肝硬化腹水診斷和處理

關(guān)于肝硬化腹水診斷和處理腹水是肝硬化的一個(gè)主要并發(fā)癥，隨訪超過(guò)10年的病人中50％發(fā)生。腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)槠錁?biāo)示著2年間有50％的死亡率，意味著需要考慮肝移植。一、概述

第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

以腹水為表現(xiàn)的病人大部分（75％）有潛在的肝硬化其余的可能是惡性腫瘤（10%）心衰（3%）結(jié)核（2%）胰腺炎（1％）和其它少見(jiàn)原因。第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通人群中約4%有肝功能異?；蚋尾?，患三種最常見(jiàn)的慢性肝?。ǚ蔷凭灾靖危凭灾靖魏吐愿窝祝┲坏牟∪思s10-20％在10-20年間會(huì)發(fā)展成肝硬化。隨著脂肪肝發(fā)生率的上升，在今后的數(shù)年間肝病的負(fù)擔(dān)會(huì)大幅增加并且不可避免要伴隨著肝硬化并發(fā)癥增加。

第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、幾個(gè)定義

簡(jiǎn)單的（無(wú)并發(fā)癥的）腹水指沒(méi)有被感染的腹水，其與肝腎綜合征的出現(xiàn)無(wú)關(guān)。腹水分級(jí)如下：●1級(jí)（少量）：腹水為超聲檢查所檢測(cè)到?！?級(jí)（中量）：腹水可引起中度對(duì)稱(chēng)性的腹部膨脹?！?級(jí)（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義難治性腹水藥物治療不能消除腹水或無(wú)法滿意阻止早期復(fù)發(fā)（指治療性腹水穿刺后）。這包括兩個(gè)不同的亞群?！窭騽┑挚剐愿顾摞}飲食和增加利尿治療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍難以控制。●利尿劑難治性腹水－由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得有效的利尿劑的量無(wú)法應(yīng)用。第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、腹水形成的病機(jī)

兩個(gè)關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機(jī)鈉水的潴留和門(mén)脈（肝竇）高壓。1.門(mén)脈（肝竇）高壓門(mén)脈高壓增加了肝竇的靜水壓并促使液體滲透入腹腔。門(mén)脈高壓是硬化肝內(nèi)結(jié)構(gòu)性變化及內(nèi)臟血流增加的結(jié)果。第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹水形成的病機(jī)2.鈉水潴留在腎功能不全和鈉水潴留發(fā)生機(jī)制的至關(guān)重要的其中一個(gè)關(guān)鍵事件是全身血管舒張的出現(xiàn)，這導(dǎo)致有效動(dòng)脈血流量的降低和低動(dòng)力循環(huán)。機(jī)制還不清楚，不過(guò)可能涉及到血管一氧化氮、前列環(huán)素合成的降低以及血漿中胰高糖素、P物質(zhì)濃度或者降鈣基因相關(guān)鈦的變化。第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、腹水診斷

初始檢查

腹水潛在的原因通?？蓮牟∈泛腕w檢中得到明確。排除腹水的其它原因也很重要。不應(yīng)該假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷對(duì)住院病人必需的檢查包括診斷性腹水穿刺以檢測(cè)腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)以及腹水淀粉酶。在臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時(shí)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查也應(yīng)該進(jìn)行。其它檢查還應(yīng)該包括腹部超聲掃描以評(píng)估肝表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在，這可能標(biāo)示著有門(mén)脈高壓。血液檢測(cè)也應(yīng)進(jìn)行以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時(shí)間和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷腹穿為診斷目的，抽10-20ml的腹水將腹水接種入兩個(gè)血培養(yǎng)瓶，腹穿并發(fā)癥出現(xiàn)于達(dá)1％的病人（腹部血腫），不過(guò)嚴(yán)重的或有生命危險(xiǎn)的很少有。更為嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見(jiàn)（1/1000）。注意征得病人同意進(jìn)行診斷或治療性腹穿第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷腹水檢查患者需要篩查有無(wú)出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），約15％有肝硬化和腹水的住院患者會(huì)出現(xiàn)SBP。在沒(méi)有已知的內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)器官炎癥情況下，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3（0.25×109/L）對(duì)SBP有診斷意義。肝硬化腹水中紅細(xì)胞通常是1000細(xì)胞/mm3，血性腹水的肝硬化中約30％有潛在的肝細(xì)胞癌。第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹水分為漏出液和滲出液兩種，其腹水蛋白濃度分別是＜25g/L和＞25g/L。細(xì)分的目的是幫助鑒別腹水原因，因此，才有“經(jīng)典的惡性腫瘤引起滲出性腹水而肝硬化則為漏出性腹水”之說(shuō)。不過(guò)在臨床實(shí)踐中有很多的誤解。如通常假定心源性腹水為漏出液而這其實(shí)非常少見(jiàn)，在達(dá)30％的沒(méi)有并發(fā)癥的肝硬化病人中腹水蛋白＞25g/L，有肝硬化和結(jié)核腹水的病人也可能腹水蛋白很低。診斷

第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分類(lèi)時(shí)有更高的優(yōu)越性，準(zhǔn)確率達(dá)97%計(jì)算方式如下：SA-AG=血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷腹水細(xì)胞學(xué)只有7％的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，不過(guò)在惡性腹水的診斷中細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達(dá)60-90％，尤其是應(yīng)用腹水濃縮技術(shù)時(shí)。第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療

1.臥床休息

在肝硬化和腹水的病人，直立位時(shí)腎素－血管緊張素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過(guò)率及鈉外排減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)降低。這種效應(yīng)在適度的活動(dòng)時(shí)更為明顯。強(qiáng)烈提示患者在臥床休息時(shí)應(yīng)該用利尿劑進(jìn)行治療。因?yàn)榕P床休息可能引起肌肉萎縮及其它并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間，一般不推薦用于對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的腹水病人進(jìn)行處理。第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療2.飲食限鹽

單用飲食限鹽在10％病人可以產(chǎn)生鈉的負(fù)平衡。限制鈉可以減少利尿劑的用量，加快腹水吸收并減少住院時(shí)間。以前飲食中鹽量常限制到22或50mmol/d。這樣的飲食可能會(huì)引起蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良或相似的結(jié)果，不再推薦使用。應(yīng)該飲食中的鹽每天限制到<90mmol（5.2g）第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療某些藥物含鈉較高。靜脈輸注抗生素每克通常含2.1－3.6mmol鈉，而每200ml（400mg）環(huán)丙沙星含30mmol鈉。雖然一般來(lái)說(shuō)腹水病人避免輸注含鹽液體，但也有例外，如出現(xiàn)肝腎綜合征或伴有嚴(yán)重低鈉血癥的腎功能障礙，這時(shí)就有予以晶體或膠體擴(kuò)容的適應(yīng)癥。對(duì)于出現(xiàn)肝腎綜合征的病人，推薦輸注生理鹽水。第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療3.限水的作用

還沒(méi)有有關(guān)限水對(duì)腹水消退益、害的研究。多數(shù)專(zhuān)家同意對(duì)于無(wú)并發(fā)癥腹水患者限水沒(méi)有作用。不過(guò)，在許多中心限水對(duì)于有腹水和低鈉血癥的病人已成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐。

第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療對(duì)有腹水和低鈉血癥的患者的最佳處理也確實(shí)存在爭(zhēng)議，目前尚不知道最佳路徑。大多數(shù)肝病專(zhuān)家用嚴(yán)格的限水來(lái)治療這些患者。嚴(yán)格的限水可能是不合理的，有可能會(huì)加重有效的中心性低血容量的嚴(yán)重度,而這將會(huì)促使非滲透性的ADH的分泌。這可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中ADH的進(jìn)一步增加，以及腎功能的進(jìn)一步下降。第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療4.利尿劑

自20世紀(jì)40年代利尿劑首先可用時(shí)就一直是腹水治療的主要用藥。第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療螺內(nèi)酯

螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠(yuǎn)端小管增加尿鈉排泄和保鉀。螺內(nèi)酯是肝硬化腹水初始治療的首選藥物。初始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg以達(dá)到適當(dāng)?shù)哪蛞号赔c。在應(yīng)用螺內(nèi)酯治療開(kāi)始和出現(xiàn)尿鈉排泄之間會(huì)有3-5天的延遲。對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯較絆利尿劑如速尿能取得更好的排鈉和利尿效果。第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療螺內(nèi)酯在肝硬化中大部分常見(jiàn)的副作用與其抗雄激素活性有關(guān)，如男性性欲降低，陽(yáng)萎和男性乳腺發(fā)育，而在女性則為月經(jīng)紊亂（雖然大多數(shù)有腹水的女性不來(lái)月經(jīng)）。高鉀血癥常是腹水治療中用螺內(nèi)酯的一個(gè)重要并發(fā)癥第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療速尿（呋塞米）速尿是絆利尿劑，在正常情況下可引起明顯的排鈉和利尿作用。一般用做螺內(nèi)酯治療時(shí)的輔助因?yàn)槠鋯为?dú)用于肝硬化時(shí)效能較低。速尿的初始劑量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超過(guò)160mg/d的劑量。大劑量的速尿會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，應(yīng)該慎重使用。同時(shí)應(yīng)用螺內(nèi)酯和速尿會(huì)增加排鈉效果。第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療利尿劑治療病人低鈉血癥的處理

血鈉≥126mmol/L

對(duì)于血鈉≥126mmol/L的腹水患者，不應(yīng)該限水。如果在利尿治療期間腎功能沒(méi)有損害或者沒(méi)有明顯損害利尿劑可以繼續(xù)安全使用第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療血鈉≤125mmol/L

國(guó)際上的意見(jiàn)是繼續(xù)使用利尿劑，但所有的專(zhuān)家推薦如果血鈉≤120mmol/L，停用利尿劑。如果血肌酐明顯增加或血肌酐＞150mmol/L，推薦進(jìn)行擴(kuò)容。第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑使用小結(jié)腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨(dú)應(yīng)用，從100mg/d到400mg/d。如果沒(méi)有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不過(guò)要注意生化和臨床監(jiān)測(cè)。

第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療5.治療性腹水穿刺大量或難治性腹水病人的處理通常開(kāi)始時(shí)予以重復(fù)的大量放腹水。幾個(gè)對(duì)照臨床研究顯示大量放腹水并補(bǔ)充膠體是快速、安全有效的第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療研究顯示連續(xù)大量腹穿（4-6l/d）并輸注白蛋白（每1升腹水8g）與利尿治療相比更為有效，并發(fā)癥少且住院時(shí)間縮短。如果腹穿后進(jìn)行擴(kuò)容，全腹腔穿刺放腹水一般來(lái)說(shuō)較重復(fù)腹穿更為安全。不進(jìn)行有效的擴(kuò)容會(huì)導(dǎo)致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。腹穿后，如果不再進(jìn)行利尿治療，大部分（93%）腹水會(huì)重現(xiàn)，不過(guò)用螺內(nèi)酯治療的患者只有18％腹水重現(xiàn)第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療腹穿后血液動(dòng)力學(xué)變化

全腹腔穿刺放腹水可以產(chǎn)生明顯的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。人們?cè)?jīng)錯(cuò)誤地認(rèn)為大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)的衰竭。大劑量腹穿（2-4小時(shí)平均＞10L）會(huì)引起腹內(nèi)和下腔靜脈壓力的明顯降低，導(dǎo)致右心房壓的降低和心輸出量的增加。這些血液動(dòng)力學(xué)變化在3個(gè)小時(shí)達(dá)高峰。在沒(méi)有補(bǔ)充膠體時(shí)，6小時(shí)肺毛細(xì)血管楔壓降低并會(huì)繼續(xù)下降。平均來(lái)說(shuō)，血壓下降0～8mmHg。第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療腹穿后血漿擴(kuò)容

有研究評(píng)估了12例患者單次＜5L的全腹腔穿刺放腹水后的血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)激素反應(yīng)，結(jié)論是在這些患者不應(yīng)用白蛋白是安全的。不過(guò)，許多專(zhuān)家對(duì)于將這樣一個(gè)建議建立在一個(gè)小樣本非隨機(jī)化研究之上持保留意見(jiàn)。第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療推薦如果抽放腹水少于5L要用合成血漿擴(kuò)容劑，無(wú)論何時(shí)抽放腹水＞5L都要用血漿進(jìn)行擴(kuò)容。有研究對(duì)有張力性腹水的患者連續(xù)腹穿用或不用白蛋白補(bǔ)充進(jìn)行了評(píng)估。不用白蛋白的患者腎功能損害率明顯高、血鈉水平明顯下降而且腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活明顯。第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療是否要用白蛋白或人造血漿擴(kuò)容劑來(lái)進(jìn)行擴(kuò)容仍然有所爭(zhēng)議個(gè)別的分析（但樣本相對(duì)較小且underpowered隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)）對(duì)右旋糖酐70或佳樂(lè)施與白蛋白進(jìn)行了比較，提示在預(yù)防低鈉血癥和腎功能損害中，這些血漿擴(kuò)容劑在臨床上是有效的。第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療不過(guò)，應(yīng)用人工血漿擴(kuò)容劑可能引起明顯強(qiáng)烈的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活。也提示白蛋白在擴(kuò)容上要比佳樂(lè)施或右旋糖酐優(yōu)越。第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔穿刺放腹水小結(jié)治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一線治療方法。

無(wú)并發(fā)癥腹水＜5L的腹穿要繼以合成血漿擴(kuò)容劑進(jìn)行血漿擴(kuò)容，不需要用白蛋白進(jìn)行擴(kuò)容

大量放腹水要一次（inasinglesession）完成并要于完成后就進(jìn)行擴(kuò)容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20％的白蛋白）。

第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療6.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)）

門(mén)脈壓力升高是腹水病機(jī)的一個(gè)重要因素，毫無(wú)疑問(wèn)TIPS是難治性腹水最有效的治療方法。TIPS后肝性腦病出現(xiàn)于大約25％的病人，年齡超過(guò)60歲患者風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高。在進(jìn)展期的Child-PughC級(jí)患者TIPS的效果較不好。對(duì)于需要頻繁放腹水（一般來(lái)說(shuō)每月超過(guò)3次）的患者應(yīng)該考慮TIPS做為一種治療選擇第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是在臨近沒(méi)有感染源情況下腹水出現(xiàn)單一細(xì)菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。SBP在住院肝硬化腹水患者中發(fā)生率在10％到30％之間。第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療SBP患者常沒(méi)有癥狀。不過(guò)，有相當(dāng)大一部分會(huì)有某些癥狀如發(fā)熱，輕微腹痛，嘔吐或意識(shí)障礙。在患者出現(xiàn)肝性腦病，腎功能損害或周?chē)准?xì)胞升高而沒(méi)有任何明顯促發(fā)因素時(shí)也應(yīng)該考慮診斷。診斷性腹穿是必須的。當(dāng)腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)/mm3（0.25×109/l）而沒(méi)有腹內(nèi)和外科可治療的敗血癥來(lái)源時(shí)，SBP的診斷可以確立。第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）治療

（1）抗生素

在SBP患者分離出的最常見(jiàn)的微生物包括大腸埃希桿菌、革蘭(氏)陽(yáng)性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌。這些微生物占全部SBP患者的大約70％。第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療頭孢噻肟是在SBP患者中研究得最廣泛，覆蓋了自腹水分離的菌叢的95％，在治療期間在腹水有高的濃度。用頭孢噻肟治療5天與10天一樣有效，低劑量（2g，2/d）在效力上與高劑量（2g，4/d）相似。其它頭孢菌素類(lèi)，如頭孢三嗪，頭孢他定和阿莫西林克拉維酸在消退SBP方面與頭孢噻肟同樣有效。在“正常”（無(wú)癥狀）伴有腸鳴音的患者，SBP可用口服抗生素治療。在這些情況下，口服環(huán)丙沙星（750mg，2/d）或阿莫西林克拉維酸(1000/200mg阿莫西林/克拉維酸，3/d)都是合理的（取決于腎功能）