診療常規(guī)指南修訂印刷版三甲資料腹股溝斜疝急性闌尾炎

診療常規(guī)指南修訂印刷版三甲資料目錄：腹股溝斜疝急性闌尾炎類別小兒外科-診療常規(guī)編號(hào)XEWK-3-03名稱腹股溝斜疝生效日期今年-12-31制定單位小兒外科修訂日期今年-12-25版本第4版【病因】在胚胎發(fā)育過(guò)程中，睪丸受激素作用及引帶的牽引由腹膜后間隙下降至陰囊的同時(shí)，腹膜在內(nèi)環(huán)處向外突出形成腹膜鞘狀突并穿過(guò)腹股溝管下降至陰囊內(nèi)。在女性，相當(dāng)于男性胎兒睪丸下降的時(shí)期，也有一腹膜鞘狀突穿過(guò)腹股溝管降人大陰唇內(nèi)，稱為Nuck管，在正常情況下出生時(shí)約90%的腹膜鞘狀突尚未閉合，至生后第二年約半數(shù)仍然呈開放狀態(tài)。鞘狀突的開放和腹腔壓力的增高，如便秘、咳嗽、腹水、腹部腫瘤和長(zhǎng)期哭鬧等腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入鞘狀突便形成腹股溝疝。男孩右側(cè)睪丸較左側(cè)下降晚。右側(cè)鞘狀突閉合相對(duì)較晚是右側(cè)腹股溝疝發(fā)病率高的原因。鞘狀突部分未閉合時(shí)使鞘狀突形成一狹窄的管腔，腹腔內(nèi)臟器難以進(jìn)入，但腹腔中的液體可以進(jìn)入其中，從而形成多種類型的鞘膜積液?！静±怼扛鶕?jù)鞘狀突閉塞的不同形態(tài)小兒腹股溝斜疝可以分為以下兩種類型，一種是腹膜鞘狀突完全未閉，疝囊的主要部分為睪丸固有鞘膜囊和精索鞘膜，睪丸在疝囊內(nèi)，稱為睪丸疝，此種類型多見于睪丸下降不全的病例；另一種類型是鞘狀突位于精索部分未閉合，疝囊止于精索固有鞘膜之間，疝囊內(nèi)看不到睪，稱精索疝。是臨床上最常見的一種疝，約占95％以上。疝內(nèi)容物隨不同年齡有所不同，嬰幼兒時(shí)疝內(nèi)容物多為小腸、盲腸，有時(shí)闌尾也可進(jìn)入疝囊；年長(zhǎng)兒大網(wǎng)膜可進(jìn)入疝囊內(nèi)。女性疝內(nèi)容物除上述以外，有時(shí)還有卵巢輸卵管。極少數(shù)患兒疝囊較大，盲腸、膀胱或卵巢構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝。疝入的臟器有時(shí)容易發(fā)生嵌頓，但因小兒腹壁發(fā)育較差疝囊頸組織薄弱，腹橫筋膜多有彈性，腹股溝管比較短，因此較少發(fā)生壞死，且多數(shù)可通過(guò)手法復(fù)位獲得成功?！九R床表現(xiàn)】典型癥狀是一側(cè)腹股溝出現(xiàn)一個(gè)圓形有彈性的可復(fù)性腫塊，大多數(shù)出現(xiàn)在嬰兒期，小兒哭鬧、大便、站立、腹部用力時(shí)腫物出現(xiàn)或增大，腹壓減低時(shí)包塊變軟或還納。還納過(guò)程中?？陕牭綒膺^(guò)水聲，俗稱“疝氣”源于此體征。將腫塊還納后可捫及該側(cè)皮下環(huán)擴(kuò)大、精索增粗，患兒咳嗽或腹部用力時(shí)用手指觸摸皮下環(huán)內(nèi)有沖擊感，手指離開皮下環(huán)時(shí)腫物又復(fù)出現(xiàn)。還納腫物后用手指壓迫內(nèi)環(huán)口，腫物則不再出現(xiàn)。一般疝內(nèi)容物降下時(shí)并無(wú)癥狀，年長(zhǎng)兒可能有下墜感，在男性60%腹股溝斜疝在右側(cè)，左側(cè)占30%，雙側(cè)腹股溝疝在國(guó)內(nèi)報(bào)告約20%，國(guó)外有人報(bào)告超過(guò)30%。檢查腹股溝疝患兒同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)隱睪、鞘膜積液的存在?！驹\斷及鑒別診斷】典型的病例陰囊或腹股溝部可復(fù)性腫物診斷并不困難，但有時(shí)需與下列疾病相鑒別。1．鞘膜積液陰囊或腹股溝部有一囊性腫物，邊界清楚，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，甚難還納，有時(shí)疝與鞘膜積液合并存在。2.睪丸下降不全睪丸下降不全時(shí)，腹膜鞘狀突未閉可在腹股溝管內(nèi)捫及睪丸，質(zhì)軟為實(shí)質(zhì)性與腹腔內(nèi)腸管不難鑒別，有時(shí)二者可以合并存在。3．睪丸腫瘤陰囊內(nèi)腫塊為實(shí)性、質(zhì)硬，不能還納腹腔?！局委煼桨讣霸瓌t】小兒腹股溝斜疝最好的治療方法是手術(shù)療法。手術(shù)的時(shí)機(jī)最好在6個(gè)月后進(jìn)行，如發(fā)生疝內(nèi)容物的嵌頓，手術(shù)應(yīng)當(dāng)提早進(jìn)行以防反復(fù)嵌頓導(dǎo)致嚴(yán)重后果。手術(shù)前應(yīng)治療慢性咳嗽、排尿困難、便秘等慢性疾病，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。非手術(shù)療法6個(gè)月以內(nèi)的小兒因有嚴(yán)重的疾患不宜手術(shù)時(shí)可暫時(shí)采取疝帶療法，期望其自行愈合，方法是先將疝內(nèi)容物還納后使用疝帶或采用紗布?jí)浩确▔浩葍?nèi)環(huán)口，以防疝內(nèi)容物脫出。使用時(shí)應(yīng)放好位置并隨時(shí)觀察疝內(nèi)容物有無(wú)脫出，否則不但起不到治療效果反而會(huì)引起疝內(nèi)容物嵌頓。故對(duì)小兒腹股溝斜疝還是主張手術(shù)治療。起源于20世紀(jì)30～40年代，近來(lái)又有人做廣告主張的注射療法由于是盲目的，且可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故小兒外科界始終不主張采用。手術(shù)療法適應(yīng)6個(gè)月以上的腹股溝斜疝及有嵌頓歷史的腹股溝斜疝。腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡小兒腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)是通過(guò)腹壁放置1-2個(gè)穿刺孔，然后經(jīng)皮膚在內(nèi)環(huán)位置帶線穿刺做高位結(jié)扎，相比較而言腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：

（1）結(jié)扎位置高，因此效果更為確切；

（2）在腹腔鏡頭的直視下完成操作，對(duì)于金屬結(jié)構(gòu)的辨識(shí)度更加清晰、清楚，對(duì)于金屬結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率會(huì)更低；

（3）無(wú)開放手術(shù)切口，無(wú)需打開腹股溝管，創(chuàng)傷小，恢復(fù)更快；

（4）能夠同時(shí)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，發(fā)現(xiàn)小的隱匿疝，通過(guò)相同的穿刺孔完成雙側(cè)手術(shù)操作。開放手術(shù)：一般采用腹橫紋切口，經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎，或經(jīng)腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)。盡管雙側(cè)患病的約占20%，但國(guó)內(nèi)不主張常規(guī)探查對(duì)側(cè)，除非手術(shù)前已診斷為雙側(cè)腹股溝疝。國(guó)外有的主張常規(guī)探查雙側(cè)或單側(cè)手術(shù)時(shí)以腹腔鏡經(jīng)疝囊檢查對(duì)側(cè)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外使用小兒腹腔鏡作小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)。創(chuàng)傷小、安全可靠、恢復(fù)快且不易影響精索睪丸的發(fā)育，可同時(shí)治療雙側(cè)疝或治療一側(cè)探查對(duì)側(cè)而不增加痛苦，正在國(guó)內(nèi)小兒外科界推廣應(yīng)用，有條件時(shí)可選用。二、嵌頓性腹股溝斜疝嵌頓性腹股溝斜疝是指臟器進(jìn)入疝囊后由于疝環(huán)狹窄而發(fā)生箝閉而不能自行還納，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙的緊急狀態(tài)。如不及時(shí)處理往往造成絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死而引起嚴(yán)重后果。【病因、病理】由于腹腔壓力增高，迫使更多的臟器經(jīng)過(guò)疝環(huán)而進(jìn)入疝囊內(nèi)，腹腔壓力減小后疝環(huán)變小’大量疝內(nèi)容物難以還納，此時(shí)疝囊內(nèi)壓力不斷增加靜脈血流障礙使疝內(nèi)容物更加水腫，最后發(fā)生血液循環(huán)障礙形成絞窄性腸梗阻。嬰幼兒嵌頓疝中由于精索血管長(zhǎng)期受壓，可發(fā)生睪丸壞死。【臨床表現(xiàn)】腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓時(shí)可引起劇烈的疼痛，患兒哭鬧，繼之發(fā)生嘔吐，腹股溝或陰囊腫塊變硬，明顯觸痛，不能還納。繼之可出現(xiàn)血便，伴有中毒癥狀時(shí)則多有腸絞窄，如不予復(fù)位則可能引起休克甚至死亡?！驹\斷及鑒別診斷】既往有腹股溝疝歷史，突然出現(xiàn)腹股溝或陰囊不能還納的腫塊且伴有劇烈疼痛癥狀時(shí)診斷多可確立。但鑒于腹股溝斜疝嵌頓多發(fā)生于2歲以內(nèi)，病史常常模糊不清，有時(shí)也可與下列疾病相混淆。1．鞘膜積液當(dāng)患兒不明原因而哭鬧時(shí)，家長(zhǎng)可能偶爾發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)有腫物或原有鞘膜積液合并感染，或反復(fù)觸摸后局部發(fā)生炎癥則甚難與嵌頓疝相鑒別，本病透光試驗(yàn)陽(yáng)性，不伴嘔吐等腸梗阻癥狀。2．睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸及其附件扭轉(zhuǎn)后陰囊腫物增大伴劇烈疼痛及觸痛可能與嵌頓疝相混淆，但此時(shí)睪丸腫大，為實(shí)質(zhì)腫物，陰囊根部及皮下環(huán)處無(wú)腫物，B超超有助于鑒別。3．急性腹股溝淋巴結(jié)炎早期即發(fā)生紅腫熱痛，局部觸之有壓痛的淋巴結(jié)，但與腹股溝管關(guān)系不密切。4．腸梗阻忽略嵌頓疝嵌頓疝是引起腸梗阻的原因，但有時(shí)患兒診斷為腸梗阻卻忽略了嵌頓疝引起，其原因主要多為患兒肥胖，嵌頓的疝內(nèi)容物較小，檢查時(shí)易被忽略。另外有時(shí)醫(yī)生檢查患兒時(shí)未將腹股溝及陰囊部位暴露因而造成漏診，故任何小兒急性腹痛時(shí)均應(yīng)常規(guī)暴露小兒腹股溝部?！局委煼桨讣霸瓌t】1．手法復(fù)位凡嵌頓時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)，患兒全身情況良好時(shí)應(yīng)先予手法復(fù)位。具體操作方法是：先注射足量鎮(zhèn)靜藥，待患兒入睡后術(shù)者一手輕按外環(huán)處，以減輕局部水腫，然后另一手輕輕持續(xù)擠壓疝內(nèi)容物，復(fù)位后常覺得有少量氣體通過(guò)的感覺，然后疝內(nèi)容物還納，患兒變得安靜入睡，2～3天后待局部水腫消退后可行手術(shù)治療。2．手術(shù)治療下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①嵌頓時(shí)間超過(guò)12小時(shí)。類別診療常規(guī)編號(hào)XEWK-3-04名稱急性闌尾炎生效日期今年-01-01制定單位小兒外科修訂日期今年-12-25版本第4版【概述】：急性闌尾炎是闌尾的急性炎癥,是小兒最常見的急腹癥之一，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增高?！驹\斷】：臨床表現(xiàn)：1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時(shí)或10余小時(shí)或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。的病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)（女性包括月經(jīng)史、婚育史）2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等3.全身癥狀乏力、發(fā)熱（達(dá)38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸腹膜刺激征4.腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點(diǎn)）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成間接體征5.病理體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、直腸指檢示子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹有觸痛。6.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。7.B超、CT影象學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等二、檢查B超：可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫尿EIPT檢查：女性病人排除宮外孕。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時(shí)或10余小時(shí)或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。3.全身癥狀乏力、發(fā)熱（達(dá)38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸。4.腹膜刺激征腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點(diǎn)）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成。5.病理體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、直腸指檢示子宮實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。8.B超、CT影象學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。符合第1、4、6項(xiàng)可確診四、鑒別診斷1.胃十二指腸穿孔。2.右側(cè)輸尿管結(jié)石3.婦產(chǎn)科?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，畸形輸卵管炎等。4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。5.其他：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥等鑒別。[入院標(biāo)準(zhǔn)]保守治療無(wú)效或診斷明確即可入院[治療]1.非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化（3）闌尾炎性包塊或膿腫（4）伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者。主要措施包括短時(shí)禁食；補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痙劑如654-2。2.手術(shù)治療急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：（1急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克（3）嬰幼兒急性闌尾炎（4）妊娠合并較重的闌尾炎（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作（6）闌尾蛔蟲癥.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤9天。1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理。5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。2.體溫正常5-7天，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3.切口愈合良好（可在門診拆線）。[療效評(píng)估]治愈標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除術(shù)后，自覺癥狀消失，體溫、白細(xì)胞正常，腹部無(wú)壓痛及包塊，切口甲級(jí)愈合。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除或未切除引流者，自覺癥狀消失50%以上，