肝硬化共識(shí)會(huì)議課件

TIPS治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥共識(shí)意見(jiàn)

甘肅省人民醫(yī)院血管外科

李安強(qiáng)

共識(shí)與指南唐承薇。中華消化雜志，2021,34〔1〕3-6參與討論專(zhuān)家：陳東風(fēng)，陳衛(wèi)昌，段麗平，董家鴻，郭曉鐘，胡兵，霍繼榮，姜泊，孔德潤(rùn)，李巖，李波，林琳，羅和生，羅薛峰，聶玉強(qiáng)，沈薇，孫軍輝，孫明軍，唐承薇，田德安，王蔚虹，王興鵬，王擁軍，魏波，韋紅，吳浩，肖天利，許樂(lè)，徐龍，薛揮，楊晉輝，楊云生，袁偉建，張春清，鄒多武，諸葛宇征，朱繼業(yè)，朱萱共識(shí)與指南一、TIPS適應(yīng)證㈠急性食管胃靜脈曲張破裂出血(EVGB)：6周內(nèi)病死率約20%。1.早期TIPS：即在大量出血后72h內(nèi)，將TIPS作為搶救的一線(xiàn)方案。Child-pughC級(jí)(≤13分)可從早期TIPS中獲益更多優(yōu)勢(shì)：成功率≥95%，較藥物及內(nèi)鏡更能有效控制致命大出血及減少再出血，減少重癥監(jiān)護(hù)及住院時(shí)間，顯著提高生存率。2.補(bǔ)救性TIPS：是藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗的二線(xiàn)方案。BoschJ,AbraldesJG,GroszmanR.Currentmanagementofportalhypertension.JHepatol.2003,38(spple)s54-68Garcia-Pagan,J.C.,etal.,EarlyuseofTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding.nengljmed,2021.362(25):p.2370-9.共識(shí)與指南㈡食管胃靜脈曲張破裂出血(EGVB)二級(jí)預(yù)防急性食管胃靜脈曲張出血停止后，患者發(fā)生再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未經(jīng)治療的患者，1-2年內(nèi)平均再出血率為60％，死亡率可達(dá)33％。

內(nèi)鏡/藥物治療為二級(jí)預(yù)防首選方案，TIPS為二線(xiàn)方案。需要注意：上述前瞻性RCT中相當(dāng)一局部TIPS治療使用的是裸支架，且支架直徑擴(kuò)張至12mm，而不是目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的8-10mm聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架。Luca,A.,etal.,TIPSforpreventionofrecurrentbleedinginpatientswithcirrhosis:meta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Radiology,1999.212(2):p.411-21.Burroughs,A.K.andM.Vangeli,Transjugularintrahepaticportosystemicshuntversusendoscopictherapy:randomizedtrialsforsecondaryprophylaxisofvaricealbleeding:anupdatedmeta-analysis.ScandJGastroenterol,2002.37(3):p.249-52.共識(shí)與指南㈢頑固性腹水(Refractoryascites)平均生存期6個(gè)月肝硬化合并頑固性腹水，TIPS應(yīng)作為一線(xiàn)治療方案。TIPS不僅降低門(mén)靜脈壓力，緩解腹水，更重要是改善尿納排泄和腎臟功能。TIPS改善肝硬化合并頑固性腹水生存率優(yōu)于腹腔穿刺放液(LVP)。Rossle,M.andA.L.Gerbes,TIPSforthetreatmentofrefractoryascites,hepatorenalsyndromeandhepatichydrothorax:acriticalupdate.Gut,2021.59(7):p.988-1000.Salerno,F.,etal.,RandomizedcontrolledstudyofTIPSversusparacentesisplusalbuminincirrhosiswithsevereascites.Hepatology,2004.40(3):p.629-35.Salerno,F.,etal.,Transjugularintrahepaticportosystemicshuntforrefractoryascites:ameta-analysisofindividualpatientdata.Gastroenterology,2007.133(3):p.825-34.共識(shí)與指南㈣頑固性肝性胸水(Refractoryhepatichydrothorax)

胸腔穿刺放胸水及利尿限鹽等內(nèi)科治療是肝性胸水的主要治療方法，然而當(dāng)患者進(jìn)展為頑固性肝性胸水時(shí)上述手段往往無(wú)效并可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥。TIPS可緩解頑固性肝性胸水并減少需要行胸腔穿刺的次數(shù)。頑固性肝性胸水的有效治療手段有限，

TIPS仍被視為是難治性肝性胸水的重要治療手段。

Gordon,F.D.,etal.,Thesuccessfultreatmentofsymptomatic,refractoryhepatichydrothoraxwithtransjugularintrahepaticportosystemicshunt.Hepatology,1997.25(6):p.1366-1369.

Siegerstetter,V.,etal.,Treatmentofrefractoryhepatichydrothoraxwithtransjugularintrahepaticportosystemicshunt:long-termresultsin40patients.Europeanjournalofgastroenterology&hepatology,2001.13(5):p.529-534.Spencer,E.B.,D.T.Cohen,andM.D.Darcy,Safetyandefficacyoftransjugularintrahepaticportosystemicshuntcreationforthetreatmentofhepatichydrothorax.Journalofvascularandinterventionalradiology,2002.13(4):p.385-390.共識(shí)與指南共識(shí)與指南二、TIPS禁忌證㈠TIPS絕對(duì)禁忌癥未被證實(shí)的肝硬化門(mén)脈高壓癥㈡TIPS相對(duì)禁忌癥1〕廣泛的原發(fā)性肝臟腫瘤；2〕膽道梗阻；3〕多囊性肝??；4〕門(mén)靜脈海綿樣變；5〕嚴(yán)重凝血障礙〔INR>5〕；6〕Child-Pugh評(píng)分＞13分；7〕中度肺動(dòng)脈高壓；8〕嚴(yán)重的右心功能衰竭。共識(shí)與指南三、TIPS標(biāo)準(zhǔn)化操作流程…………..㈠CO2楔入法肝靜脈造影確認(rèn)肝靜脈位置后，交換球囊導(dǎo)管，充盈球囊以肝靜脈血流后經(jīng)導(dǎo)管注入40-60mlCO2，即可清晰顯示門(mén)靜脈。操作時(shí)防止球囊導(dǎo)管插入肝靜脈過(guò)深，以致肝包膜破裂或肝包膜下血腫形成。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也可以普通導(dǎo)管楔入肝實(shí)質(zhì)行CO2造影。共識(shí)與指南共識(shí)與指南共識(shí)與指南共識(shí)與指南五、TIPS并發(fā)癥的防治和管理TIPS的并發(fā)癥包括操作相關(guān)、分流相關(guān)的并發(fā)癥㈠操作相關(guān)的并發(fā)癥肝包膜穿刺傷最為常見(jiàn)，誤穿肝動(dòng)脈、肝內(nèi)膽管及膽囊等偶有發(fā)生，大多并發(fā)癥多可通過(guò)對(duì)癥處理逐漸緩解，死于TIPS操作相關(guān)并發(fā)癥的幾率非常小〔0.6%-4.3%〕。BoyerTD,IIaskalZJ.AmericanAssociationforthestudyofliverdiseases.Therole