風(fēng)濕性心臟瓣膜病 (3)課件

心臟瓣膜病

ValvularHeartDisease風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心臟解剖模式圖風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)定義：由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、缺血性壞死、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全受累瓣膜：二尖瓣（70%);二尖瓣+主動脈瓣(20-30%),單純主動脈瓣(2-5%)概述風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣狹窄

MitralStenosisMS風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病因風(fēng)濕（>90％）其它：先天性鈣化/退行性變結(jié)締組織疾?。篠LE,RA風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎瓣口漏斗樣狹窄瓣葉攣縮/腱索融合/瓣葉粘連纖維組織沉積纖維化/瓣膜鈣化風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)風(fēng)濕性MS-病理標(biāo)本風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理生理肺水腫二尖瓣狹窄二尖瓣口壓差癥狀左房壓力房性心律失常肺動脈高壓肺靜脈壓舒張期縮短（心動過速）AV順序消失（房顫，房室傳導(dǎo)阻滯）肺靜脈血流（容量負(fù)荷）RA&RVHypertension左房擴大<1cm2≥25mmHgPCWP≥35mmHg風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀活動性呼吸困難，喘息，咳嗽（肺靜脈壓升高）疲乏無力活動受限心悸（心律失常）虛脫、暈厥前兆、暈厥（心輸出量減少）風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀

休息

咳嗽、喘息夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳血（肺靜脈壓升高、肺水腫/梗死、支氣管靜脈破裂）聲嘶風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體征二尖瓣面容心臟心悸：舒張期震顫叩診：心臟左側(cè)擴大聽診：第一心音增強，舒張期隆隆樣雜音開瓣音，遞增性，P2分裂

Graham-Steell雜音風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫聽診：心尖部第一心音亢進心尖部舒張期隆隆樣雜音心房顫動、右心衰竭的體征體征考點?。★L(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心電圖左房肥大：二尖瓣型P波，Ⅱ?qū)?lián)P波寬大，切跡，ptfv1右室肥厚有時可出現(xiàn)心房纖顫風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片正前位心臟呈梨形左房擴大右室擴大肺動脈段突出主動脈結(jié)縮小肺瘀血左房風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片右前斜位左房增大壓迫食管向后移位右室增大使心前間隙縮小風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動圖胸骨旁長軸：左房增大二尖瓣開放受限二尖瓣前葉呈

“圓頂樣改變”風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動圖胸骨旁短軸：二尖瓣口狹窄，呈“魚口樣”風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動圖二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變；主動脈瓣黏連狹窄；左房內(nèi)云霧狀影風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動圖二尖瓣狹窄超聲，瓣葉運動呈城垛樣改變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)診斷心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音胸部X線示左房增大超聲心動圖示二尖瓣病變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)鑒別診斷經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心臟病和高動力循環(huán)（如甲亢、貧血）Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全引起二尖瓣相對狹窄左房粘液瘤：隨體位改變的DM風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心律失常：AF見于5%以上的患者栓塞：腦、外周、肺動脈急性肺水腫：重度MS最嚴(yán)重的并發(fā)癥右心衰竭：為晚期常見并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎：少見肺部感染：常見并發(fā)癥風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)治療30歲以下病人預(yù)防性抗生素應(yīng)用限制活動控制心律失常

AF:控制心室率:洋地黃+地爾硫卓,

洋地黃+胺碘酮;β-阻滯劑

可能的話,恢復(fù)竇性心律:

左房正常或外科術(shù)后

預(yù)防栓塞:

阿司匹林,華法林心衰:利尿劑,洋地黃,ACEI風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)治療介入和手術(shù)治療指征所有有嚴(yán)重癥狀的病人(心功能Ⅲ-Ⅳ級)所有輕度癥狀的病人無癥狀的病人:肺動脈高壓,有肺水腫發(fā)作

心房顫動(持續(xù)反復(fù)發(fā)作)血栓栓塞病人(系統(tǒng)栓塞或肺動脈)嚴(yán)重MS(瓣膜適合球囊擴張或手術(shù))風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣球囊擴張示意圖風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣球囊擴張風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)外科手術(shù)方式二尖瓣閉式擴張二尖瓣修補/置換

置換指征

嚴(yán)重MS+心功能Ⅲ-Ⅳ級中度二尖瓣返流老年瓣膜鈣化風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣關(guān)閉不全（MI）二尖瓣結(jié)構(gòu)異常引起的急性或慢性關(guān)閉不全瓣環(huán)異常

感染；Marfan’s綜合癥；退行性病變瓣葉風(fēng)濕；感染；SLE腱索病變感染；風(fēng)濕乳頭肌和鄰近的室壁缺血；感染；心衰風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)腱索斷裂心內(nèi)膜炎致瓣葉毀損急性心肌梗死創(chuàng)傷使二尖瓣結(jié)構(gòu)破裂人工瓣膜開裂病因急性風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣脫垂CHD二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化感染性心內(nèi)膜炎腱索斷裂(unknowncause)左室顯著擴大其他病因慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理二尖瓣葉閉合不全造成瓣口的返流返流造成左房收縮負(fù)荷和左室舒張負(fù)荷增加，導(dǎo)致左室結(jié)構(gòu)功能改變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)急性：導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫慢性：左房擴大致肺淤血、肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰，全心衰病理生理風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀慢性二尖瓣關(guān)閉不全無癥狀勞力性氣促夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸；水腫急性二尖瓣返流勞力性呼吸困難急性肺水腫風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體征抬舉性心尖搏動：左下移位；彌散；短促S1減弱；S2分裂；S3；S4

收縮期吹風(fēng)樣雜音：可有震顫，放射到腋下（風(fēng)濕性）或到心底部（后葉脫垂）風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)體征風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心電圖左房擴大左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T異常心房纖顫風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片

二尖瓣關(guān)閉不全；后前位左室、右室增大；肺動脈段突出風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動圖彩色多普勒超聲：左房內(nèi)探及收縮期反流束二尖瓣病變左室擴大局部室壁運動異常風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動圖二維超聲示二尖瓣葉增厚，關(guān)閉時瓣葉對和不攏風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)其他檢查

核素心室造影:

評價左室射血分?jǐn)?shù)心導(dǎo)管:

評價血流動力學(xué)狀態(tài)；二尖瓣返流的嚴(yán)重程度；EF;冠脈病變（年齡大于50歲）風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)診斷及鑒別診斷診斷：心尖收縮期雜音+左房左室擴大+心臟彩超鑒別：根據(jù)收縮期雜音

TR：柔和，不超過左鎖骨中線，吸氣期增強

VSD：全收縮期雜音

AS：主動脈第一聽診區(qū)最強，放射到勁部左鎖骨旁收縮期雜音：生理性風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)治療

藥物：主要降低后負(fù)荷：擴血管：硝普鈉；ACEI；利尿劑；洋地黃手術(shù)：二尖瓣重建二尖瓣置換指征：所有有癥狀的病人和/或LV肥大的病人

風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動脈瓣狹窄

AorticValveStenosisAS風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動脈瓣狹窄（AS）

AS是左室到主動脈的血流受阻，受阻的部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狹窄多數(shù)是先天性的，瓣下狹窄通常由于纖維肌性或肌性阻塞風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病因風(fēng)濕性：瓣葉的粘連和融合先天性：年齡相關(guān)的異常；單瓣，雙瓣或三瓣畸形鈣化/退行性變：受損或正常瓣膜的鈣化；可能代表機體對瓣膜上抗原的免疫反應(yīng)風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動脈狹窄LV流出道梗阻LV收縮壓LVETLV舒張壓AO壓LV體積心肌耗氧舒張時間LV功能失調(diào)心肌氧供心肌缺血左心衰竭病理生理風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀勞力性氣促（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫）心絞痛暈厥：勞力性暈厥前兆猝死風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動脈瓣狹窄

中、重度狹窄病人有勞力性呼吸困難、心絞痛和暈厥典型三聯(lián)征。癥狀風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體征脈壓減少心尖部抬舉性搏動晚期心界向左下擴大第二心音減弱或逆分裂，病理性第四心音主動脈區(qū)收縮期噴射性雜音，伴震顫放射到頸部風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心電圖左心室、左心房肥厚傳導(dǎo)異常房室阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支阻滯心房顫動風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)并發(fā)癥心律失常:10%可發(fā)生房顫、竇性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯。心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者。感染性心內(nèi)膜炎：不常見。體循環(huán)栓塞：少見。胃腸道出血：15-20%胃腸道血管發(fā)育不良心力衰竭風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片

LV稍大，LA可輕度增大，升主動脈根部狹窄后擴張風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動圖主動脈瓣瓣膜病變(增厚和鈣化）連續(xù)多普勒測定主動脈瓣最大血流速度增快心腔大小、左室肥厚及功能改變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動圖示主動脈瓣狹窄風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)

彩色多普勒血流顯像示收縮期主動脈瓣狹窄時,瓣上呈花色鑲嵌血流風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)EvaluationofStenosis

輕度狹窄中度狹窄嚴(yán)重狹窄主動脈瓣口面積（cm2）＞1.00.7—1.0＜0.75平均左室-主動脈壓差（mmHg）2526-50＞50正常主動脈瓣口面積=3.0-3.5cm2風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)主要是收縮期雜音和Echo/Doppler合并二尖瓣損害，考慮風(fēng)濕性青少年：單瓣畸形，＜65y：雙瓣畸形＞70y：退行性變或鈣化鑒別：其他瓣上或瓣下主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)預(yù)后一旦出現(xiàn)癥狀，平均壽命僅三年。死亡原因為：左心衰、猝死人工瓣膜置換術(shù)后，遠(yuǎn)期存活率優(yōu)于內(nèi)科治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)治療藥物：預(yù)防性使用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎避免中重度體力活動及競爭性運動預(yù)防或控制心律失常，房顫時恢復(fù)竇律避免強烈的擴血管和利尿外科手術(shù)指征：嚴(yán)重狹窄：AVA＜0.8，左室-主動脈壓差＞50mmHg心絞痛；暈厥左心衰球囊擴張：有手術(shù)指征但不能手術(shù)或不愿手術(shù)者風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）瓣膜疾病：慢性：RHD、亞細(xì)、先天性主動脈瓣脫垂、自身免疫性（強制性脊椎炎）急性：亞細(xì)，人工瓣膜撕裂主動脈根部擴張慢性：梅毒、Marfan’s綜合癥、Valsalva竇瘤急性：主動脈夾層破裂風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理生理左心室容量負(fù)荷左心室舒張壓肺淤血肺水腫左心房壓舒張期血流由主動脈反流入左心室急性主動脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理生理主動脈瓣返流左心室舒張末容量左心室心搏量左心室擴張左心室收縮功能降低左心衰竭慢性主動脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀心悸：感覺心跳胸痛：心絞痛20%呼吸困難風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體征脈壓增大周圍血管征： 點頭征（DeMusset征） 水沖脈（Corrigan’spulse） 股動脈槍擊音（Traube征） 杜氏雙期雜音（Duroziez征） 毛細(xì)血管搏動征風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體格檢查心尖搏動向左下移位，心尖抬舉性搏動震顫提示嚴(yán)重返流主動脈瓣第二音減弱主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音Austin-Flint雜音風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片“主動