筆填寫。按護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑要求，每24小時(shí)（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次總?cè)肓浚òㄝ斠?、飲水、食物等），下夜班把?shù)字（不寫單位）填入前一日欄內(nèi)。2.1.11排出量欄：用藍(lán)黑色筆填寫，只填寫數(shù)字。a.大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫一次，記錄昨天中午12時(shí)至今天中午12時(shí)期間的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E”“0/E”表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對(duì)已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數(shù)者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。護(hù)理病歷書寫規(guī)范b.尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時(shí)（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內(nèi)。導(dǎo)尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。c.排出量空白欄:每24小時(shí)（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)總量一次，下夜班把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗(yàn)欄下面填寫。根據(jù)醫(yī)囑可將24小時(shí)的痰量、抽出液等記入空白欄。護(hù)理病歷書寫規(guī)范d.按醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)24小時(shí)總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護(hù)理記錄單上分次記錄出、入量。2.1.12血壓欄：用藍(lán)黑鋼筆填寫，血壓?jiǎn)挝挥胢mHg。a.按照醫(yī)囑測(cè)量并記錄，每周最少一次，新入院病人當(dāng)天須測(cè)血壓一次。b.醫(yī)囑每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。c.按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護(hù)理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應(yīng)欄內(nèi)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范2.1.13體重欄：用藍(lán)黑色筆填寫。病人入院時(shí)應(yīng)測(cè)量體重一次，如不能測(cè)量時(shí)，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測(cè)量一次，暫不能測(cè)量者，應(yīng)注明“臥床”，病情需要可增加測(cè)量次數(shù)。2.1.14藥敏試驗(yàn)欄:a.根據(jù)醫(yī)囑用藍(lán)黑色筆填寫藥物名稱，青霉素簡(jiǎn)寫“PG”，鏈霉素簡(jiǎn)寫“SM”，破傷風(fēng)抗毒素簡(jiǎn)寫“TAT”，碘過敏試驗(yàn)簡(jiǎn)寫“I”，普魯卡因、細(xì)胞色素C等無規(guī)范簡(jiǎn)寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。護(hù)理病歷書寫規(guī)范b.藥敏試驗(yàn)結(jié)果：藍(lán)黑色筆寫括號(hào)，陰性結(jié)果用在括號(hào)內(nèi)寫“-”；陽性結(jié)果，用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫“+”，并在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時(shí)間某藥敏試驗(yàn)陽性，并注明兩個(gè)感嘆號(hào)，例“2001年4月7日10AM青霉素藥敏試驗(yàn)陽性?。　?。

c.記錄時(shí)間：在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫結(jié)果，同一天做兩種藥敏試驗(yàn)時(shí)，一格填寫一個(gè)結(jié)果，依此縱形排列。同一天