外科圍手術期抗菌藥物應用與方法

外科圍手術期抗菌藥物的應用與方法

忠縣人民醫(yī)院汪先忠前言自20世紀40年代青霉素問世以來，人類在感染性疾病的控制上取得了巨大成就。但近年來，因抗菌藥物的不合理使用，給患者或者社會帶來了諸多危害；長期應用廣譜抗菌藥物和不恰當的聯合應用抗菌藥物，不但造成人體正常菌群失調，引發(fā)二重感染，而且加重患者的經濟負擔等。因此，目前臨床抗菌藥物不合理使用日益引起社會各界的高度關注，尤其外科圍手術期預防用抗菌藥物不合理現象?，F在國家衛(wèi)生部已把抗菌藥的不合理應用列為專項整治的重點工作。問題？

.如何使用是合理使用抗菌藥物？

.強調合理應用抗生素抗菌藥物的意義何在？臨床上最難的用藥決策：抗感染治療的選擇。合理使用抗菌藥物：在安全的前提下確保有效。我們在應用抗生素治療時經常遇到的問題：1.是否進行抗菌藥物治療？（是否感染性疾病嗎？）2.是哪一類感染？（是細菌、真菌或者其他病原體感染？）3.用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染？）4.細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當地耐藥性監(jiān)測結果如何？）5.用藥劑量足夠嗎？（是每天一次還是每天分次給藥？）6.靜脈用藥還是口服用藥？（藥物的生物利用度如何？）7.藥物能達到感染部位嗎？（藥物進入組織的濃度如何？）8.病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（藥物對肝腎功能的副作用如何？）9.有沒有更便宜但效果仍良好的藥物？10.用藥1周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題）11.會引起二重感染嗎？（藥物對正常菌群的影響）12.會出現耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）不合理使用抗菌藥物的危害性有統(tǒng)計表明：我國每年由于藥品使用不當，藥品不良反應造成的死亡人數約20-50萬，而其中抗菌藥物占40%。耐藥菌株的增加，這也是造成我國抗菌藥物使用劑量越來越大、一些感染性疾病治療困難的主要原因之一。而與耐藥菌株增加迅速相對的殘酷事實是研究一種新的抗菌藥物所需時間的漫長，醫(yī)學研究工作者在最好的研究條件下開發(fā)一種新的抗菌藥物需要10年的時間。幾個概念

外科圍手術期：指從患者決定需要手術治療開始，即術前、術中、術后至康復出院的全過程。圍手術期正確使用抗菌藥物有助于減少外科手術部位感染的發(fā)生。手術部位感染：指圍手術期發(fā)生在切口、或者手術深部器官、腔隙的感染。提綱手術部位感染診斷標準手術切口分類手術部位感染的細菌學預防性應用抗菌藥物的適應癥預防性應用抗菌藥物的選擇及使用方法手術部位感染診斷標準切口淺部感染：

1.具有下列癥狀之一：切口疼痛或者壓痛，局部紅、腫、發(fā)熱。

2.切口淺層有膿性分泌物

3.切口分泌物培養(yǎng)出致病菌.切口深部感染：累及切口深部筋膜及肌層的感染。

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或者由醫(yī)生主動打開，細菌培養(yǎng)陽性，具有下列癥狀、體征之一：體溫＞38.00C，局部有疼痛或者壓痛。

3.臨床或者經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫。.器官/腔隙感染

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或者組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現器官/腔隙有膿腫。手術切口分類既往將手術切口分為三類：

Ⅰ類切口：清潔切口

Ⅱ類切口：污染切口

Ⅲ類切口：污染切口.

現在將手術切口分為四類：分類標準

Ⅰ類切口（清潔切口）手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者。

Ⅱ類切口（清潔-污染切口）手術進入呼吸道、泌尿生殖道，但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。

Ⅲ類切口（污染切口）新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急氣管切口、緊急開胸心臟按壓）者。

Ⅳ類切口（嚴重污染切口）有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術，已有臨床感染患者臟器穿孔的手術。不同類型切口感染率有明顯不同Ⅰ類切口感染率為1%Ⅱ類切口感染率為7%Ⅲ類切口感染率為20%Ⅳ類切口感染率為40%確切分類一般在手術后作出，但外科醫(yī)生在術前應進行預測，作為是否須要預防性應用抗生素的重要依據。各類手術最易引起手術部位感染的病原菌（1）

手術最可能的病原菌心臟手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌神經外科手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌腹外疝手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌、鏈球菌、口咽部厭氧菌闌尾手術革蘭陰性桿菌、厭氧菌結、直腸手術革蘭陰性桿菌、厭氧菌泌尿外科手術革蘭陰性桿菌婦產科手術革蘭陰性桿菌、腸球菌、B簇鏈球菌、厭氧菌

各類手術最易引起手術部位感染的病原菌（2）手術最可能的病原菌經口腔粘膜切口大手術金黃色葡萄球菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌胸外科手術（食管、肺）金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌矯形外科手術（包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、用螺釘、鋼板、金屬革蘭陰性桿菌關節(jié)置換）。手術部位感染的細菌學最常見的病原菌：葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）。其次：腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。手術部位感染的病原菌可以是內源性或者外源性的，大多數是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌，彈在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的手術部位感染致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要致病菌。在任何部位，手術切口感染大多有葡萄球菌引起。2005年宿州眼球事件2005年，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內障手術。結果10名患者均出現嚴重感染，其中9人的單眼眼球被摘除，教訓深刻。如何可以減少圍手術期的感染？這是我們每個外科醫(yī)生最關心的問題，下面我們重點討論容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染病灶、已有不正常的細菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血癥。容易導致手術部位感染的危險因素（2）術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防。容易導致手術部位感染的危險因素（3）手術情況手術時間長（＞3h）、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底。應用抗菌藥物預防外科手術部位感染作用是肯定的。但并非所有手術都需要。適應癥Ⅰ類切口手術Ⅰ類清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關節(jié)、門脈高壓癥、眼球內手術）Ⅰ類清潔手術病人有感染高危因素（如糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅰ類清潔手術使用人工材料或者人工裝置的手術。Ⅰ類清潔手術時間短者盡量不用抗菌藥物。適應癥Ⅱ類切口（清潔-污染）及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術。嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防。用什么？怎么用？（抗生素選用原則）根據手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有易感因素等綜合考慮；原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術--首選一代頭孢。進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術--多用二代頭孢，少數較復雜的大手術用三代頭孢。氨基糖甙類有耳腎毒性，不是理想的預防用藥。一般不用喹諾酮類藥物（可用于經直腸前列腺活檢手術）頭孢一代是最基本的預防用藥病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯合使用。有特殊適應癥時可選用萬古霉素，如風濕性心臟病合并心內膜炎需開心手術等。器官移植病人，需使用抗菌譜更廣的抗生素，如添加?-內酰胺酶抑制劑的?-內酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑吧坦）、頭孢4代。手術部位感染發(fā)生過程細菌（內、外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體。感染：細菌大量繁殖引起炎癥。什么時候用預防性抗菌藥物？抗生素應該在皮膚切開前半小時或者麻醉誘導時使用。給藥時間定義與描述感染發(fā)生率早期手術前2-24小時3.8%術前手術前2小時0.6%術中手術開始后0-3小時1.4%術后手術開始后3-24小時3.3%為什么呢？首劑用時機極為關鍵

應在手術開始前20-30分鐘開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物以到達有效濃度（＞MIC90）；在手術室給藥而不是在病房給藥應靜脈給藥，20-30分鐘滴完常用?-內酰胺類抗生素半衰期為1-2h，若手術超過3-4h，應給第2個劑量，必要時還可以用第3次?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h，手術時間較短（＜2h）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術室，預防用藥時間亦為24h，必要時延長至48