膈肌膨升癥麻醉病例討論

關(guān)于膈肌膨升癥麻醉病例討論病史摘要女性，39歲，因腹痛伴胸悶,氣促9天入院。初步診斷為：1.“膈疝？”

2.膈膨升癥？

3.肺部感染

4.急性呼吸衰竭于2月11日1:00全麻下急診行剖胸探查術(shù)第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史摘要主訴：腹痛伴胸悶,氣促9天簡(jiǎn)要病史：9天前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性刺痛，伴胸悶氣促，間斷心悸、咳嗽、咳白色粘液樣痰液，無惡心、嘔吐、腹瀉、無肛門停止排便排氣，無胸痛、無畏寒、發(fā)熱。8天前在某區(qū)級(jí)醫(yī)院行胸部CT示：1.左舌葉及下葉炎癥伴左側(cè)胸腔少量積液2.左膈膨升癥。第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史摘要簡(jiǎn)要病史：4天前咳嗽咳痰加重，為黃色膿痰，伴發(fā)熱。今日到某三甲醫(yī)院行胸部CT示：1.考慮膈疝可能性大2.雙肺感染。為求進(jìn)一步診治，急診來我院，門診以“膈疝”收入胸外科。

既往史：平素體格健康。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。其余系統(tǒng)回顧無陽性發(fā)現(xiàn)。第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前體格檢查體溫38.2℃脈搏136次/分呼吸26次/分血壓134/85mmHg查體頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓無畸形，左肺呼吸動(dòng)度降低，叩診左下肺呈鼓音，聽診左肺呼吸音明顯降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血分析、腎功、電解質(zhì)大致正常肝功示白蛋白31.8g/L總蛋白61.7g/L第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鯬H7.42PCO2

46mmHgPO2115mmHgHCO3ˉ29.8mmol/LBe5.3mmol/L第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前影像學(xué)檢查第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前影像學(xué)檢查第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前影像學(xué)檢查第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前影像學(xué)檢查第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天入室后監(jiān)測(cè)體重

60Kg（估計(jì)）體溫38.2℃心率125次/分呼吸24次/分血壓134/78mmHg未吸氧SpO2

84%吸氧4L/分SpO2

94%聽診左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天入室后監(jiān)測(cè)1:25血?dú)夥治鯬H7.44PCO2

42mmHgPO2

46mmHgHCO3ˉ

28.1mmol/LBe4.1mmol/L第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉經(jīng)過患者1:15入室后行心電監(jiān)護(hù)1:30取半臥30o行全麻誘導(dǎo)單腔管氣管插管機(jī)控呼吸F14次/分VT500mlHR122次/分BP118/65mmHgSPO298%PETCO260mmHg

氣道壓27cmH2O第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉經(jīng)過1:36患者取右側(cè)90o臥位，外科消毒鋪單1:37氣道壓升高到36~39cmH2OPETCO268~73mmHgSpO2進(jìn)行性下降到82%心率進(jìn)行性升高到140~145次/分

血壓下降到102/54mmHg左右患者氣管導(dǎo)管內(nèi)流出淡紅色帶泡沫樣痰液雙上肺明顯濕羅音第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天考慮什么體位變化臟器上抬？心臟受壓？肺水腫？是否發(fā)生了心衰？還有其他原因嗎？第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何處理急使患者平臥，上身抬高。加強(qiáng)氣道吸痰急查心肌酶譜肌鈣蛋白B型鈉尿肽等（8:00報(bào)結(jié)果基本正常）同時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、平喘等處理逐漸好轉(zhuǎn)第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天急查血?dú)夥治?:05血?dú)夥治鯬H7.36PCO298mmHgPO2114mmHgHCO3ˉ54.0mmol/LBe26.8mmol/L3:15血?dú)夥治鯬H7.31PCO259mmHgPO2263mmHgHCO3ˉ28.8mmol/LBe3.1mmol/L第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉經(jīng)過心率下降至120~125次/分，SPO2經(jīng)手控呼吸后進(jìn)行性升高到96~98%。氣道壓32~35cmH2O，PETCO250~55mmHg雙肺干濕羅音逐漸減少再次側(cè)臥至30o時(shí)，患者再次出現(xiàn)心率加快，氧飽和度降低。因病情不穩(wěn)定和手術(shù)醫(yī)生原因暫緩手術(shù)。4:00帶氣管導(dǎo)管返病房，給予進(jìn)一步輔助治療。第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天后繼處理

患者經(jīng)抗炎、祛痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿等處理后心率有所減慢，氧飽和度穩(wěn)定在98%。于14:30再次行剖胸探查術(shù)。第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前血?dú)夥治?月11日10:50血?dú)夥治鯬H7.47PCO241mmHgPO2103mmHgHCO3ˉ29.8mmol/LBe6.1mmol/L第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天入室后監(jiān)測(cè)14:30入室后即行動(dòng)、靜脈穿刺置管測(cè)壓心率120次/分呼吸22次/分血壓132/82mmHgSPO296%左右PETCO256mmHg聽診左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉及手術(shù)經(jīng)過14:45麻醉誘導(dǎo)靜吸復(fù)合麻醉（單腔氣管插管）F14次/分VT500mlHR118次/分BP122/71mmHgSPO299%CVP6.5cmH2O

氣道壓26cmH2OPETCO254mmHg第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉經(jīng)過14:55患者取右側(cè)90o臥位患者再次出現(xiàn)氣道壓升高到36~39cmH2OPETCO265~70mmHg！SPO2進(jìn)行性下降到86%！心率進(jìn)行性升高到130~135次/分?。?/p>

患者氣管導(dǎo)管內(nèi)流出淡紅色帶泡沫樣痰液纖支鏡檢查示氣管腔內(nèi)大量淡紅色痰液，右側(cè)支氣管腔尤為嚴(yán)重第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天緊急處理~~

急使患者平臥位手控輔助呼吸纖支鏡間斷吸痰經(jīng)以上處理后心率復(fù)降至120次/分，SpO2升高到96%。氣道壓32cmH2O，PETCO256~60mmHg第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉及手術(shù)經(jīng)過16:15患者取右側(cè)45o上身稍高臥位，手術(shù)開始，術(shù)時(shí)2小時(shí)，出血300ml。全程間斷推注咪達(dá)唑侖，芬太尼，維庫(kù)溴銨，滴注丙泊酚維持麻醉，輸液2000ml(晶體1000ml,膠體1000ml),未輸血。全程手控輔助呼吸，據(jù)血氧飽和度情況間斷用纖支鏡吸取氣管內(nèi)痰液。心率逐漸下降，氧飽和度逐漸上升。第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)探查所見

左側(cè)胸腔廣泛膜狀、條索狀及胼胝樣粘連，左側(cè)胸腔下部外側(cè)見局限性包裹性膿氣胸，吸出約400ml淡紅色膿性液體，左下肺前基底段見長(zhǎng)約2cm肺破口，深約2cm，手控呼吸膨肺時(shí)見少量氣體溢出。左側(cè)胸腔下部縱膈面、心包、膈神經(jīng)及左下肺內(nèi)基底段表面被覆8cm×6cm×1cm纖維板并攣縮粘連，心臟搏動(dòng)及肺復(fù)張受限。左側(cè)膈肌膨升至第三前肋水平，未見膈肌破口及腹腔內(nèi)容物。第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)名稱術(shù)后診斷1.膈肌膨升癥2.肺部感染

3.膿胸左側(cè)膿氣胸廓清術(shù)+膈肌折疊縫合術(shù)+左下肺修補(bǔ)術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)18:15術(shù)畢后患者平臥，行纖支鏡氣管內(nèi)灌洗、吸痰。直至氣道內(nèi)干凈，視野清晰。第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中血?dú)夥治?8:10血?dú)夥治鯬H7.38PCO253mmHgPO2146mmHgHCO3ˉ30.6mmol/LBe5.7mmol/L第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天出室狀態(tài)18:45帶氣管導(dǎo)管出室，病房給予呼吸機(jī)SIMA呼吸模式支持治療。出室狀態(tài)

HR108次/分BP112/70mmHgCVP10.5cmH2OSpO298%PETCO247mmHg氣道壓24cmH2O第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天問題討論？1.患者兩度翻身后即出現(xiàn)氣道壓增高，SpO2下降的主要原因是什么？2.此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氣道壓增高,SpO2下降的主要原因？

心衰？OR其它？第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中探查情況1.左側(cè)胸腔下部見局限性包裹性膿氣胸，吸出約400ml淡紅色膿性液體(膿胸)2.手控呼吸膨肺時(shí)左側(cè)見少量氣體溢出(肺破口)3.纖支鏡檢查示氣管腔內(nèi)大量膿液，右側(cè)支氣管腔尤為嚴(yán)重(體位引流)第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中探查情況4.左側(cè)胸腔內(nèi)淡紅色膿液與導(dǎo)管引流出液體性狀基本一致5.間斷用纖支鏡吸取氣管內(nèi)膿液、痰液,氧飽和度逐漸上升第34頁(yè),