日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分值標(biāo)準(zhǔn)1.進(jìn)食較大和完全依賴(lài)0需部分幫助（夾菜、盛飯）5全面自理102.洗澡依賴(lài)0自理53.梳洗修飾依賴(lài)0自理（能獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54.穿衣依賴(lài)0需一半幫助5自理（系開(kāi)鈕扣、開(kāi)關(guān)拉鏈和穿鞋）105.控制大使昏迷或失禁0偶爾失禁（每周＜1次）5能控制106.控制小便失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿0偶爾失禁（＜1次/24小時(shí)；＞1次/周）5能控制107.如廁依賴(lài)0需部分幫助5自理108.床椅轉(zhuǎn)移完全依賴(lài)別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護(hù)10自理159.行走不能走0在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)5需1人幫助（體力或語(yǔ)言督導(dǎo)）10獨(dú)自步行（可用輔助器具）1510.上下樓梯不能0需幫助5自理10合計(jì)100注：此量表滿(mǎn)分為100分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)，得分W40分表示為重度依賴(lài)，41-60分表示為中度依賴(lài)，61-99分表示為輕度依賴(lài)，100分表示為無(wú)需依賴(lài)。

南通市簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表定向力分?jǐn)?shù)最高分現(xiàn)在是（星期幾）（幾號(hào)）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5我們現(xiàn)在在哪里：（省市）（區(qū)縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5記憶力3現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱(chēng)，在我講完之后，請(qǐng)您重復(fù)說(shuō)一遍。請(qǐng)您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳?wèn)您的。（請(qǐng)仔細(xì)說(shuō)清楚，每一樣?xùn)|西一秒鐘）?！捌で颉薄皣?guó)旗”“樹(shù)木”請(qǐng)您把這三樣?xùn)|西說(shuō)一遍（以第一次答案記分）注意力和計(jì)算力5請(qǐng)您算一算100減去7,然后從所得的數(shù)目再減去7,如此一直的計(jì)算下去，請(qǐng)您將每減一個(gè)7后的答案告訴我，直到我說(shuō)“停”為止。（若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，那么只記一次錯(cuò)誤）93...,86...,79...,72...,65…?；貞浟?現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的那三樣?xùn)|西？“皮球”“國(guó)旗”“樹(shù)木”語(yǔ)言能力（出示手表）這個(gè)東西叫什么？1（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么？1現(xiàn)在我要說(shuō)一句話(huà)，請(qǐng)您跟著我清楚地重復(fù)一遍?！八氖闹皇{子”1我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去做，現(xiàn)在開(kāi)始：“用右手拿這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來(lái)，放在您的大腿上“。（不要重復(fù)說(shuō)明，也不要示范）3請(qǐng)您念一念這句話(huà)，并且按上面的意思去做。閉上您的眼睛1您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句子。（句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞、有意義）記下所述句子的全文。1這是一張圖，請(qǐng)您在同一張紙上照樣把它畫(huà)下來(lái)。（對(duì)：兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處又有個(gè)小四邊形）1評(píng)估機(jī)構(gòu)：（章） 時(shí)間：年月日評(píng)分參考：1．每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)0分，量表總分范圍為0-30分。2．分?jǐn)?shù)在27-30分：正常；分?jǐn)?shù)＜27分：認(rèn)知功能障礙；21-26分，輕度；10-20分，中度；0-9分，重度。3．測(cè)驗(yàn)成績(jī)與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲＞17分，小學(xué)＞20分，初中及以上＞24分。參保人

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彩色照片海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)

參保人員失能評(píng)定申請(qǐng)表

評(píng)定編號(hào)：海SNSII（20）第號(hào)參保人

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彩色照片參保人員姓名：年齡：身份證（其他證件）號(hào)碼： 社會(huì)保障卡號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：人員性質(zhì)：口1、在職（單位名稱(chēng)：）口2、退休口3、居民聯(lián)系地址：—市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)郵政編碼： 代理人（或監(jiān)護(hù)人）姓名：與參保人關(guān)系：身份證（其他證件）號(hào)碼：聯(lián)系電話(huà)：聯(lián)系地址：—市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)郵政編碼： 接受照護(hù)服務(wù)方式（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打，單項(xiàng)選擇）□A.居家 ^B.養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 口^醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料及注意事項(xiàng)：1、參保人居民身份證原件和正反面復(fù)印件；2、代理人（或監(jiān)護(hù)人）居民身份證原件和正反面復(fù)印件；3、參保人失能相關(guān)的就診病歷、出院記錄、醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告、診斷證明等病史材料的復(fù)印件；4、參保人患病治療期需滿(mǎn)6個(gè)月；5、申請(qǐng)人應(yīng)用黑色水筆準(zhǔn)確、規(guī)范填寫(xiě)《海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員失能評(píng)定申請(qǐng)表》各項(xiàng)信息，聯(lián)系地址應(yīng)寫(xiě)明省、市、區(qū)/縣、街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、門(mén)樓詳址；6、如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢(xún)有關(guān)工作人員。（海門(mén)市長(zhǎng)江南路777號(hào)政務(wù)服務(wù)中心一樓照護(hù)保險(xiǎn)窗口）參保人病T情診斷簡(jiǎn)介：(1)進(jìn)食：能用合適的餐具獨(dú)立進(jìn)食各種正常食物，包括用筷子、勺子或叉子等，不包括取飯、做需要部分幫助(如夾菜、切割、攪拌食物等)或需要較長(zhǎng)時(shí)間極大或完全依賴(lài)他人參保人失能病情診斷簡(jiǎn)介(2)洗澡：無(wú)需指導(dǎo)能獨(dú)立完成洗澡過(guò)程(可為浴池、盆浴或淋浴)不能獨(dú)立完成，需依賴(lài)他人(3)修飾：獨(dú)立完成刷牙包括固定假牙)、洗臉、梳頭、剃須(如使用電動(dòng)剃須刀者應(yīng)會(huì)插插頭)不能獨(dú)立完成，需依賴(lài)他人(4)穿衣：能獨(dú)立穿脫衣服，包括系扣、開(kāi)關(guān)拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶、穿脫支具等需要部分幫助，但在正常時(shí)間內(nèi)至少能獨(dú)自完成一半極大或完全依賴(lài)他人(5)控制大便：能控制，沒(méi)有失禁。如需要能使用栓劑或灌腸劑偶爾失禁(每周少于1次，或需要在幫助下用栓劑或灌腸劑失禁或昏迷(6)控制小便：能控制，沒(méi)有失禁，如需要使用器具，能無(wú)須幫助自行處理偶爾失禁(每24小時(shí)少于1次)失禁或昏迷(7)用廁：及生能獨(dú)立進(jìn)出廁所或使用便盆，無(wú)助手能解、穿衣褲和進(jìn)行便后擦拭、沖洗或清潔便盆在保持平衡、解穿衣褲或處理衛(wèi)生等方面需要幫助極大或完全依賴(lài)他人活能力情⑻床椅轉(zhuǎn)移：能獨(dú)立完成床到輪椅、輪椅到床的轉(zhuǎn)移全過(guò)程，包括從床上坐起，鎖住車(chē)閘，移開(kāi)腳踏需較小幫助(1人幫助)或語(yǔ)言的指導(dǎo)、監(jiān)督可以從床上坐起，但在進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)需較大幫助(2人幫助)不能坐起，完全依賴(lài)他人完成轉(zhuǎn)移過(guò)程(9)平地行走：能獨(dú)立平地行揖5米，可以使用矯形器、假肢、拐杖、助行器，但不包括帶輪的助行器況在1人幫助(體力幫助或語(yǔ)言指導(dǎo))下能平地行走45米如果不能走，能獨(dú)立使用輪椅行進(jìn)45米不能完成(10)上下樓梯：能獨(dú)立完成，可以使用輔助器械活動(dòng)中需要幫助或監(jiān)護(hù)不能完成申報(bào)^項(xiàng)確認(rèn)承諾：以上情況以及所提供資料均真實(shí)有效，并且同意將評(píng)定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。當(dāng)出現(xiàn)按規(guī)定須變更或停止其照護(hù)保險(xiǎn)待遇情形的，將及時(shí)予以申報(bào)。如有提供虛假資料或瞞報(bào)漏報(bào)的，將按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字確認(rèn)：日期：年月日受理^項(xiàng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受托機(jī)構(gòu)(章)： 負(fù)責(zé)人簽字：受理日期： 年月日（注：本表由照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存）海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員失智評(píng)定申請(qǐng)表評(píng)定編號(hào)：海SZSII（參保人員失智評(píng)定申請(qǐng)表評(píng)定編號(hào)：海SZSII（20）第號(hào)參保人姓名：身份證號(hào)：一性別：代理人姓名參保人

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彩色照片年齡：學(xué)歷：與參保人關(guān)系:聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系地址：接受照護(hù)服務(wù)方式（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打V單項(xiàng)選擇）□A.居家 ^B.養(yǎng)老機(jī)構(gòu) DC.醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意事項(xiàng)：1．居家失智人員，由代理人攜帶本人身份證原件及申請(qǐng)人身份證（或社?？ǎ┰皬?fù)印件、一級(jí)或二級(jí)智力殘疾證（如有）、復(fù)制或復(fù)印的有關(guān)病歷檢查檢驗(yàn)報(bào)告等病歷材料、至海門(mén)市長(zhǎng)江南路777號(hào)政務(wù)服務(wù)中心一樓照護(hù)保險(xiǎn)窗口提交申請(qǐng)。根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知，由家屬帶申請(qǐng)人至海門(mén)市仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行失智評(píng)定。因行動(dòng)不便的，可提出申請(qǐng)后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專(zhuān)家上門(mén)進(jìn)行評(píng)定。2．入住定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)失智專(zhuān)區(qū)的失智人員，向定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，集中報(bào)照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排評(píng)定。3．如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢(xún)有關(guān)工作人員。（海門(mén)市長(zhǎng)江南路777號(hào)政務(wù)服務(wù)中心一樓照護(hù)保險(xiǎn)窗口）。

參保人病情描述申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄承諾：以上所述情況及所提供資料均真實(shí)有效，并且同意將評(píng)定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。當(dāng)出現(xiàn)按規(guī)定須變更或停止其照護(hù)保險(xiǎn)待遇情形的，將及時(shí)予以申報(bào)，如有提供虛假資料或瞞報(bào)漏報(bào)的，將按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字確認(rèn)：申報(bào)日期： 年月日受理機(jī)構(gòu)事項(xiàng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（章）：負(fù)責(zé)人簽字：受理日期： 年月日海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)

失能（失智）評(píng)定花名冊(cè)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（章）：填表人：負(fù)責(zé)人：填表人：負(fù)責(zé)人：序號(hào)姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)入院時(shí)間住院號(hào)評(píng)分備注合計(jì)： 人海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員

失能評(píng)定結(jié)論書(shū)海SNJII(20 )第號(hào)被評(píng)定人：身份證號(hào)碼:住址： 一 根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）失能標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)海門(mén)市照護(hù)保險(xiǎn)評(píng)定專(zhuān)家組評(píng)定，對(duì)其失能程度作出如下評(píng)定結(jié)論：符合（）失能標(biāo)準(zhǔn)符合（）失能標(biāo)準(zhǔn)失能評(píng)定機(jī)構(gòu)（章）年月日

海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員

失智評(píng)定結(jié)論書(shū)海SZJII(20)第號(hào)被評(píng)定人：身份證號(hào)碼:住址： 一 根據(jù)《南通市簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表》（MMSE評(píng)定量表）標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)海門(mén)市精神衛(wèi)生中心（海門(mén)市仁濟(jì)醫(yī)院）專(zhuān)家組評(píng)定，對(duì)其失智程度作出如下評(píng)定結(jié)論：符合（）失智標(biāo)準(zhǔn)符合（）失智標(biāo)準(zhǔn)失智評(píng)定機(jī)構(gòu)（章）年月日海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)輔助器具評(píng)估及適配意見(jiàn)表參保人姓名身份證號(hào)失能等級(jí)□重度口中度失智等級(jí)□重度 口中度評(píng)估項(xiàng)目程度分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目程度分級(jí)長(zhǎng)期臥床□有靜脈栓塞癥狀的可能移動(dòng)口無(wú)需外力協(xié)助，可以自行走動(dòng)口局部皮膚長(zhǎng)期受壓或有褥瘡□需旁人攙扶并且保護(hù)進(jìn)行走動(dòng)□有腸胃功能紊亂、便秘等口不能自行走動(dòng)翻身口無(wú)需外力協(xié)助，可自行翻身手臂力量口能支撐器具站立口自行翻身困難，需借助外力口手臂無(wú)力□需長(zhǎng)期仰臥，不能翻身排泄口能控制坐起口無(wú)需外力協(xié)助，可自行坐起口不能控制口自行坐起困難，需借助外力疼痛口腰疼口需一直臥床，不能坐起口頸椎疼站起口無(wú)需外力協(xié)助，可自行站起口坐骨神經(jīng)疼口需借助輔具，如借助扶手等□關(guān)節(jié)疼痛口只能坐，不能站起炎癥口有炎癥口無(wú)炎癥經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，出具如下適配意見(jiàn)（框內(nèi)打鉤建議配置輔具）：□家用照護(hù)床□靜態(tài)防褥瘡床墊□輪椅/多功能輪椅□護(hù)理機(jī)器人□移位車(chē)□尿不濕□護(hù)理墊□座便椅□翻身器□助行器□防褥瘡氣床□移動(dòng)扶手□中頻治療儀□三角墊□拐杖□斜坡腳墊□醫(yī)用冷敷貼□靜脈曲張襪□硅膠接尿器□醫(yī)用紗布評(píng)估、適配人員：、海門(mén)市照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心第一分中心年 月 日注：本意見(jiàn)有效期為1年。

照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理材料目錄申請(qǐng)單位名稱(chēng)（蓋章）： 申請(qǐng)編號(hào)：序號(hào)材料內(nèi)容^始頁(yè)碼-結(jié)^頁(yè)碼1海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表2以下材料的正本、副本復(fù)印件（原件須同時(shí)攜帶）(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)(2)事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照(3)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)及注冊(cè)證書(shū)3從業(yè)人員名單4服務(wù)設(shè)施設(shè)置清單5養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需提供具備醫(yī)療護(hù)理服務(wù)條件的有關(guān)材料（與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作服務(wù)協(xié)議）6照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)所處地理位置圖及執(zhí)業(yè)場(chǎng)所平面圖7內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄8未受到行政管理部門(mén)處理或行政處罰的承諾書(shū)9其他相關(guān)材料材料頁(yè)數(shù)合計(jì)填報(bào)人： 日期: 年月日

海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話(huà)負(fù)責(zé)人（聯(lián)系人）聯(lián)系電話(huà)照護(hù)機(jī)構(gòu)類(lèi)型口醫(yī)院□護(hù)理院口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)口非營(yíng)利口營(yíng)利所有制形式醫(yī)療護(hù)理服務(wù)配備情況（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）口內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室口與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議以下根據(jù)機(jī)構(gòu)類(lèi)型及實(shí)際情況對(duì)應(yīng)填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)編號(hào)口事業(yè)單位法人證書(shū)號(hào)□民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)號(hào)口營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）機(jī)構(gòu)證書(shū)號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成人員類(lèi)別總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)其他注冊(cè)醫(yī)生注冊(cè)護(hù)士藥師^他醫(yī)技人員合計(jì)總?cè)藬?shù)其他人員養(yǎng)老護(hù)理人貝設(shè)置照護(hù)區(qū)及床位數(shù)照護(hù)區(qū)床位數(shù)照護(hù)區(qū)床位數(shù)照護(hù)區(qū)床位數(shù)合計(jì)本單位承諾:本次提供的所有申請(qǐng)材料均真實(shí)有效，如提供材料虛假、不真實(shí)的，承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任和后果，且三年內(nèi)不再申請(qǐng)納入照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理。單位（蓋章）:法人代表簽字:單位（蓋章）:照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施設(shè)置清單序號(hào)服務(wù)設(shè)施名稱(chēng)啟用時(shí)間使用部門(mén)收費(fèi)價(jià)格照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名單序號(hào)姓名性別職務(wù)、職稱(chēng)身份證號(hào)在本單位社保起保時(shí)間填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)時(shí)間：年月日注：醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員請(qǐng)附專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)職稱(chēng)及執(zhí)業(yè)、注冊(cè)證書(shū)等復(fù)印件，另行裝訂。

執(zhí)業(yè)地點(diǎn)地理位置示意圖北申請(qǐng)單位名稱(chēng)（蓋章）制作日期注：本圖上北下南，請(qǐng)真實(shí)示意申請(qǐng)單位的地理位置（單位：米）。

執(zhí)業(yè)場(chǎng)所平面示意圖注：本圖上北下南，請(qǐng)真實(shí)示意執(zhí)業(yè)場(chǎng)所平面布局圖（注明各科室的分布區(qū)域），準(zhǔn)確填報(bào)實(shí)際業(yè)務(wù)用房面積并規(guī)范標(biāo)注（單位：米）申請(qǐng)與填表說(shuō)明一、填表說(shuō)明：1、本表用黑色水筆填寫(xiě)或電腦制作，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)、有效。2、“申請(qǐng)編號(hào)”由受理單位填寫(xiě)。3.申請(qǐng)材料請(qǐng)按“目錄”表順序填寫(xiě)。二、申請(qǐng)照護(hù)機(jī)構(gòu)須提供以下材料的正本、副本原件及復(fù)印件：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)。（2）事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照。（3）衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)及注冊(cè)證書(shū)。三、還需提供：（1）從業(yè)人員名單。（2）服務(wù)設(shè)施設(shè)置清單。（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室的，需提供與定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂的合作服務(wù)協(xié)議。（4）照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)所處地理位置圖及執(zhí)業(yè)場(chǎng)所平面圖。（5）內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄。（6）未受到行政管理部門(mén)處理或行政處罰的承諾書(shū)。（7）其他相關(guān)材料。四、遞交申請(qǐng)材料時(shí)須攜帶原件，復(fù)印件及其它材料均須加蓋本單位公章。五、申請(qǐng)材料均為人4規(guī)格并按規(guī)定順序編制頁(yè)碼。六、申請(qǐng)材料除“照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理材料目錄”一式二份外，其余均一式一份報(bào)申請(qǐng)受理部門(mén)。

居家照護(hù)服務(wù)企業(yè)申報(bào)照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理材料目錄序號(hào)材料內(nèi)容起始頁(yè)碼結(jié)束頁(yè)碼1海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)居家照護(hù)服務(wù)企業(yè)申請(qǐng)表2以下材料的正本、副本復(fù)印件（原件須同時(shí)攜帶）(1)營(yíng)業(yè)執(zhí)照⑵從業(yè)人員名單(3)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)及資格證書(shū)(4)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作服務(wù)協(xié)議3服務(wù)設(shè)施、器材清單4照護(hù)服務(wù)企業(yè)所處地理位置圖5內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄6未受到行政管理部門(mén)處理或行政處罰的承諾書(shū)7其他相關(guān)材料（機(jī)構(gòu)介紹、經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)、運(yùn)營(yíng)規(guī)劃等）材料頁(yè)數(shù)合計(jì)申請(qǐng)單位名稱(chēng)（蓋章）： 申請(qǐng)編號(hào)：填報(bào)人：日期:年月日

海門(mén)市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)

定點(diǎn)居家照護(hù)服務(wù)企業(yè)申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話(huà)負(fù)責(zé)人（聯(lián)系人）聯(lián)系電話(huà)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼醫(yī)療護(hù)理服務(wù)配備情況口與一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議口與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院簽訂服服務(wù)企業(yè)人員構(gòu)成人員總數(shù)醫(yī)療護(hù)理人員數(shù)養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)本單位承諾:本次提供的所有申請(qǐng)材料均真實(shí)有效，如提供材料虛假、不真