內(nèi)分泌科常見疾病診療指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥

可編輯可編輯精品精品可編輯精品甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢），是指由于多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多，引起機(jī)體高代謝狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、多食、消瘦、畏熱、多汗、易激動(dòng)及甲狀腺腫大等癥群的一組疾病的總稱，故通常所指的甲亢是一種臨床綜合征，而非具體的疾病。隨著人們生活和工作節(jié)奏的不斷加快，近年甲亢的發(fā)生在明顯增多。我國一組流行病學(xué)調(diào)查表明，總發(fā)病率為3%，女性是4.1%，男性為1.6%。本病可發(fā)生于任何年齡，從新生兒時(shí)期到老年人均可能患甲亢病，而最多見于青年及中年的女性。甲亢病因多種，其中以Graves病(GD)最常見，約占所有甲亢患者的85%，其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和亞急性甲狀腺炎伴甲亢。二、臨床表現(xiàn)GD的典型表現(xiàn)可分為下列三大癥群：甲狀腺激素分泌過多癥候群；甲狀腺腫及眼征。值得注意的是老年患者的臨床表現(xiàn)常不典型。1、甲狀腺激素分泌過多癥候群(1)高代謝癥候群：病人常出現(xiàn)怕熱、多汗、體重下降、肌肉萎縮等癥狀。(2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)：注意力分散、情緒激動(dòng)、失眠好動(dòng)，甚至出現(xiàn)幻覺、狂躁等。舌和雙手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫。(3)心血管系統(tǒng)：心悸、氣促是大部分甲亢患者的突出主訴。突出的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過速，休息或睡眠時(shí)心率仍高于正常，系本病的特征之一。亦可出現(xiàn)心律失常，以房性早搏最常見，其次為陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。嚴(yán)重甲亢可出現(xiàn)收縮壓升高、舒張壓降低和脈壓增大。(4)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增加，甚至呈頑固性腹瀉。(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無力。(6)生殖系統(tǒng)：女性患者常有月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)。男性多陽痿。2、甲狀腺腫：不少患者以甲狀腺腫大為主訴，甲狀腺呈程度不等的彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)；質(zhì)軟、無壓痛，久病者較韌。腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。有時(shí)可在甲狀腺上、下葉外側(cè)觸及震顫，及聽到血管雜音?？删庉嬁删庉嬀肪房删庉嬀罚ㄔ斠娂卓簣D-1與甲亢圖-2：甲狀腺腫大）3、眼征：大致分為兩種類型，一類由甲亢本身所起，系由于交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌所致，又稱為單純性突眼；另一類為GD所特有，為眶內(nèi)和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤和水腫所致，又稱為GD眼病或浸潤性突眼。單純性突眼：(1)眼球向前突出，突眼度一般不超過18cm；(2)瞬目減少（Stellwag征）；(3)上眼瞼攣縮，瞼裂寬(Dalrymple征)，向前平視時(shí)，角膜上緣外露；(4)雙眼向下看時(shí)，上眼瞼移動(dòng)遲緩(vonGraefe征)；(5)向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(Joffroy征)；(6)兩眼內(nèi)聚減退或不能(Mobius征)。浸潤性突眼的臨床分級(jí)如下(美國甲狀腺病協(xié)會(huì))：(1)0級(jí)，無癥狀或體征；(2)1級(jí)，僅有體征，無癥狀，突眼度在22cm以內(nèi)；(3)2級(jí)，軟組織受累，有癥狀和體征，如結(jié)膜充血水腫，畏光、流淚等；(4)3級(jí)，突眼度>22mm；(5)4級(jí)，眼外肌受累（復(fù)視）；(5)5級(jí)，角膜受累（潰瘍）；(6)6級(jí)，視神經(jīng)受累，視力下降。4、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血清游離甲狀腺素（FT4）與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：不受血中TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性均明顯高于TT3、TT4。為現(xiàn)在現(xiàn)在診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。(2)血清總甲狀腺素（TT4）與總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）：是判定甲狀腺功能基本的篩選指標(biāo)。受TBG等蛋白量和結(jié)合力的影響。(3)TSH測(cè)定：用IRMA（免疫放射法）法測(cè)定的sTSH和用ICMA（免疫化學(xué)發(fā)光法）法測(cè)定uTSH的靈敏度非常高。TSH的波動(dòng)較T3、T4更迅速而顯著，尤其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床甲減的診斷有重要意義。對(duì)甲狀腺疾病的診斷來說，TSH的測(cè)定已成為目前最常用、最可靠和最有臨床意義的檢測(cè)項(xiàng)目。(4)甲狀腺攝131I率：正常值：3小時(shí)及24小時(shí)值分別為5%-25%和20%-45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢者：3小時(shí)＞25%，24小時(shí)＞45%，且高峰前移。(5)甲狀腺自身抗體測(cè)定：未經(jīng)治療的GD患者血TSH受體抗體(TRAb)陽性檢出率可達(dá)80%-100%，有早期診斷意義，對(duì)判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)亦有價(jià)值；還可作為治療后停藥的重要指標(biāo)。因可編輯可編輯精品精品可編輯精品Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時(shí)出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性。上述為甲狀腺功能亢進(jìn)癥典型的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查改變。此外，臨床中還存在著一些特殊類型的Graves病，如下。1、甲狀腺危象：是在原有甲亢的基礎(chǔ)上突然發(fā)生致命的加劇，病死率極高。危象的發(fā)生是由于久患甲亢而未及時(shí)治療控制，又外加手術(shù)，放射碘治療后，妊娠，嚴(yán)重的應(yīng)激等誘因所致。臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)熱，體溫超過39℃；(2)脈搏超過140次/分，伴心律失?；蛐牧λソ撸?3)煩燥不安，大汗淋漓，脫水；(4)意識(shí)障礙，譫妄、昏迷；(5)2、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病：約占甲亢的10%-22%，臨床表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?。以老年甲亢和病史較久未能良好控制者多見。其特點(diǎn)為甲亢完全控制后心臟功能可完全恢復(fù)正常。3、甲亢性肌?。嚎煞譃樗姆N。急性甲亢性肌?。浩鸩〖保跀?shù)周內(nèi)可出現(xiàn)說話和困難，發(fā)音不準(zhǔn)，并可導(dǎo)致呼吸肌癱瘓，威脅生命。慢性甲亢性肌?。浩鸩÷?，多見，早期累及近端肌群和肩或髖部肌群，其次是遠(yuǎn)端肌群，患者往往訴進(jìn)行性肌無力，尤其是在登樓、蹲位起立或是梳頭時(shí)困難。甲亢伴周期性麻痹：多見于亞洲地區(qū)的年輕男性。發(fā)作時(shí)常伴血鉀過低。甲亢伴重癥肌無力：主要累及眼部肌群，有眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，晨輕暮重。對(duì)新斯的明有良好反應(yīng)。4、脛前粘液性水腫早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑5-30mm不等。后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，皮損融合、有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。5、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：與一般典型甲亢癥狀相反，表現(xiàn)為食欲不振，無怕熱、多汗及急躁、心率不快、情緒淡漠，容易誤診，得不到恰當(dāng)治療。此型甲亢臨床特點(diǎn)為：(1)中老年病人多見，女性多于男性；(2)起病隱匿，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫均不明顯；(3)常以某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為突出，尤其是心血管和胃腸道癥狀，但少見心動(dòng)過速；(4)表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、消瘦，有腹瀉、厭食等消化系癥狀，可有房顫和心衰及心肌梗死；(5)肌肉萎縮、身材瘦小且多惡病質(zhì)狀態(tài)；(6)甲狀腺常不腫大，但甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率高。一般無突眼，可有眼瞼下垂，眼神呆滯。可編輯可編輯精品精品可編輯精品6、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥：妊娠和甲亢可相互影響，對(duì)妊娠的不利影響為早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊娠毒血癥及死胎等，而妊娠時(shí)可加重甲亢病人的心血管負(fù)擔(dān)。故病情屬中重型甲亢者應(yīng)盡量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流產(chǎn)術(shù)。三、診斷依據(jù)1、高代謝的臨床表現(xiàn)：如怕熱多汗、多食易饑、體重下降、心悸氣促等。2、查體：甲狀腺多呈彌漫性腫大。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH降低，F(xiàn)T3和FT4均可增高。甲狀腺攝131I率升高，TRAb陽性可進(jìn)一步證實(shí)為Graves病。四、治療原則與方法目前對(duì)GD治療的選擇意見并不統(tǒng)一，在歐洲多優(yōu)先選用手術(shù)治療，理由是GD病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未闡明，有時(shí)還可能在腫大的甲狀腺組織中隱藏有腫瘤。而在美國，認(rèn)為放射性碘治療療效可靠，創(chuàng)傷小，療程短。除少數(shù)病人外，多用放射性碘治療。國內(nèi)首選藥物治療，但僅能獲得40％-60％的治愈率。這三種治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)GD的治療方案可能要個(gè)體化。1、一般治療：如適當(dāng)休息、補(bǔ)充足夠的熱量和營養(yǎng)，忌碘飲食等。2、抗甲狀腺藥物治療：其優(yōu)點(diǎn)是(1)療效較肯定；(2)一般不引起永久性甲減；(3)方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全。其缺點(diǎn)是(1)療程長，一般需2年，有時(shí)長達(dá)數(shù)年；(2)停藥后復(fù)發(fā)率較高；(3)少數(shù)嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥等。常用的抗甲狀腺藥物有丙基硫氧嘧啶(PTU)與甲巰米唑(MM)兩種。適應(yīng)癥：(1)病情輕、甲狀腺呈輕度至中度腫大者；(2)年齡在20歲以下，或孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；(3)術(shù)前準(zhǔn)備；(4)甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；(5)作為131I治療前后的輔助治療?？删庉嬁删庉嬀肪房删庉嬀穭┝颗c療程：初治期：PTU300-450mg/d，或MM30-40mg/d，分2-3次口服；減量期：約每2--4周減量一次，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量；維持期：PTU50-100mg/d，MM或CMZ5-10mg/d，如此維持2年。副作用：主要有粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥，但多發(fā)生于用藥后2-3月內(nèi)。此外，藥疹較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥。極少數(shù)病例可發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死，需用甲基強(qiáng)的松龍等激素治療。為減少復(fù)發(fā)，要求嚴(yán)格掌握停藥指征：臨床癥狀全部消失，血T3、T4、TSH正常；維持量?。ㄈ鏟TU25~50mg/L）；抗甲狀腺自身抗體轉(zhuǎn)為陰性。輔助藥物治療：復(fù)方碘口服溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。給藥后2-3周內(nèi)癥狀減輕，繼而又可使甲亢癥狀加重。β受體阻滯劑：常用普萘洛爾（心得安），改善甲亢初期的癥狀，近期療效顯著，此藥可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時(shí)。3、放射性131I治療：具有簡便、安全、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)證：(1)中度甲亢、年齡在25歲以上者；(2)對(duì)抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；(3)合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；(4)某些高功能結(jié)節(jié)者；(5)非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。禁忌證：(1)妊娠、哺乳期婦女；(2)年齡在25歲以下者；(3)嚴(yán)重心、腎、肝功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；(4)外周血白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L者；(5)重癥浸潤性突眼癥；(6)甲狀腺危象；(7)甲狀腺不能攝碘者。劑量及療效：一般主張每克甲狀腺組織一次給予131I2.6-3.7MBq(70-100μCi)放射量。治后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3-4個(gè)月后約60%以上患者可治愈。如半年后未緩解可進(jìn)行第二次治療。可編輯可編輯精品精品可編輯精品并發(fā)癥：(1)甲狀腺功能減退：有報(bào)告第1年發(fā)生率4.6%-5.4%，以后每年遞增1%-2%。一旦發(fā)生均須用TH替代治療；(2)放射性甲狀腺炎：見于治療后7-10天，個(gè)別可誘發(fā)危象；(3)可能導(dǎo)致突眼惡化。4、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70%以上，但可引起多種并發(fā)癥，部分病例于術(shù)后多年仍可復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。適應(yīng)證：(1)中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；(2)甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；(3)異位甲狀腺腫伴甲亢者；(4)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌證：(1)較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；(2)合并較重心、肝、腎、肺疾?。?3)妊娠早期（第3個(gè)月前）及晚期（第6個(gè)月后）；(4)輕癥可用藥物治療者。5、甲亢危象的搶救：去除誘因，防治基礎(chǔ)疾病是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)生危象積極搶救。抑制TH合成：此項(xiàng)措施應(yīng)在確診后立即并最先進(jìn)行。首選PTU，首次劑量600mg口服。繼用PTU200mg，每日口服3次，等癥狀減輕后改為一般劑量。抑制TH釋放：服PTU后1小時(shí)再加用復(fù)方碘口服溶液，首劑30-60滴，以后每6-8小時(shí)逐漸減量，一般使用3-7日停藥。抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：應(yīng)用普萘洛爾30-50mg，每6小時(shí)口服一次。氫化可的松100mg靜滴，每6-8小時(shí)一次，可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，降低周圍組織對(duì)TH的反應(yīng)，還可增加機(jī)體的應(yīng)激能力。降低血TH濃度：如上述常規(guī)治療不滿意，可選用血透、腹透或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度。支持及對(duì)癥治療：如監(jiān)護(hù)心、肝、腎功能，糾正水電解質(zhì)紊亂；高熱者予物理降溫，必要時(shí)，可應(yīng)用中樞類解熱藥。6、甲亢合并妊娠：甲亢合并妊娠時(shí)治療的目的是使母親達(dá)到輕微甲亢或甲狀腺功能正常上限，并預(yù)防胎兒甲亢或甲減。治療措施如下：(1)由于自妊娠12-14周起，胎兒甲