胰腺癌護(hù)理查房

關(guān)于胰腺癌護(hù)理查房概述胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。第2頁,共42頁,2024年2月25日，星期天胰腺的結(jié)構(gòu)從解剖結(jié)構(gòu)上，胰腺可分為胰頭、胰體和胰尾。胰頭和胰體之間的部分稱作胰頸。胰頭的腫瘤由于靠近膽總管下段，更容易出現(xiàn)由于膽道梗阻造成的黃疸。胰腺體尾部的腫瘤靠近身體的左側(cè)，和脾鄰近，很少發(fā)生黃疸。所以有黃疸應(yīng)該及早就醫(yī)，沒有黃疸也不能疏忽第3頁,共42頁,2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腹痛黃疸消化道癥狀：最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。消瘦、乏力其他：發(fā)熱、血栓性靜脈炎、腹部腫塊、腹水第4頁,共42頁,2024年2月25日，星期天高危人群40歲以上無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛反復(fù)發(fā)作性胰腺炎無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病第5頁,共42頁,2024年2月25日，星期天治療原則早期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可行手術(shù)切除。不能切除者行姑息性手術(shù)，輔助以放療、化療、免疫治療等綜合性治療。第6頁,共42頁,2024年2月25日，星期天治療根治性手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)：適用于早期無轉(zhuǎn)移的病人全胰切除保留幽門的十二指腸切除術(shù)：適用于腫瘤小、十二指腸和幽門無癌侵犯者。擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)：為胰頭癌的主要手術(shù)方式，在全胰的基礎(chǔ)上加一段血管的切除。第7頁,共42頁,2024年2月25日，星期天治療姑息性的手術(shù)對(duì)于不能切除或不能耐受手術(shù)的病人，如病人是合并梗阻性黃疸者可行膽囊或膽總管十二指腸吻合術(shù)或是膽囊或膽總管空腸吻合術(shù)；對(duì)伴有十二指腸梗阻的病人，行胃空腸吻合術(shù)或膽腸、胃腸吻合術(shù)；晚期頑固性疼痛的病人行腹叢神經(jīng)的封閉術(shù)。綜合療法放射治療、化療、生物治療第8頁,共42頁,2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查B超：為診斷胰腺癌的首選方法及在普查中的篩選方法。檢查時(shí)應(yīng)注意胰頭的大小。對(duì)3cm左右的胰癌陽性率可達(dá)80%。纖維胃鏡的超聲檢查：可清晰地顯示胰腺結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。CT：可以顯示胰腺腫瘤的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，并能發(fā)現(xiàn)直徑約1cm的腫瘤，CT診斷胰腺癌的準(zhǔn)確率可達(dá)98%。磁共振成像（MRI）：可顯示胰腺輪廓異常，可以判斷早期局部侵犯的轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴(kuò)散和血管侵犯方面，MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測(cè)的較好方法。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）：對(duì)胰腺癌的診斷具有較高的特異性?？梢郧逦赜^察到胰管狹窄的形態(tài)改變?？蓹z查出腫瘤小于2cm的胰管病變，是診斷小胰癌的有效方法。選擇性血管造影（SAG）：SAG是一種損傷檢查，但在腫瘤1cm時(shí)即可做出診斷。第9頁,共42頁,2024年2月25日，星期天腫瘤標(biāo)記物CA199是胰腺癌的相關(guān)抗原。正常參考值：0~27U/ml。分界值定為120kU/L，高于此值者高度懷疑胰腺癌。同時(shí)還可以判斷預(yù)后，腫瘤切除后CA19-9降至正常值，血清臨界值為30kU/L者預(yù)后較好，如果腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或病情惡化可見CA19-9的再度明顯升高。CEA（癌胚抗原）陽性率78.9%，對(duì)于低分化腺癌>3cm腫瘤以及臨床Ⅳ期的胰腺癌陽性率明顯提高，CEA陰性者平均生存期為38.6個(gè)月，比陽性者明顯延長(zhǎng)，可以用來判斷預(yù)后。第10頁,共42頁,2024年2月25日，星期天病例介紹第11頁,共42頁,2024年2月25日，星期天基本情況床號(hào)：36床姓名：平煥章性別：男年齡：73歲婚姻：已婚籍貫：江蘇無錫種族：漢族入院時(shí)間：2013-11-18診斷：胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移Ⅳ期入院主訴：胰腺癌術(shù)后胃空腸吻合術(shù)后，惡心嘔吐加重三周││

第12頁,共42頁,2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史2012-10體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高，至上海中山醫(yī)院PET-CT示胰腺體部和空腸起始端局灶性糖代謝增高，考慮惡性腫瘤可能，左下肺支氣管擴(kuò)張伴感染。CT示胰腺體尾部MT累及脾動(dòng)脈及近端空腸2012-11-23行剖腹探查術(shù)，取活檢示腸系膜結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)后予GEM1.0+5-FU2.0化療三療程。2013-1患者出現(xiàn)上腹部脹痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。2013-3-2于本院予GEM1.6D1,D5+5-FU2.0CIV，化療后出現(xiàn)骨髓抑制，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。第13頁,共42頁,2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史2013-3逐漸出現(xiàn)十二指腸梗阻。2013-4-15在局麻下行胃空腸吻合術(shù)（不切除空腸-結(jié)腸前），術(shù)后予常規(guī)抗感染、補(bǔ)液及支持治療，術(shù)后出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙，經(jīng)使用胃復(fù)安、紅霉素及中藥治療后，恢復(fù)效果不明顯。2013-5-1行電子胃鏡檢查，重新放置胃管及空腸營養(yǎng)管，胃腸減壓引流量逐漸減少，于5-15拔除胃管及空腸營養(yǎng)管，后予DC-CIK生物治療一程2013-7-15予GEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIV化療一次，化療后有骨髓抑制，予DC-CIK生物治療一程。第14頁,共42頁,2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史2013-10-22予LOHP150mg+S-150mg*7天化療一程，因有惡心嘔吐暫?；?，三周前患者惡心、嘔吐加重，上消化道造影示胃空腸吻合口阻塞改變，十二指腸水平段梗阻。2013-11-04入院行內(nèi)鏡下鼻腸營養(yǎng)管置放術(shù)，胃腸減壓，營養(yǎng)支持治療。第15頁,共42頁,2024年2月25日，星期天既往史：有“高血壓”、“糖尿病”病史，自服非洛地平控制血壓，拜糖平控制血糖，自患病后停止服藥。有先鋒霉素過敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。第16頁,共42頁,2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.25*10^9↓,血紅蛋白99g/L↓血生化：總蛋白54g/L↓,白蛋白31.3g/L↓，前白蛋白84.1mg/L↓,視黃醇結(jié)合蛋白12.9mg/L,β球蛋白7.6%↓，鐵4.2↓，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.46↓，鈉128↓，氯94.1↓，鈣1.89↓，血糖16.95↑。血免疫：CA50＞1000↑,CA242＞500↑第17頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估T37℃P80次/分R16次/分BP120/75mmHg體重：55kg身高：165cm神志清楚，精神差，步入病房，主訴感乏力，每日進(jìn)食流質(zhì)約50-80ml,上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛緩解，NRS評(píng)分0分，有肛門排氣無排便。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，未及肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹部扣診呈鼓音，中上腹有壓痛，腹部見手術(shù)疤痕，愈合佳。第18頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估管道：右頸靜脈穿刺管一根，內(nèi)置13cm。胃腸減壓管一根，外留50cm,接負(fù)壓袋有淡黃色胃液引出。十二指腸營養(yǎng)管一根，外留76cm,接能全力靜滴。各類評(píng)分：跌倒Morse評(píng)分30分，中風(fēng)險(xiǎn)壓瘡巴頓評(píng)分19分墜床評(píng)分6分，低風(fēng)險(xiǎn)管道脫落評(píng)分9分營養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS）：4分，需要營養(yǎng)支持日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）：68分，生活自理能力三級(jí)第19頁,共42頁,2024年2月25日，星期天住院經(jīng)過醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，持續(xù)胃腸減壓，引流出淡黃色液體，行十二指腸營養(yǎng)管靜滴能全力營養(yǎng)支持治療，生長(zhǎng)抑素減輕吻合口水腫。偶有上腹部疼痛，予芬太尼治療后疼痛緩解。11-22血常規(guī)示血小板64*10^9，空腹血糖16.95mmol/L,全身皮膚無出血點(diǎn)。11-23患者有咳嗽、咳痰，為白黏痰，予止咳化痰對(duì)癥治療。11-25行生物治療11-30患者有惡心、嘔吐，為少量胃內(nèi)容物第20頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高消耗、攝入量少有關(guān)2有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降及留置導(dǎo)管有關(guān)3疼痛與腫瘤浸潤、疾病發(fā)展有關(guān)4活動(dòng)無耐力與食欲差，疼痛，機(jī)體虛弱有關(guān)5清理呼吸道低效：與痰液粘稠不易咳出有關(guān)6有引流失效的可能與引流管脫落、扭曲、折疊有關(guān)7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與經(jīng)常臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。8自理缺陷與虛弱無力、帶有多根引流管有關(guān)9預(yù)感性悲哀與病情變化，住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)第21頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者取舒適的臥位，定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜禁食期間，向患者及家屬解釋禁食的目的及意義，保持口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理兩次協(xié)助患者洗臉、擦浴，每周洗頭一次；保持皮膚清潔、干燥，出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣被將患者日常生活用品放置床頭柜，如廁時(shí)陪同第22頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理措施病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征，意識(shí)、飲食、睡眠、排便、皮膚黃疸等；觀察病人疼痛的部位及性狀；觀察患者血糖的變化，觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量；關(guān)注病人的主訴。疼痛的護(hù)理：提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛；及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽音樂等；疼痛劇烈時(shí)及時(shí)報(bào)告，遵醫(yī)囑用藥。第23頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理措施飲食護(hù)理1.評(píng)估患者的進(jìn)食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況。2.提供清潔、干凈、空氣新鮮的進(jìn)餐環(huán)境，根據(jù)病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲3.鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡、易消化的高蛋白流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋、魚、蝦等。少食多餐。4.不能經(jīng)口進(jìn)食者，可選用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。可靜脈補(bǔ)充如50%葡萄糖、維生素C、維生素B6、電解質(zhì)、白蛋白、脂肪乳劑等。5.囑病人多臥床休息或減少活動(dòng)，以減少體力消耗。6.監(jiān)測(cè)體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)。第24頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理措施預(yù)防感染1.加強(qiáng)營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.保持空氣清新，每天開窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘,視情況給予定期紫外線消毒空氣。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，加強(qiáng)皮膚及導(dǎo)管護(hù)理，防止感染。4.監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。5.囑病人注意休息，避免勞累，盡量減少人員探視，防止交叉感染第25頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理措施有效咳嗽及咳痰

1.觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率、程度等。2.遵醫(yī)囑留取新鮮痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏使用抗生素。3.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰，必要時(shí)吸痰。4.鼓勵(lì)病人多飲水，以維持病人足夠的液體入量；同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，保證充足的能量。5.排痰前、后進(jìn)行口腔護(hù)理，以保持口腔清潔。6.指導(dǎo)病人采用引流，促進(jìn)排痰，如協(xié)助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。7.必要時(shí)遵醫(yī)使用超聲霧化和蒸氣吸入，濕化呼吸道，促進(jìn)痰液排出。第26頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理措施皮膚護(hù)理1.觀察病人骨骼突出部位的皮膚受壓情況。2.經(jīng)常整理床單，保持床鋪的平整、清潔、干燥.3.勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮膚。4.供給充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水，以補(bǔ)充機(jī)體高消耗。5.適當(dāng)床上活動(dòng)，注意更換體位，減少局部皮膚的長(zhǎng)期受壓。第27頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理措施活動(dòng)指導(dǎo)1.評(píng)估患者肢體的活動(dòng)程度以及自理能力，床頭有預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)。

2.協(xié)助患者多活動(dòng)肢體，多翻身，合理地安排好休息與活動(dòng)的時(shí)間。3.加強(qiáng)巡視，隨手拉起護(hù)欄，將呼叫鈴放至隨手可及處。4.指導(dǎo)患者起床、坐起、如廁后漸變體位，避免姿勢(shì)快速轉(zhuǎn)換。5.保持地面清潔干燥，無障礙物，光線充足，告知患者穿防滑鞋，提供合適大小衣褲。

第28頁,共42頁,2024年2月25日，星期天護(hù)理措施心理護(hù)理

1.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的感受表示理解;2.經(jīng)常給予可以幫助病人減輕恐懼狀況的言語性和非言語性安慰，如握住病人的手，撫摸病人等;3.說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題;4.提供對(duì)病人有關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護(hù)理各方面的信息;5.通過連續(xù)性護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系;6.鼓勵(lì)病人休息好以增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力;7.指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如聽音樂、緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等

第29頁,共42頁,2024年2月25日，星期天管道護(hù)理胃腸減壓管十二指腸營養(yǎng)管中心靜脈導(dǎo)管第30頁,共42頁,2024年2月25日，星期天胃腸減壓胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，對(duì)胃腸梗阻病人可減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度。第31頁,共42頁,2024年2月25日，星期天胃腸減壓管護(hù)理告知病人及家屬留置胃腸減壓管對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用，切忌自行拔除。胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時(shí)。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。

妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長(zhǎng)管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部。嚴(yán)密觀察胃液色、量及性狀并準(zhǔn)確記錄。保持引流通暢，每天沖洗兩次,發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)立即用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，檢查胃管有無血塊堵塞，隨時(shí)查看負(fù)壓引流器有無漏氣，減壓是否有效等。胃腸減壓期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。第32頁,共42頁,2024年2月25日，星期天十二指腸營養(yǎng)管1.十二指腸營養(yǎng)管補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，主要為能全力，500ml／瓶，能量為2092kJ，內(nèi)含適量水分、麥芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆多糖纖維、卵磷脂、礦物質(zhì)、維生素、微量元素等人體必須的營養(yǎng)要素。通過十二指營養(yǎng)管，能提供代謝所需能量。2.能全力輸注前后用溫開水20～30ml沖洗管道，以確保營養(yǎng)管的通暢，沖洗完畢將十二指腸營養(yǎng)管末端封閉，以免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。3.速度：用輸液泵持續(xù)控制，速度從30ml／h開始，滴注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等不適，根據(jù)情況可逐漸加快速度，一般每12～24h增加25ml，最大速度為100～125ml／h。均衡的滴注速度可減少患者的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，應(yīng)及時(shí)減慢速度或停止輸注。第33頁,共42頁,2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥1.機(jī)械性并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當(dāng)喂養(yǎng)管堵塞、脫出、拔出困難鼻咽、食管、胃損傷誤吸和吸入性肺炎喂養(yǎng)管周圍瘺或感染腸梗阻2.胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹腹瀉腸壞死腸粘膜萎縮第34頁,共42頁,2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)：臥位：在滴注過程中，病人取半臥位或床頭抬高30-40°。營養(yǎng)液的量、濃度、速度、溫度(38-40℃).觀察患者大便的性質(zhì)。每天滴注前檢查胃潴留情況。定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖。第35頁,共42頁,2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3．每周更換穿刺處敷料或貼膜1-2次，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。4.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓注射。5．使用中心靜脈導(dǎo)管輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空。第36頁,共42頁,2024年2月25日，星期天6.升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測(cè)壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。7.若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并做中心靜脈血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。8.24小時(shí)持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。導(dǎo)管留置期間若停止輸液，中心靜脈導(dǎo)管用可來福接頭堵管的每周沖管1次，用肝素帽封管的每日沖管1次。9．靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芸拷倚姆浚谱⑺幰哼^快，易引起心律失常。10.采