胰腸吻合與胰瘺

關(guān)于胰腸吻合與胰瘺創(chuàng)立1909年，Coffey創(chuàng)建了胰腺殘端置入空腸袢內(nèi)的吻合方式1935年，Whipple報告了PD，未行胰腸吻合1941年,Child開始嘗試套入式胰腸吻合1943年，Cattell指出胰腸吻合是必需的1946年，Whipple進(jìn)行首例Ⅰ期PD術(shù)即目前Whipple手術(shù)原形，應(yīng)用了胰腺殘端空腸吻合第2頁,共20頁,2024年2月25日，星期天胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)單純性胰瘺（胰腺殘端的胰液滲漏）：腹腔引流液淀粉酶濃度超過血漿中的4倍并持續(xù)3天。胰腸吻合口瘺：腹腔引流液胰酶含量超過血清的3倍且日引流量>50ml，或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腸吻合口瘺。第3頁,共20頁,2024年2月25日，星期天胰瘺的危害性主要在于被激活的胰酶漏入腹腔,腐蝕和消化周圍組織而導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重感染、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)大出血和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,是引起胰腸吻合術(shù)后病人死亡的重要原因。第4頁,共20頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)操作相關(guān)胰漏的機(jī)制吻合口潛在的間隙過大，包括針距間隙和線周間隙吻合口張力過大和血供差胰液潴留，胰酶對胰腸吻合的消化作用腸腔內(nèi)壓力增高胰腺鉤突未能切除完全第5頁,共20頁,2024年2月25日，星期天胰瘺的預(yù)防胰液引流通暢：胰管內(nèi)置管，將胰液引流入體內(nèi)或者體外，避免胰液在吻合口處的聚集腹腔滲液引流通暢：胰腸、膽腸吻合口附近放置引流管合適的胰腸吻合術(shù)式術(shù)者的經(jīng)驗以及選擇其熟悉的術(shù)式第6頁,共20頁,2024年2月25日，星期天吻合方式選擇胰腺質(zhì)地主胰管粗細(xì)胰腺殘端直徑第7頁,共20頁,2024年2月25日，星期天端端套入式胰腸吻合主要用于Child法消化道重建中，是常見的胰空腸吻合方式反折式雙層套入胰腸吻合袖套式單層套入胰腸吻合捆綁式胰腸吻合第8頁,共20頁,2024年2月25日，星期天端端套入式胰腸吻合優(yōu)點：操作相對簡單，適應(yīng)證廣主胰管及胰腺殘端的胰液全部進(jìn)入腸管第9頁,共20頁,2024年2月25日，星期天端端套入式胰腸吻合缺點：存在不易套入或無法套入情況，勉強(qiáng)套入會影響吻合口血運(yùn)當(dāng)胰腺質(zhì)地柔軟、胰管細(xì)小無法找到，不能進(jìn)行胰管外引流時，增加了套入式吻合的難度及不確切性胰腺殘端暴露于腸腔內(nèi),易發(fā)斷面組織過度壞死和胰管開口處過度瘢痕化，造成胰液排泌受阻和慢性胰腺炎在加固后壁時暴露困難，常因組織縫合薄弱而使加固效果降低，易發(fā)生胰漏第10頁,共20頁,2024年2月25日，星期天端側(cè)胰管空腸黏膜吻合空腸粘膜與胰管的直接吻合第11頁,共20頁,2024年2月25日，星期天端側(cè)胰管空腸黏膜吻合優(yōu)點：符合生理要求，容易愈合較好地保持吻合處的通暢性和胰腺的外分泌功能胰腺殘端斷面被空腸漿膜覆蓋，起到了保護(hù)吻合口的作用空腸黏膜直接與胰腺切面粘著且無張力，適合于不同的胰腺截面第12頁,共20頁,2024年2月25日，星期天端側(cè)胰管空腸黏膜吻合缺點：對胰管細(xì)小薄弱者，操作困難胰腺殘端與腸壁之間可能留下死腔，導(dǎo)致斷端胰液潴留，嚴(yán)重者吻合口瘺及吻合技術(shù)要求較高，難以推廣第13頁,共20頁,2024年2月25日，星期天胰胃吻合優(yōu)點：解剖位置上相鄰，胃腔較大，吻合簡單易行，張力較小胃壁血運(yùn)豐富，黏膜下層有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)，少發(fā)生吻合口局部缺血胃中只有低濃度激活酶，在進(jìn)餐時pH值增加方才激活，因而吻合口正常愈合得到保障極易做X線檢查或胃鏡，可了解胰管通暢性，胰腺內(nèi)外分泌功能檢測及內(nèi)鏡的外科治療第14頁,共20頁,2024年2月25日，星期天胰胃吻合缺點：不符合生理胰腺斷端出血與胃排空障礙而再手術(shù)率高可能導(dǎo)致生理性胰酶不足而影響消化第15頁,共20頁,2024年2月25日，星期天胰管支撐引流理論基礎(chǔ)：胰腸吻合技術(shù)缺陷可使胰液于術(shù)后早期外漏，胰酶激活直接作用于吻合口而造成胰瘺，因此保持胰腸吻合口處無胰液對預(yù)防胰瘺有重要意義第16頁,共20頁,2024年2月25日，星期天胰管支撐引流作用：保證胰液引流通暢有利于術(shù)中對胰管的定位保護(hù)預(yù)防胰管吻合口狹窄第17頁,共20頁,2024年2月25日，星期天胰管支撐引流注意由于患者呼吸活動或者固定不妥等因素，支撐管可能打折、管腔阻塞或脫落等，增加胰瘺風(fēng)險第18頁,共20頁,2024年2月25日，星期天吻合方式選擇JohnHopkins醫(yī)院統(tǒng)計1891例胰十二指腸切除術(shù),11.4%(216例)發(fā)生胰瘺,結(jié)果表明胰腺質(zhì)地和胰瘺