絡活喜心梗獲益探源

關(guān)于絡活喜心梗獲益探源以終為始追根求源

——不同CCB預防心梗獲益的思考第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

不同CCB減少心梗的結(jié)果是否相同對于高危/高血壓患者

長效CCB減少心梗的證據(jù)與啟示不同CCB減少心梗結(jié)果不同背后的原因/機制12一級預防研究二級預防研究薈萃分析一級預防研究二級預防研究薈萃分析不同CCB減少心梗的結(jié)果是否相同第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2000PREVENT苯磺酸氨氯地平(絡活喜)

一致減少冠心病事件冠心病一級預防研究2003IDNT冠心病二級預防研究31%31%14%21%22%30%42%19%第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1%VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%薈萃分析:氨氯地平更多地減少冠心病事件氨氯地平減少冠心病事件優(yōu)于ARB，與BB/ACEI/D相當?shù)?頁,共26頁，2024年2月25日，星期天VALUE:試驗設計（n=16000)目的：在血壓控制相同的情況下,比較纈沙坦與氨氯地平降低高危高血壓患者的心源性死亡率和發(fā)病率的療效方法：選擇性加量/加藥至目標

BP(<140/90mmHg)月 0.5 0 1 2 3 46* 72A10mg+

HCTZ25mgA5mgA10mg+

HCTZ12.5mgA10mgV80mgV160mgV160mg+

HCTZ12.5mgV160mg+

HCTZ25mg氨氯地平治療組V160mg+

HCTZ25mg+“自由”加藥A10mg+

HCTZ25mg+“自由”加藥纈沙坦治療組篩選隨機分組治療后校正期既往治療基礎上后續(xù)治療(92%)*患者每6個月隨訪一次，共6–72個月.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天絡活喜更多減少心肌梗死危險時間(月)首發(fā)心梗事件的患者比例(%)危險降低19%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66纈沙坦組(n=7596)絡活喜組(n=7649)HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;

P=0.02

76543210絡活喜顯著降低致死及非致死性心肌梗死危險19%JuliusS.etal.Lancet.2004,363:2022–2031第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天絡活喜更多降低卒中危險JuliusSetal.Lancet.June2004;363.絡活喜較ARB纈沙坦更多降低卒中危險達15%012345606121824364248546066纈沙坦為基礎的降壓方案絡活喜基礎的降壓方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08發(fā)生卒中的患者比例（%）基線病人約20%，共3000多患者有卒中/TIA病史（月）危險降低15%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6676543210第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天VALUE研究:最初3個月的血壓差別演變?yōu)轭A后差別時間間隔(月)研究總況研究結(jié)束時1.02.00.5主要終點危險比和95%可信度區(qū)間DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.22.34.00.2536–4824–3612–246–120–33–6氨氯地平較好纈沙坦較好JuliusSetal.Lancet.June2004;363.降壓是硬道理早一天降壓，早一天獲益應當構(gòu)建以CCB為基礎的降壓策略第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772冠心病的相對風險比CCB與對照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降壓未帶來相應獲益區(qū)并非所有CCB降壓都能帶來減少心梗的獲益CAMELETvs利尿劑，致死性心梗(RR3.22)vs安慰劑，所有心梗(RR1.04)vsARB，所有心梗(RR0.81)Vs利尿劑，所有心梗(RR0.87)vs安慰劑，非致死性心梗(RR0.73)vsACEI,冠心病事件(RR1.06)降壓帶來相應獲益區(qū)vsACEI，所有心梗(RR1.30)第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

不同CCB減少心梗的結(jié)果并不相同對于高危/高血壓患者

長效CCB減少心梗的證據(jù)與啟示不同CCB減少心梗結(jié)果不同其背后的原因/機制12一級預防研究二級預防研究薈萃分析不同CCB減少心梗結(jié)果不同其背后的原因/機制第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天氨氯地平心梗獲益機制探源更多減少心梗降壓幅度（VALUE/ACTION）降壓質(zhì)量：平穩(wěn)、持久、降低中心動脈壓降壓速度……作用的Ca2+通道亞型降壓幅度（VALUE/ACTION）降壓質(zhì)量：平穩(wěn)、持久、降低中心動脈壓

降壓速度……第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天VALUE研究:最初3個月的血壓差別演變?yōu)轭A后差別時間間隔(月)研究總況研究結(jié)束時1.02.00.5主要終點危險比和95%可信度區(qū)間DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.22.34.00.2536–4824–3612–246–120–33–6氨氯地平較好纈沙坦較好JuliusSetal.Lancet.June2004;363.第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天VALUE試驗:

最初1個月內(nèi)迅速降壓反應的結(jié)果分析*致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性卒中全因死亡心肌梗塞心衰住院0.40.60.81.01.21.4降壓反應迅速*(n=9336)降壓反應不迅速(n=5663)危險比95%可信區(qū)間*未按先前治療1月后:收縮壓降低≥10mmHg;按先前治療1月后:收縮壓≤基線.**P<0.05;?P<0.01.混合治療組**?**WeberMA,JuliusS,KjeldsenSEetal.Lancet.2004;363:2049–51.降壓是硬道理早一天降壓，早一天獲益降壓應該從一個月開始，三個月達標應當構(gòu)建以CCB為基礎的降壓策略第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天動脈壓力感受器興奮降壓過快心率增加心血管調(diào)節(jié)中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過快危害一：導致心率增加心率過快是心血管死亡的獨立危險因素和預測因素

姚泰主編，《生理學》，人民衛(wèi)生出版社，2001第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天“HighrestingHR,above60beats/min,isanindependentpredictorforallcauseandCVdiseasemortality”1 FoxK.etal.JAmCollCardiol.2007;50:823-830.JACC-2007年：靜息心率（>60bpm）過快是心血管死亡的獨立危險因素和預測因素

第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天XavierJouven,etal.AmJCardiol2009(inpress)基線心率三分位數(shù)HR<64bpmHR64-70bpmHR>70bpm<-4bpm-4—+3bpm>+3bpm5年心率變化三分位數(shù)風險比21.510.52低中高0.71P=0.0031.64P<0.0001AJC-2009年:

治療中微小的心率變化，嚴重的心臟損害第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天Beautiful研究：

心率>70次/分顯著增加心血管事件發(fā)生率降壓治療心率不容忽視Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件風險增幅34%53%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)38%p=0.0041p<0.0001p=0.0066p=0.0370102030405060第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天靜息心率每增加5bpm顯著增加心血管死亡、心梗、

心衰等心血管事件發(fā)生率Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件風險增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:增加5bpm心血管事件顯著增加第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天硝苯地平控釋片降壓顯著增加心率Poole-WilsonPAetal.Lancet2004;364:849-570123456Follow-up(years)NifedipinePlacebmHg80787674135130125b/minHeartrateSBPp<0.0001p<0.0001p<0.0001DBPACTION第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天降壓過快危害二：引起冠脈血供不足心率過快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓冠脈灌注壓降低降壓過快第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天血流自動調(diào)節(jié)機制50150器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動脈壓(mmHg)正常血壓者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風血流自動調(diào)節(jié)范圍第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天“大多數(shù)慢性高血壓病人應該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標水平，這樣對遠期事件的減低有益。”中國高血壓防治指南2005日本高血壓指南2003指南、建議對降壓速度的建議老年人肝臟、腎臟功能減退，藥物代謝緩慢。起始應采用半量，四周后加量，使血壓在2-3個月或更長時間內(nèi)達標第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天冠心病不同階段降壓治療目標血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性