協(xié)和并發(fā)癥課件

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糖尿病慢性

并發(fā)癥防治

北京協(xié)和醫(yī)院向紅丁

一切為了糖尿病病人1/532

糖尿病的三句話病人劇增危害巨大可防可治1/53328.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%2007=246million2025=380million全世界增加

55%24.544.581%2007－2025年糖尿病患病狀況46.580.373%67.099.448%1/534病人劇增2021年病人2.85億，花費(fèi)3760億美元2035年病人4.38億，花費(fèi)4900億美元我國(guó)糖尿病患病率約5～6%，病人總數(shù)約6000萬(wàn)1/535

代謝綜合征的概念

多種代謝紊亂集于一身遺傳／環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果患病率高而且仍然在不斷增高其結(jié)果遍布全身，涵蓋現(xiàn)代疾病的全部有共同的病因和相近的防治策略1/536種子：遺傳因素土壤：環(huán)境因素樹(shù)干：肥胖／胰島素抵抗花朵：高體重／高胰島素高血糖、高血壓高血脂、高血黏高尿酸血癥高尿白蛋白排泄率高脂肪肝發(fā)生率果實(shí)：糖尿病、高血壓病冠心病、腦卒中脂肪肝、痛風(fēng)某些癌癥

代謝綜合征1/5371/538危害巨大

給患者造成生活上的不便

以及肉體和精神上的痛苦

并發(fā)癥對(duì)健康和生命的威脅

甚至導(dǎo)致殘廢和早亡

巨大的資金和資源上的浪費(fèi)1/539急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒1/5310慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥：感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)10/641/5311糖尿病神經(jīng)病變1/5312糖尿病肢端壞疽1/5313肥胖與代謝綜合征1/5314中國(guó)糖尿病伴發(fā)疾病疾病％比例高血壓31.91/3腦卒中12.2冠心病15.9糖尿病足5.01/3眼病34.31/3腎病33.61/3神經(jīng)病變60.32/3總計(jì)72.33/41/5315可防可治一級(jí)防治：非糖尿病者不得糖尿病二級(jí)防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥三級(jí)防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡1/5316預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)對(duì)糖尿病無(wú)知：多懂點(diǎn)兒

熱量攝取過(guò)多：少吃點(diǎn)兒

體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒

心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒在必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒1/5317

治療糖尿病的五駕馬車

教育心理

飲食療法

體育療法

藥物療法病情檢測(cè)1/5318治療現(xiàn)代慢病的五駕馬車教育運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測(cè)飲食1/5319監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對(duì)付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對(duì)付無(wú)聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對(duì)付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對(duì)付黏稠的殺手1/5320體重達(dá)標(biāo)BMI中年<24（超重）老年<28（肥胖）體重不超過(guò)（身高－100）為宜腰圍男≥2尺7（90厘米）女性≥2尺4（80厘米）20/641/5321血糖達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)<60歲≥60歲空腹血糖<6.1(110)<7.0(126)餐后2小時(shí)血糖<7.8(140)<10.0(180)糖化血紅蛋白（％）<6.5<7.01/5322血壓達(dá)標(biāo)毫米汞柱<60歲≥60歲血壓<130/80<140/901/5323血脂達(dá)標(biāo)毫摩爾/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(135)膽固醇<4.5(180)低密度脂蛋白膽固醇<2.5(100)高密度脂蛋白膽固醇>1.1(44)1/5324血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)全血黏度及血漿黏度不高血沉不快纖維蛋白原不濃紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常1/5325適可而止，過(guò)猶不及體重不宜過(guò)低，尤其是老年糖尿病病人血糖不宜低于3.9毫摩爾/升(70毫克/分升)血壓不宜低于100/60毫米汞柱血脂不宜過(guò)低，否那么可造成內(nèi)皮損害血黏不宜過(guò)低，否那么可加重出血1/5326糖尿病與并發(fā)癥糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥如果糖尿病沒(méi)有并發(fā)癥問(wèn)題，那么它將不再是人類健康的重大威脅1/5327糖尿病心腦血管病變1/5328人類健康的頭號(hào)殺手每年死于心腦血管病者1670萬(wàn)(29.2%)，我國(guó)260萬(wàn)〔41%〕，是主要死因我國(guó)心腦血管病發(fā)生率正處于上升期，較十年前增加1倍，比20年前增加3倍糖尿病腦血管病的危害程度較西方國(guó)家更嚴(yán)重1/5329大血管病平均年發(fā)病率〔‰〕男/女非糖尿病糖尿病心血管疾病19.1/10.2

39.1/27.2冠狀動(dòng)脈疾病14.9/6.9

24.8/17.8心力衰竭

3.5/2.27.6/11.4心血管死亡率

8.5/3.617.4/17.0腦卒中死亡率1.9/1.74.7/6.2間歇性跛行3.3/1.312.6/8.41/5330糖尿病腦血管病特點(diǎn)腦卒中發(fā)病率高3～4倍。其中1/3的人有過(guò)1次以上非致死性腦卒中阻塞性病變發(fā)生率明顯升高，占80～90％，在無(wú)病癥性腦堵塞中10～23％為腔隙性腦堵塞腦出血患病率與非糖尿病患者相近30/641/5331糖尿病心血管病變特點(diǎn)發(fā)病早，進(jìn)展快，可發(fā)生于糖尿病前女性性別保護(hù)作用消失病變范圍廣，三支病變占57.8%，非糖尿病者僅15.2%病癥不典型，無(wú)痛性心梗高達(dá)50%-65%1/5332糖尿病心腦血管病的判斷1/3以上患者腦卒中或心梗時(shí)血糖升高1/5為應(yīng)激性高血糖腦卒中或心梗者伴有高血糖時(shí)致殘率及致死率大大增高糖尿病性腦卒中或心梗指先有糖尿病，或雖無(wú)糖尿病史但腦卒中或心梗時(shí)到達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中或心?；謴?fù)后1個(gè)月以上血糖仍高于糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者1/5333詳細(xì)詢問(wèn)病史：了解糖尿病家族史，本人高血壓史，以發(fā)現(xiàn)糖尿病性心腦血管病變，尤其是無(wú)病癥性心腦血管疾患細(xì)致體檢：以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的體征實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血液流變學(xué)、心肌酶譜心電圖及影像學(xué)檢查：包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心電圖、頭顱磁共振、CT掃描、超聲多普勒以及微循環(huán)檢查檢查1/5334治療有效控制血糖、血脂及血壓腦血管病變急性期：積極使用胰島素，其他同非糖尿病者，如擴(kuò)容、改善微循環(huán)、降低血小板聚集性、溶栓等，應(yīng)注意防止高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥的發(fā)生中醫(yī)活血化瘀療法局部患者可行行介入治療1/5335

糖尿病心腦血管病常用藥物1/5336

糖尿病足1/5337WHO〔1999〕

與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞感染血管病變神經(jīng)病變1/53381/5339患者背景糖尿病高血壓高脂血癥高齡缺血引起的病癥功能低下組織的潰瘍化·壞死

Fontaine分類

ⅠⅡⅢⅣ血小板動(dòng)脈損傷在損傷部位聚集、結(jié)塊主干動(dòng)脈的狹窄狹窄·

閉塞的進(jìn)展閉塞直徑的50%狹窄面積的75%狹窄直徑的60%狹窄面積的82%狹窄腹主動(dòng)脈總腸骨動(dòng)脈內(nèi)腸骨動(dòng)脈股深動(dòng)脈股動(dòng)脈后脛骨動(dòng)脈腓骨動(dòng)脈足背動(dòng)脈掖窩動(dòng)脈上腕動(dòng)脈橈骨動(dòng)脈尺骨動(dòng)脈深掌動(dòng)脈弓淺掌動(dòng)脈弓（掌側(cè)）膝窩動(dòng)脈下肢小動(dòng)脈總股動(dòng)脈前腓骨動(dòng)脈足底動(dòng)脈靜息痛潰瘍·壞疽間歇性跛行麻感·冷感·雷諾氏現(xiàn)象〔無(wú)病癥〕動(dòng)脈硬化閉塞癥1/5340Wagner分級(jí)法

級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽40/641/5341糖尿病足治療的“五個(gè)結(jié)合〞內(nèi)科與外科的結(jié)合整體與局部的結(jié)合西醫(yī)與中醫(yī)的結(jié)合藥物治療與非藥物療法的結(jié)合治療與預(yù)防的結(jié)合1/5342內(nèi)科綜合治療

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糖尿病腎病1/5344糖尿病腎病流行病學(xué)

30％的1型糖尿病有腎病，25％的2型糖尿病有腎??；30％的慢性腎衰者有糖尿病并發(fā)癥調(diào)查示患病率約1/3，總計(jì)患者1300萬(wàn)，尿毒癥50萬(wàn)糖尿病腎病患病率還在升高1/5345

糖尿病腎病分期分期改變病程特征Ⅰ期增生高濾<2年無(wú)癥狀，高濾過(guò)，高GFRⅡ期有病變無(wú)癥狀>2年基底膜增厚，系膜增生Ⅲ期早期腎病>10年微量蛋白尿（20-200μg/分），GFR高血壓50%，腎小球損傷Ⅳ期臨床腎病>15年 顯性腎病，持續(xù)蛋白尿（＞200μg/分）GFR下降，Cr正常，高血壓60%Ⅴ期終末腎病>20年GFR<10，Cr升高，高血壓90%1/5346病型與病程的影響1型：＜5年發(fā)病率很低，以后急劇升高，發(fā)病頂峰15～17年，患病頂峰20～25年，以后下降。2型：隨病程而增加。＜5年7～10％，20～25年20～35％，＞25年57％。1/5347水腫、高血壓糖尿病性視網(wǎng)膜病變：95%同時(shí)存在大血管病變：有早期腎病的2型患者60％死于心血管疾患。神經(jīng)病變：發(fā)生率高于無(wú)糖尿病腎病者貧血：腎病嚴(yán)重者貧血常見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良和紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少所致血糖波動(dòng)大：易發(fā)生低血糖臨床表現(xiàn)1/5348飲食療法減輕氮質(zhì)血癥，維持總氮平衡，減少糖尿病并發(fā)癥保證充足的熱量、維生素和鈣磷限制蛋白質(zhì)攝入：多主張?jiān)缙谙拗频鞍?0.4-0.6g/公斤天)，特別是植物蛋白〔如豆類〕，盡量給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)〔如魚(yú)肉〕1/5349降壓藥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體阻斷劑可使用胰激肽原酶(怡開(kāi))，保護(hù)腎臟微血管可使用開(kāi)同〔復(fù)方α酮酸-氨基酸〕透析療法：包括血液透析和不臥床連續(xù)腹膜透析。肌酐超過(guò)6mg/dl腎移植：根治措施治療方法1/5350

糖尿病眼病50/641/5351糖尿病眼病發(fā)病率

20-74歲人群最主要的致盲原因涉及角膜、虹膜、眼壓、晶狀體、玻璃體視網(wǎng)膜各層，主要是視網(wǎng)膜

20年病程的幾乎全部1型糖尿病和60%2型糖尿病均有視網(wǎng)膜病變1/5352新視網(wǎng)膜病變分類法無(wú)視網(wǎng)膜病變：無(wú)病變輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變：僅有微血管瘤中度非增殖性視網(wǎng)膜病變：輕重之間重度非增殖性視網(wǎng)膜病變：出血及靜脈串珠增殖性視網(wǎng)膜病變：新生血管、玻璃體出血視網(wǎng)膜前出血1/53532007年ADA篩查建議病程3年的1型糖尿病明確診斷的2型糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變的各型糖尿病每年有專科醫(yī)師檢查，有視網(wǎng)膜病變需加大頻率方法：眼底鏡、眼底造影、眼底照相1/5354治療原那么1/5355糖尿病神經(jīng)病變1/5356糖尿病神經(jīng)病變的病生理葡萄糖毒性作用糖化終產(chǎn)物引起神經(jīng)缺氧醛糖復(fù)原酶作用反復(fù)發(fā)作的低血糖微血管病變所致的神經(jīng)缺血、缺氧1/5357

周圍神經(jīng)：感覺(jué)神經(jīng)：疼痛麻木，感覺(jué)過(guò)敏運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：?jiǎn)紊窠?jīng)麻痹，運(yùn)動(dòng)障礙自主神經(jīng)：出汗、血壓、心率、

排尿、排便障礙，勃起功能障礙周圍神經(jīng)病變的病癥與體征1/5358周圍神經(jīng)病變的病癥與體征腱反射減退或消失感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙自主神經(jīng)系統(tǒng)和顱神經(jīng)功能障礙其他