胺碘酮相關(guān)性甲狀腺功能障礙的管理指南解讀

胺碘酮相關(guān)性甲狀腺功能障礙的管理指南解讀2018年7月1胺碘酮是常用的廣譜抗心律失常藥物，但其在應(yīng)用過程中可能引起甲狀腺功能異常，比如甲狀腺功能減退癥（AIH）、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能亢進癥（AIT）。胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺功能障礙的診斷、分類和管理具有挑戰(zhàn)性，特別是AIT的相關(guān)內(nèi)容。2017年4月歐洲甲狀腺協(xié)會（ETA）組織專家小組成員擬定胺碘酮相關(guān)性甲狀腺功能障礙的管理指南，本指南針對日常臨床中常見的胺碘酮相關(guān)甲狀腺問題給予實際指導(dǎo)。2概述胺碘酮是一種富含碘，帶有苯并呋喃環(huán)的藥物，可用于治療室上性心律失常，通常劑量為每天200毫克。由于該藥物碘含量高（約占其重量的37％，藥物的碘每日解離率約10％），同時這個藥物能抑制T4的生成，所以服用胺碘酮可能引起甲狀腺功能紊亂。大約15％-20％使用胺碘酮治療的患者會發(fā)展為甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥。AIT和AIH可能發(fā)生在胺碘酮治療早期或者治療一段時間后，可能甲狀腺外觀沒有明顯改變，也有可能腺體之前存在異常（比如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、隱匿性Graves病、慢性自身免疫性甲狀腺炎）。AIT的患病率與甲狀腺炎有關(guān)，也可能和碘強化有關(guān)，但目前的證據(jù)不足以支持該結(jié)論。本指南主要介紹的是胺碘酮引起的甲狀腺功能障礙的管理。3胺碘酮引發(fā)的AIT分型在甲狀腺外觀正常者以及潛在甲狀腺功能異常者中，AIH和AIT都有可能發(fā)生。對于AIH患者不需要停用胺碘酮，并用左旋甲狀腺素治療，對于亞臨床狀態(tài)的甲狀腺功能減退暫時不需要特別處理。AIT分兩大類：AIT1和AIT2。AIT1是一種由碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進癥，發(fā)生結(jié)節(jié)甲狀腺腫或隱匿性Graves??；AIT2是在甲狀腺正常組織引起破壞性的損害，即甲狀腺炎癥。這兩者的致病機制尚不清楚。4表1胺碘酮引發(fā)的AIT分型特點注：RAIU指放射性碘攝取。5處理AIT1最好的處理方式是用硫酰胺類藥物（甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）治療，能增加甲狀腺對這類化合物的敏感性，AIT2用口服糖皮質(zhì)激素治療。當甲狀腺功能恢復(fù)后，AIT2患者可以定期隨訪，不需要進一步治療，而AIT1患者應(yīng)接受甲狀腺切除術(shù)或放射性碘治療。對于混合類型可給予硫酰胺類（甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）。6處理對于診斷不明確的患者，可以提前給予口服糖皮質(zhì)激素，或者在使用硫酰胺類藥物后療效很差的情況下給予。是否需要繼續(xù)用藥應(yīng)該由心血管?？漆t(yī)生進行心血管風險評估并和內(nèi)分泌醫(yī)生共同制訂，如果心臟功能迅速惡化，AIT患者需要進行急診甲狀腺切除術(shù)。7胺碘酮是如何影響甲狀腺功能檢查結(jié)果的？大多數(shù)甲狀腺功能正常的患者開始使用胺碘酮（通常劑量為200毫克/天）可以保持甲狀腺功能正常，即使使用較高劑量（400毫克/天）也是如此。但是，所有使用胺碘酮的患者都會經(jīng)歷短（早）期（≤3個月）和長期（＞3個月）血清甲狀腺功能檢查的變化（見表2）。胺碘酮中富含的碘含量使得血漿無機碘化物增加40倍，同時尿碘排泄可高達每24小時15000ug。8表2甲狀腺功能正常的患者使用胺碘酮的甲狀腺功能檢查變化注：D1：1型碘化甲狀腺原氨酸脫碘酶；D2：2型碘化甲狀腺原氨酸脫碘酶9出現(xiàn)甲狀腺功能減退（AIH）的患者是否需要停用胺碘酮？AIH可能發(fā)生在甲狀腺外觀正常同時沒有甲狀腺自身免疫性疾病的患者中，但它最可能發(fā)生在那些潛在有慢性自身免疫性甲狀腺疾病的患者中，女性和碘攝入充足的地區(qū)居民更可能發(fā)生。目前并沒有明確的證據(jù)表明胺碘酮的日攝入量以及累積攝入量與AIH的發(fā)生有明確關(guān)系。AIH臨床癥狀和一般的甲狀腺功能減退相比沒有明顯差別，然而有一項研究指出：在嚴重甲狀腺功能減退患者中停用胺碘酮（存在戒斷癥狀）和左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療使得危及生命的心律失常以及急性腎功能衰竭更易發(fā)生。通過檢測甲狀腺功能容易發(fā)現(xiàn)AIH患者，同時采用適宜的措施，L-T4替代治療的同時沒有必要停用胺碘酮，以免增加心血管疾病相關(guān)風險。

10出現(xiàn)甲狀腺功能減退（AIH）的患者是否需要停用胺碘酮？使用胺碘酮的患者每4-6個月應(yīng)該檢測甲狀腺功能，在使用L-T4治療的AIH患者中，建議選擇適合的劑量，將血清TSH水平維持在參考值范圍的上限以及正常值上三分之一的范圍內(nèi)，如果是明顯的AIH患者，建議TSH水平略微升高，以避免相關(guān)風險。這樣當胺碘酮停藥時，L-T4的負荷量可以避免因此產(chǎn)生的心血管影響。妊娠期AIH的相關(guān)管理數(shù)據(jù)很少，只有在沒有其他可替代藥物，同時獲益明顯大于風險時，才考慮給孕期女性處方胺碘酮。11出現(xiàn)甲狀腺毒癥（AIT）時是否可以繼續(xù)使用胺碘酮？在AIT患者中繼續(xù)使用胺碘酮還是停用這種藥物目前還沒有一致建議，相關(guān)證據(jù)也不充足。建議根據(jù)患者的風險分級，同時考慮個體化差異，由心血管?？漆t(yī)師和內(nèi)分泌?？漆t(yī)師共同決定。但是專家普遍同意對于存在威脅生命的心血管疾病同時對胺碘酮治療有效的患者，胺碘酮應(yīng)該繼續(xù)使用。但是在心臟功能穩(wěn)定，病情不嚴重時，胺碘酮可以安全撤藥，如果需要可以在甲狀腺功能恢復(fù)正常后再次給予。12出現(xiàn)甲狀腺毒癥（AIT）時是否可以繼續(xù)使用胺碘酮？在AIT2型患者中可以繼續(xù)使用胺碘酮，這種疾病具有一定自限性。在AIT1或者分型不明確的個體中，這個問題更復(fù)雜，內(nèi)分泌醫(yī)生更傾向于撤藥?？傊?，撤藥或者繼續(xù)使用胺碘酮需要綜合考慮，一方面考慮胺碘酮在處理威脅生命的心律失常時所帶來的益處，另一方面考慮長期應(yīng)用引起的甲狀腺激素分泌過多，以及AIT的不同類型（表3）。13表3胺碘酮引發(fā)的AIT停用胺碘酮的綜合因素考慮14指南推薦意見總結(jié)15指南推薦意見總結(jié)注：GRADE證據(jù)級別建議中（1）表示強烈推薦（