基層醫(yī)療機構財務管理內部控制體系的構建研究

所謂的財務管理內部控制，是指保證基層醫(yī)療機構財務報告信息真實可靠，對單位所有的業(yè)務活動按照流程進行風險分析，并按風險點制定管控措施，確保機構合法經(jīng)營而進行的自我檢查和內部調控活動?；鶎俞t(yī)療機構內部控制有利于構建現(xiàn)代企業(yè)管理機制。財務管理內部控制貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，涉及到基層醫(yī)療機構的各項工作和全體員工的利益，能夠為基層醫(yī)療機構構建一個自我約束的內部控制機制，促進各部門的協(xié)調合作，為實現(xiàn)基層醫(yī)療機構目標和計劃而共同努力。內部控制有利于基層醫(yī)療機構做出正確決策?；鶎俞t(yī)療機構的決策都是經(jīng)過管理層的集思廣益和層次審批出臺的，重大決策決定著基層醫(yī)療機構的發(fā)展。為了確保決策的正確性，就需要內部控制來對決策事項進行充分分析和論證，規(guī)避決策風險，使得基層醫(yī)療機構的決策更加精準、高效和安全。正因為如此，基層醫(yī)療機構需要突破發(fā)展瓶頸，就要構建內部控制體系，做好內部控制工作。一、基層醫(yī)療機構財務管理內部控制的內涵與目標2006年我國衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定》，對基層醫(yī)療機構財務管理內部控制內涵進行明確規(guī)定，該規(guī)定其實是照搬企業(yè)內部控制的內容，但是基層醫(yī)療機構與普通企業(yè)的性質不同，基層醫(yī)療機構內部控制的內涵不能照搬企業(yè)內部控制的相關內容和制度，而是要從基層醫(yī)療機構實際情況出發(fā)，根據(jù)基層醫(yī)療機構的屬性制定合適的內部控制體系?；鶎俞t(yī)療機構財務管理內部控制的內涵就是為了體現(xiàn)基層醫(yī)療機構公益性質，通過控制目標和計劃來對基層醫(yī)療機構進行有計劃有目標的經(jīng)營管理，降低基層醫(yī)療機構經(jīng)營風險的一系列措施和方法。2012年《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范(試行)》，2015年《財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內部建設的指導意見》等文件相繼出臺，不斷向前推進，內控是動態(tài)的，內控是進行的。在建立基層醫(yī)療機構財務管理內部控制體系之前要確定內部控制目標，主要有以下因素：一是醫(yī)療服務的質量。通過內部控制體系來改善醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療服務效率，更好地為人民提供醫(yī)療服務。二是醫(yī)療資源的高效利用。通過內部控制體系來設置好風險管理要點，建立完善的醫(yī)療資源管理制度和崗位責任制度，明確業(yè)務活動環(huán)節(jié)，確保醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與高效利用。三是確保財務數(shù)據(jù)信息的真實性和完整性。內部控制需要與醫(yī)療機構會計系統(tǒng)聯(lián)合，對財務會計信息進行控制，并且檢查財務數(shù)據(jù)信息的真實性和完整性。二、基層醫(yī)療機構財務管理內部控制體系構建誤區(qū)(一)浮于表面、流于形式、單純?yōu)榱藘瓤囟鴥瓤刎攧展芾韮炔靠刂剖潜Ｕ蠙C制，是為實現(xiàn)基層醫(yī)療機構財務管理內部控制目標提供保障，控制風險是控制偏離組織目標的風險，不是人為地去找風險，影響組織目標實現(xiàn)的障礙和存在的問題都應視為風險。即應以解決實際問題為導向，幫助基層醫(yī)療機構有效解決現(xiàn)實存在的問題，在內控流程設計和標準制定中，體現(xiàn)基層醫(yī)療機構的管理需求，如此以來解除基層醫(yī)療機構各個業(yè)務科室的抵觸心理，調動各科室配合內部控制建設實施工作的積極性。如：在內控評估中梳理出問題，幫助各科室解決了工作中存在的問題，優(yōu)化流程，簡化手續(xù)，提高效率，從“要我內控”變?yōu)椤拔乙獌瓤亍薄?二)強調規(guī)則、忽略效率、片面理解內部控制目標內控有三大目標。目前，基層醫(yī)療機構在實施過程中存在只強調合規(guī)而忽略了效率。存在重形式、輕實質的“被簽字”現(xiàn)象，人為增加審批環(huán)節(jié)和議事程序，在降低辦事效率的同時并沒有真正明確審核責任，事倍功半，造成過度控制。內控絕不是越嚴越好，層層加碼束縛大家的手腳。如：某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有業(yè)務單據(jù)簽字必須三人以上，凡是單據(jù)不管事項是否為一項，均要在所有單據(jù)上簽字，導致所有流程均要等三位及以上領導簽字后方可進行下一步，費時費力，且未真正明確審核責任。應優(yōu)化流程，簡化手續(xù)，提高辦事效率，留出更多時間為人民健康保駕護航。三、基層醫(yī)療機構財務管理內部控制體系構建要素分析(一)內部環(huán)境基層醫(yī)療機構內部環(huán)境包括組織架構、人力資源和文化建設等內容。首先，組織架構?；鶎俞t(yī)療機構大多采用計劃經(jīng)濟體制下的經(jīng)營管理模式，內部控制與外部監(jiān)管缺乏邊界感，自身缺乏一定的獨立性，需要財政撥款來維系日常經(jīng)營?；鶎俞t(yī)療機構的內部控制逐漸外部化，從而使得內部控制產(chǎn)生重重阻礙，這些阻礙的根源在于管辦不分、政事不分。因此在構建內部控制體系時需要逐漸改變管理模式，推行法人化，使其脫離國家行政機關的束縛，從行政屬性向法人屬性方向轉變。其次，人力資源。近些年基層醫(yī)療機構醫(yī)患問題頻發(fā)，主要是沒有落實好人力資源政策，也沒有貫徹“以人為本”的服務理念，即便貫徹了“以人為本”，也只是關注病人而忽略了醫(yī)護人員的物質需求和精神需求。醫(yī)護人員的工作壓力大，單純的精神獎勵難以激發(fā)其工作熱情，需要提高工資待遇，只有確保醫(yī)護人員的社會價值和市場價值才能真正調動醫(yī)護人員的工作積極性，也才能真正促進內部控制體系的建立與落實。最后，文化建設?；鶎俞t(yī)療機構的公益屬性使得文化建設需要以社會責任為基礎，一方面要以優(yōu)質的醫(yī)療服務真正體現(xiàn)其社會責任感，也只有以社會責任為基礎的機構文化才能約束醫(yī)護人員的思想和行為，確保醫(yī)護人員為病人提供良好的醫(yī)療服務。另一方面是凝聚醫(yī)護人員的力量，能夠高效高質地完成基層醫(yī)療機構下達的任務，也更容易促進內部控制體系的建設。(二)風險評估風險評估是基層醫(yī)療機構內部控制體系建設的重要組成部分，基層醫(yī)療機構經(jīng)營過程中會有業(yè)務風險、經(jīng)營風險和財務風險，需要對日常的經(jīng)驗信息和財務信息進行收集和評估，篩選出存在風險隱患的信息進行風險預警，從而降低風險發(fā)生概率，主要有四步：一是設定風險評估目標。根據(jù)基層醫(yī)療機構的內部控制目標來對經(jīng)營信息和財務信息進行全面深入的收集和分析，為篩選出存在風險隱患的信息奠定基礎。二是風險識別。利用風險識別方法對目標信息進行分析，從而識別信息中存在的風險隱患。三是風險分析。當識別到風險隱患后，利用內部控制經(jīng)驗和數(shù)據(jù)分析來對風險隱患進行定性，主要分析風險隱患發(fā)生概率和破壞程度。四是風險應對。根據(jù)風險分析結果判定該風險發(fā)生概率和破壞程度后，制定相對應的風險策略。一般將風險分為發(fā)生率高但破壞性低、發(fā)生率高且破壞性高、發(fā)生率低但破壞性高和發(fā)生率低且破壞性低四類風險類型，對破壞性高的風險要采取針對措施消除其破壞性，確保將風險發(fā)生概率和破壞性降至最低。通過購買保險等方式轉移風險，由保險公司承擔醫(yī)療賠償，減輕基層醫(yī)療機構的經(jīng)濟負擔和財務風險。(三)控制活動控制活動是指基層醫(yī)療機構根據(jù)風險評估內容和結果來制定的一系列內部控制方法和活動，目的是降低各類風險發(fā)生概率?；鶎俞t(yī)療機構是解決基層群眾基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生的主體，根據(jù)國家對于衛(wèi)生健康工作“強基層、保基本”總的政策基調，其要求和標準不斷提高，業(yè)務內容越來越復雜，除了要為人民提供醫(yī)療服務外還要進行公共衛(wèi)生等工作，因此內部控制體系需要覆蓋醫(yī)療機構的各個業(yè)務，可以將控制活動分為業(yè)務類和管理類兩方面。首先，業(yè)務類。主要有醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生等內容。醫(yī)療服務的控制要嚴格遵循基層醫(yī)療機構規(guī)章制度，控制目標是為人民提供優(yōu)質滿意的醫(yī)療服務，要注重對病人接受醫(yī)療服務后的反饋工作，通過病人的反饋來了解醫(yī)療服務過程中的不足，不斷完善醫(yī)療服務。在公共衛(wèi)生方面要制定績效目標，以此制定內部控制目標，制定項目預算和周期，并嚴格落實預算編制和周期編制，避免造成國家資金的浪費。其次，經(jīng)營管理類。包括預算管理、收入管理、支出管理和資產(chǎn)管理等內容。這些管理內容需要醫(yī)療機構的年度財務計劃作為指引，主要控制醫(yī)療機構的支出項，確保每一筆支出都有依據(jù)和憑證，每一筆支出都合理合規(guī)，并且符合醫(yī)療機構年度財務計劃、季度計劃和月度計劃，只有對醫(yī)療機構資金進行精細化管理才能確保機構資金安全，降低財務風險發(fā)生概率。(四)信息與溝通基層醫(yī)療機構內部控制體系的各個組成需要順暢的信息交流才能完成，尤其是醫(yī)療服務信息和公共衛(wèi)生信息都要及時收集到內部控制體系中，實現(xiàn)信息共享，促進內部控制體系的構建與落實。主要包括以下內容：一是建立完善的信息收集和分析系統(tǒng)?；鶎俞t(yī)療機構的信息分為內部信息和外部信息兩種。內部信息包括財務信息、病人資料信息、會議信息等，這些都是由各科室產(chǎn)生的信息，需要由內部控制人員匯總。外部信息則比較繁雜，例如國家政策信息、醫(yī)療行業(yè)信息和經(jīng)濟信息等，這些信息都會影響機構的正常運行，需要通過市場調查、行業(yè)協(xié)會和上級主管部門等途徑獲得。內部信息和外部信息都需要篩選和分析，才能獲得對基層醫(yī)療機構有價值的信息。二是確保信息高效傳遞?；鶎俞t(yī)療機構信息傳遞效率直接影響內部控制體系的構建效率，因此要多方位多角度確保信息傳遞效率。一方面要做好各部門之間的溝通交流，確保信息在各科室各部門之間橫向的高效傳遞。另一方面要建立良好的溝通渠道，加強與上級主管部門、病人等的溝通交流，這樣不僅可以控制經(jīng)營成本，也可以為基層醫(yī)療機構打造良好口碑和社會形象，營造良好的外部發(fā)展環(huán)境。三是利用現(xiàn)代技術促進信息交流。信息時代基層醫(yī)療機構要充分利用現(xiàn)代技術來促進信息在內部控制體系中的傳播，例如利用信息技術來構建業(yè)務協(xié)同平臺和內部控制信息共享平臺，實現(xiàn)信息共享。信息不僅需要傳遞還需要良好的保存，以備不時之需，這就需要利用大數(shù)據(jù)技術和數(shù)據(jù)庫技術來對有用信息進行良好的保存和檢索，保證基層醫(yī)療機構信息安全，促進內部控制體系正常運行。四是建立反舞弊機制?；鶎俞t(yī)療機構內部也存在公款私用、公物私用和貪污腐敗等問題，需要建立反舞弊機制來杜絕這些惡行。反舞弊機制要明確責任主體、控制關鍵環(huán)節(jié)和工作流程。一般由內部監(jiān)督科室或審計部門來負責反舞弊工作。反舞弊工作的關注環(huán)節(jié)有：挪用醫(yī)療物資和器械、挪用基層醫(yī)療機構公款、會計信息造假、管理人員濫用職權、與醫(yī)療設備供應商勾結牟取私利等。一旦發(fā)現(xiàn)舞弊行為及時制止，并查明涉及的人員和金額，交由公安機關依法處置。(五)內部監(jiān)督內部監(jiān)督是指基層醫(yī)療機構對內部控制活動的各類監(jiān)督檢查活動，可以通過內部監(jiān)督來確保內部控制的合理性和合規(guī)性，及時發(fā)現(xiàn)內部控制體系存在的問題并予以解決，確保內部控制體系的健康穩(wěn)定運行。主要包括以下內容：一是確定內部監(jiān)督的部門及人員職責?；鶎俞t(yī)療機構需要成立專門的內部監(jiān)督部門，也可以授權審計部門來承擔內部監(jiān)督職責，并制定相配套的內部監(jiān)督程序和制度，由專門的內部監(jiān)督人員負責各個環(huán)節(jié)和人員的監(jiān)督事宜。二是對內部控制活動進行評價?；鶎俞t(yī)療機構內部控制體系構建完成后需要對其進行客觀全面的評價，評價內容主要有醫(yī)療服務質量、醫(yī)療收費情況、文化建設、醫(yī)德醫(yī)風建設和成本控制情況等。內部監(jiān)督人員要根據(jù)內部控制評價制度中的各個標準和要求進行全面詳細的評價，評價不僅要有理有據(jù)也要客觀公正，只有這樣才能杜絕內部控制活動中的違規(guī)操作和貪污腐敗問題。三是根據(jù)內部評價結果進行整改。內部控制評價后需要將評價結果匯總到內部監(jiān)督部門，內部監(jiān)督部門聯(lián)合各部門對評價結果進行分析，并制定整問題整改策略，由各部門協(xié)同整改。只有不斷發(fā)現(xiàn)內部控制體系存在的問題并及時改正，才能確保內部控制體系的健康穩(wěn)定運行。四、結語基層醫(yī)療機構具有公益性質，大部分都由國家財政撥款來維持運營，但是這不意味著基層醫(yī)療機構可以無節(jié)制的揮霍國家資金，仍然需要構建內部控制體系，來管理好醫(yī)療服務質量和資金狀況，降低財務風險和運營風險在內的各類風險，從而確保機構的正常運行。目前基層醫(yī)