2024成人偏頭痛的病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷

2024成人偏頭痛的病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷

偏頭痛是一種發(fā)作性疾病，核心癥狀為嚴(yán)重頭痛，通常伴有惡心和/或

畏光、畏聲。其是神經(jīng)科醫(yī)師日常實踐中最常遇到的主訴之一。本文

將總結(jié)偏頭痛的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和并發(fā)癥。

病理生理

目前已知偏頭痛產(chǎn)生于神經(jīng)元的原發(fā)性功能障礙所致的顱內(nèi)及盧頁外一

系列改變，存在前驅(qū)癥狀期、先兆期、頭痛期和頭痛后期4個階段。

偏頭痛血管機(jī)制學(xué)說一度盛行，提出偏頭痛是由血管擴(kuò)張所引起，而

偏頭痛先兆是由血管收縮所致，但這一學(xué)說如今不再被認(rèn)可。若血管

擴(kuò)張在自發(fā)性偏頭痛發(fā)作期間出現(xiàn)，很可能是中樞神經(jīng)血管控制機(jī)制

失穩(wěn)造成的附帶現(xiàn)象。

皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制

有證據(jù)支持偏頭痛先兆與頭痛存在因果關(guān)系，即兩者都與被稱作Leao

皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制的現(xiàn)象相關(guān)。皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制是神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)

胞產(chǎn)生的、沿著大腦皮層自行擴(kuò)散的去極化波。現(xiàn)假設(shè)皮質(zhì)擴(kuò)散性抑

制的作用如下：引起偏頭痛先兆；激活三叉神經(jīng)傳入通路；通過基質(zhì)

金屬蛋白酶的激活和上調(diào)而改變血腦屏障的通透性。皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制

激活三叉神經(jīng)傳入通路，進(jìn)而導(dǎo)致痛覺敏感的腦膜發(fā)生炎癥性改變，

再通過中樞和外周反射機(jī)制產(chǎn)生偏頭痛性頭痛。在皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制激

活痛覺敏感的三叉神經(jīng)傳入神經(jīng)元的過程中，可能參與的分子級聯(lián)事

件包括神經(jīng)元泛連接蛋白巨型通道開放、隨后半胱天冬酶-1激活，

繼而釋放促炎性介質(zhì)、激活星形膠質(zhì)細(xì)胞中的核因子K-B,并將炎性信

號轉(zhuǎn)導(dǎo)至軟腦膜血管周圍的三叉神經(jīng)纖維。因此，該通路將皮質(zhì)擴(kuò)散

性抑制（該現(xiàn)象被認(rèn)為是偏頭痛先兆的機(jī)制）與三叉神經(jīng)傷害性感受的

延長激活（產(chǎn)生偏頭痛的疼痛）聯(lián)系起來。已有人提出，無先兆偏頭痛可

能與皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制發(fā)生在那些去極化不被有意識接收的腦區(qū)域（如

小腦）有關(guān)。

三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)

偏頭痛的病理生理涉及三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活，此系統(tǒng)由起自三叉

神經(jīng)節(jié)和上頸髓后根的小口徑假單極感覺神經(jīng)元組成。這些感覺神經(jīng)

元投射信號支配較大的腦血管、軟腦膜血管、硬腦膜和大的靜脈竇。

腦前部結(jié)構(gòu)大部分由三叉神經(jīng)的眼支支配，而后部結(jié)構(gòu)更多通過上頸

髓神經(jīng)根支配。上頸髓神經(jīng)根和三叉神經(jīng)纖維在三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)

亞核匯聚。該種情況可解釋偏頭痛的累及區(qū)域為何常包括頭的前部和

后部區(qū)域以及上頸部。一旦中樞信號通過三叉神經(jīng)軸突傳遞到三叉神

經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核，便可被三叉神經(jīng)喙側(cè)核、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、

中縫大核的投射纖維以及下行皮質(zhì)抑制系統(tǒng)調(diào)控。與疼痛定位相關(guān)的

神經(jīng)纖維，從三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核發(fā)出，上行至丘腦（大部分至丘

腦腹后內(nèi)側(cè)核）和感覺皮質(zhì)。其他來自三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核的二級

神經(jīng)元投射至許多皮質(zhì)下位點，包括三叉神經(jīng)核復(fù)合體更喙側(cè)的節(jié)段、

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、中腦和腦橋臂旁核、腹側(cè)基底部丘腦、后丘腦

以及內(nèi)側(cè)丘腦。傷害感受性刺激信息從更喙側(cè)的腦干核傳遞到與對疼

痛情緒反應(yīng)和植物神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)的其他腦區(qū)（如邊緣區(qū)）。刺激三叉神經(jīng)

節(jié)會導(dǎo)致血管活性神經(jīng)肽的釋放，包括P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽

（calcitoningene-relatedpeptide,CGRP）和神經(jīng)激肽A。這些神經(jīng)

肽的釋放與神經(jīng)源性炎癥過程相關(guān)。該無菌性炎癥反應(yīng)有2個主要組

成部分，即血管舒張（CGRP是一種強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑）和血漿蛋白滲出。

神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)被認(rèn)為對偏頭痛的延長和加劇十分重要。目前已發(fā)

現(xiàn)，慢性偏頭痛患者的腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF）中血管活性

神經(jīng)肽水平升高，提示這些患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的長期激活。神經(jīng)

源性炎癥可能導(dǎo)致疼痛的敏化過程。

敏化作用

敏化作用是指神經(jīng)元對傷害性和非傷害性刺激的反應(yīng)性逐漸增高的過

程，即反應(yīng)閾值降低、反應(yīng)強(qiáng)度增加、感受野擴(kuò)大以及出現(xiàn)自發(fā)性神

經(jīng)元活動。初級傳入神經(jīng)元的外周敏化以及三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核

內(nèi)二級神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)更高級神經(jīng)元的中樞敏化，在偏頭痛

各次發(fā)作中起作用，并且還可能在偏頭痛從發(fā)作性到慢性的轉(zhuǎn)化過程

中起作用。敏化作用可能是引起偏頭痛許多臨床癥狀的原因，包括疼

痛的搏動性特征，疼痛隨咳嗽、彎腰或頭部突然移動而加重（在頭痛后

期常見），痛覺過敏（對痛性刺激的敏感性增加）和觸誘發(fā)痛（由通常無害

的刺激產(chǎn)生的疼痛）。通過功能性腦顯像已發(fā)現(xiàn)，處于發(fā)作期和發(fā)作間

期的偏頭痛患者的上行和下行疼痛傳導(dǎo)通路存在異常。已發(fā)現(xiàn)至背側(cè)

腦橋、大腦前扣帶皮質(zhì)、視皮層和聽覺聯(lián)合皮質(zhì)的血流改變，而慢性

偏頭痛患者至背側(cè)腦橋、大腦前扣帶皮質(zhì)和楔葉存在血流改變。研究

也發(fā)現(xiàn)腦部結(jié)構(gòu)的改變。研究提示偏頭痛患者的視覺運(yùn)動處理區(qū)皮質(zhì)

厚度增加、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和背外側(cè)腦橋的密度增加，以及前扣

帶皮質(zhì)和島葉的灰質(zhì)減少。也有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性和慢性偏頭痛患者的

中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)中的鐵含量升高。

5-羥色胺的作用

盡管已知5-羥色胺受體的激活在偏頭痛急性期治療中有重要作用，但

其在偏頭痛產(chǎn)生過程中的作用仍不清楚。一些作者已提出，5-羥色胺

（由腦干5-羥色胺能核團(tuán)釋放）在偏頭痛發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了一定的作

用，這可能是通過它對盧頁血管系統(tǒng)的直接作用、對中樞疼痛控制通路

的作用，或通過腦干5-羥色胺能核團(tuán)的腦皮質(zhì)投射纖維而實現(xiàn)。阻斷

5-羥色胺再攝取的三環(huán)類抗抑郁藥是偏頭痛有效的預(yù)防性用藥，這一

事實支持了5-羥色胺的上述作用。然而，相比之下，選擇性更高的

5-羥色胺再攝取抑制劑在偏頭痛的預(yù)防中并不十分有效。另一個證據(jù)

是低5-羥色胺狀態(tài)可能導(dǎo)致5-羥色胺下行疼痛抑制系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷，從

而連同皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制一起易化了三叉神經(jīng)血管傷害性感受通路的激

活。

降鈣素基因相關(guān)肽的作用

CGRP在偏頭痛病理生理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。CGRP是一種由37個氨基

酸組成的神經(jīng)肽，在三叉神經(jīng)節(jié)中表達(dá)，是腦血管和硬腦膜血管的強(qiáng)

效擴(kuò)張劑。CGRP似乎介導(dǎo)三叉神經(jīng)血管疼痛信號從顱內(nèi)血管至中樞

神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，以及神經(jīng)源性炎癥中的血管舒張。刺激三叉神經(jīng)節(jié)

可誘導(dǎo)CGRP釋放，并且輸注CGRP可誘發(fā)偏頭痛患者的偏頭痛發(fā)作。

一項研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛發(fā)作期間頸外靜脈血中CGRP水平升高。另一

項研究發(fā)現(xiàn)，給予5-羥色胺1b/1d受體激動劑舒馬普坦后，偏頭痛患

者升高的CGRP水平恢復(fù)正常，這提示曲坦類藥物可能至少部分程度

上通過阻滯CGRP釋放而發(fā)揮控制偏頭痛的作用。這些及其他數(shù)據(jù)確

定了CGRP釋放在偏頭痛中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。

心臟右向左分流

已發(fā)現(xiàn)有先兆偏頭痛與心臟右向左分流有關(guān)，通常見于卵圓孔未閉

(patentforamenovale,PFO),或在更少見的情況下，見于房間隔缺

損(atrialseptaldefect,ASD)[52-54]或遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張

癥(Osler-Weber-Rendu綜合征)中肺動靜脈畸形。關(guān)于偏頭痛與PFO

相關(guān)的證據(jù)不一致。心臟右向左分流與偏頭痛的任何可能相關(guān)性的機(jī)

制尚不明確。一種理論認(rèn)為，遺傳因素影響可能使某些患者發(fā)生房間

隔異常和偏頭痛的風(fēng)險都易升高。其他理論則關(guān)注于分流通路。例如，

一種假說認(rèn)為靜脈循環(huán)包含能夠引發(fā)偏頭痛的血管活性物質(zhì)；正常情

況下這些物質(zhì)在肺內(nèi)處于非激活狀態(tài)，但有右向左分流的情況下可進(jìn)

入腦循環(huán)。另一種假說認(rèn)為分流的存在為反常栓塞和隨后的腦缺血提

供了途徑，進(jìn)而可觸發(fā)偏頭痛。

遺傳基礎(chǔ)

偏頭痛是一種在大多數(shù)情況下為遺傳性的腦部綜合征性疾病。與多數(shù)

常見疾病一樣，偏頭痛的遺傳基礎(chǔ)可能十分復(fù)雜，且在某些個體中可

能是基于多個遺傳因素的加性作用。易患偏頭痛的個體具有易致急性

偏頭痛發(fā)作的遺傳閾值，取決于興奮與抑制在神經(jīng)系統(tǒng)各種水平上的

平衡。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)細(xì)微的異常（包括膜通道、受體家族和酶系統(tǒng)）與某些群

體和個體的偏頭痛相關(guān)聯(lián)。遺傳在偏頭痛中的重要性早已被認(rèn)識到。

一項基于一般人群的早期研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者的親屬發(fā)生偏頭痛的

風(fēng)險是無偏頭痛對照組親屬的3倍。然而，分離分析并未發(fā)現(xiàn)偏頭痛

的常見類型中存在任何一項孟德爾遺傳規(guī)律?；谌珖怯浀拇笮碗p

胞胎研究已證實，單卵雙生子患偏頭痛的同病率始終高于雙卵雙生子。

一項采用多基因多因子模型的此類研究中，研究者估計遺傳因素造成

了個體偏頭痛易感性的40%-50%o

偏頭痛常見類型的遺傳學(xué)

盡管相關(guān)研究越來越多，但偏頭痛常見類型（有先兆偏頭痛和無先兆偏

頭痛）的遺傳基礎(chǔ)仍未被闡明。一些候選基因與偏頭痛有關(guān)，其中包括

編碼TRESK（一種雙孔鉀通道犯勺KCNK18基因和編碼酪蛋白激酶I亞

型5的CSNK1D基因。然而，偏頭痛基因研究的發(fā)現(xiàn)在后續(xù)報告中一

般沒有被重現(xiàn)。因此，目前仍不確定哪些候選基因位點和基因真正地

參與了偏頭痛的發(fā)病機(jī)制。偏頭痛常見類型可能是復(fù)雜的遺傳性疾病，

這意味著不同基因組位點上的多個基因與環(huán)境因素共同作用，使受累

個體對此病易感并表現(xiàn)出相應(yīng)的特征。對偏頭痛基因研究缺乏可重復(fù)

性的一種可能解釋是，為數(shù)不多的一些基因多態(tài)性常常是在相對較小

的人群中進(jìn)行相關(guān)性檢測，而這些人群中僅有部分受試者存在由所研

究的基因變異型引起的偏頭痛，而其他病例受試者的偏頭痛則有不同

的基礎(chǔ)。這往往使許多這類研究在檢出病例受試者與非偏頭痛對照者

之間有統(tǒng)計學(xué)意義的差異方面的效能降低。最終識別出患者個體的偏

頭痛發(fā)病相關(guān)基因極為重要，因其可能幫助預(yù)測患者將會對什么類型

的預(yù)防性治療有反應(yīng)。

家族性偏癱型偏頭痛

偏癱型偏頭痛可能為家族發(fā)病或僅個別發(fā)病（散發(fā)性）。家族性偏癱型偏

頭痛（familialhemiplegicmigraine,FHM）的最初3種類型均為離子

通道病。FHM1由CACNA1A基因變異所致，F(xiàn)HM2由ATP1A2基因

變異所致，F(xiàn)HM3由SCN1A基因變異所致。PRRT2基因變異也可導(dǎo)

致一些FHM病例。FHM的已知類型僅占病例的一小部分。

流行病學(xué)

偏頭痛是一種常見疾病，一般人群發(fā)生率為12%-15%O女性較男性更

常受累，每年高達(dá)17%的女性和6%的男性出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作。無先兆

偏頭痛是最常見的類型，約占75%的病例。偏頭痛最常見年齡段在

30-39歲，該年齡段男性和女性的患病率分別達(dá)7%和24%（圖1）。

偏頭痛也有家族性傾向。

圖1偏頭痛的流行病學(xué)

偏頭痛是失能的主要原因，就健康壽命損失年而言，偏頭痛在全球所

有疾病中僅次于腰痛、位列第二。中國臺灣幾項回顧性隊列研究（均由

同一組研究人員進(jìn)行）的數(shù)據(jù)提示，偏頭痛是Bell麻痹、感音神經(jīng)性聾

和動眼神經(jīng)麻痹的潛在危險因素；仍需要獨立的報告來證實這些關(guān)聯(lián)。

觸發(fā)因素和惡化因素

一些環(huán)境、飲食刺激可誘發(fā)偏頭痛。一項循證評價得出結(jié)論認(rèn)為，應(yīng)

激、月經(jīng)、視覺刺激、天氣變化、硝酸鹽、禁食和飲酒均很可能是偏

頭痛的觸發(fā)因素，而睡眠障礙和阿司帕坦可能是偏頭痛的觸發(fā)因素。

除阿司帕坦外，所有這些偏頭痛觸發(fā)因素，也是一般頭痛的觸發(fā)因素。

也有證據(jù)顯示谷氨酸鈉是一般頭痛的觸發(fā)因素，但尚未證實其為偏頭

痛的觸發(fā)因素。吸煙、特殊氣味、巧克力和酪胺并未被證明是偏頭痛

和一般頭痛的觸發(fā)因素。一項納入1750例偏頭痛患者的回顧性研究

中，約75%的患者報告了急性偏頭痛發(fā)作的至少1種觸發(fā)因素。按照

發(fā)生率從高到低排列的觸發(fā)因素包括如下：情緒應(yīng)激(80%)、女性激素

(65%)、饑餓(57%)、天氣(53%)、睡眠障礙(50%)、特殊氣味(44%)、

頸部疼痛(38%)、光(38%)、酒精(38%)、吸煙(36%)、晚睡(32%)、熱

(30%)、食物(27%)、運(yùn)動(22%)、性行為(5%)。許多酒精飲料可誘發(fā)

偏頭痛，但橫斷面研究中紅葡萄酒似乎是最常見的誘發(fā)因素，可能與

其中的類黃酮酚、亞硫酸酯類等化合物有關(guān)，可能還涉及其他因素，

因為其他一些患者可在飲白葡萄酒、烈酒等酒精飲料后發(fā)生偏頭痛。

睡眠障礙和偏頭痛通常同時存在，但是這兩種疾病在一般人群中均相

當(dāng)常見，而且同時出現(xiàn)可能只是巧合。不過，上文引用的研究提示睡

眠障礙可加重偏頭痛。此外，睡眠質(zhì)量差與偏頭痛發(fā)作頻率和失能增

加有關(guān)。也已發(fā)現(xiàn)肥胖與偏頭痛發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度的增加有關(guān)。快

速頭部運(yùn)動、打噴嚏、用力排便、恒定運(yùn)動或強(qiáng)體力活動?？杉又仄?/p>

頭痛。

臨床特征

偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的疾病。發(fā)作時出現(xiàn)歷時數(shù)小時至數(shù)日的一連

串事件。典型的偏頭痛發(fā)作要經(jīng)歷4個階段：前驅(qū)期、先兆期、頭痛

期和頭痛后期。

偏頭痛前驅(qū)癥狀

高達(dá)77%的偏頭痛患者可見前驅(qū)癥狀，包括在頭痛發(fā)作前24-48小時

出現(xiàn)的情感癥狀或植物神經(jīng)癥狀。常報道的前驅(qū)癥狀包括打哈欠次數(shù)

增多、欣快感、抑郁、易激惹、食物渴求、便秘以及頸僵硬。

偏頭痛先兆

約25%的偏頭痛患者在第2階段會出現(xiàn)一種或以上局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥

狀，這些癥狀稱為偏頭痛先兆。傳統(tǒng)教學(xué)認(rèn)為偏頭痛先兆通常先于頭

痛出現(xiàn)。但是，前瞻性研究數(shù)據(jù)提示大多數(shù)偏頭痛患者在先兆期即出

現(xiàn)頭痛。典型偏頭痛先兆的特點是逐漸出現(xiàn)、持續(xù)不超過1小時、陽

性特征和陽性特征合并出現(xiàn)，以及完全可逆。陽性癥狀提示中樞神經(jīng)

系統(tǒng)神經(jīng)元主動放電。典型的陽性癥狀可以是視覺（如，明亮的線條、

形狀、物體）、聽覺（如，耳鳴、噪音、音樂）、軀體感覺（如，燒灼感、

疼痛、感覺異常）或運(yùn)動癥狀（如，抽動或重復(fù)節(jié)律性運(yùn)動）。陰性癥狀

提示功能的缺乏或喪失，如視力喪失、聽力損失、感覺喪失或喪失移

動一部分身體的能力。先兆最常為視覺先兆，但也可表現(xiàn)為感覺、言

語或運(yùn)動障礙。偏頭痛先兆逐漸發(fā)展的過程通常大于5分鐘。在少見

情況下，先兆的發(fā)展更為迅速（即不到5分鐘的時間）。若先兆急性發(fā)作,

則更可能與短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）或腦

卒中相混淆。一項病例系列研究中，4例患者（2%）僅出現(xiàn)急性發(fā)作的

視覺先兆。視覺先兆一一視覺先兆通常始于小范圍的視力喪失，常

剛好位于注視點外側(cè)?？赡鼙憩F(xiàn)為亮點或一個區(qū)域的視力喪失。之后

的5分鐘至1小時期間，視力障礙擴(kuò)展至累及視野的1/4或1/2O沿

著擴(kuò)展的邊緣常出現(xiàn)幾何圖形或之字形線。這些形狀即是先兆的一個

常用名"堡壘幻影（fortificationspectrum）”的由來，因其與中世紀(jì)堡

壘的城墻類似。陽性視覺現(xiàn)象可呈鐮刀狀或C形，逐漸向周圍視野擴(kuò)

展，在其經(jīng)過之處遺留暗點或視力完全缺失的區(qū)域。視覺先兆在逐漸

移至周圍視野的過程中常呈現(xiàn)出閃爍性或閃光性。隨著先兆消失，最

先受累的中心視野的視力通常首先恢復(fù)。

感覺先兆一一感覺先兆也常見，通常在視覺先兆出現(xiàn)后數(shù)分鐘內(nèi)出

現(xiàn)，但也可在無視覺先兆時出現(xiàn)。起始癥狀通常為一個肢體或一側(cè)面

部的麻刺感。隨著麻刺感移行跨過一側(cè)面部或沿肢體下行，其經(jīng)過之

處會留有麻木感，可持續(xù)長達(dá)1小時。感覺先兆也可在口腔內(nèi)移行，

累及頰黏膜和偏側(cè)舌體。陽性癥狀（閃爍或麻刺感）緩慢擴(kuò)展后接著出現(xiàn)

陰性癥狀（暗點或麻木）是偏頭痛先兆極具特征性的表現(xiàn)，但不是缺血性

事件的典型表現(xiàn)。語言先兆一一語言或言語障礙先兆比視覺和感覺先

兆少見。語言先兆會導(dǎo)致一些短暫問題，可輕可重，包括輕度措辭困

難和明確的言語障礙合并言語錯亂。運(yùn)動先兆一一最罕見的偏頭痛先

兆為運(yùn)動先兆，表現(xiàn)為身體一側(cè)的肢體（可能還包括該側(cè)面部）變得無

力。由于有運(yùn)動先兆遺傳基礎(chǔ)的相關(guān)信息，已將運(yùn)動先兆從其他先兆

類型中分出來歸為偏癱型偏頭痛。各種先兆癥狀可能獨立出現(xiàn)或依次

出現(xiàn)，但通常不會同時出現(xiàn)。不伴頭痛的先兆——一些患者可能出現(xiàn)

不伴相關(guān)頭痛的先兆。不伴頭痛的偏頭痛先兆（也稱偏頭痛等位癥和非

頭痛性偏頭痛）表現(xiàn)為不伴頭痛的單純先兆。丹麥一項病例研究中，

38%的患者報告既出現(xiàn)過不伴頭痛的偏頭痛先兆也出現(xiàn)過伴頭痛的偏

頭痛先兆，而4%的患者僅出現(xiàn)過不伴頭痛的偏頭痛先兆。不伴頭痛的

先兆可能會與TIA混淆，尤其是在年齡較大患者中以晚年偏頭痛伴隨

癥狀形式首次出現(xiàn)時。

晚年偏頭痛伴隨癥狀一一晚年偏頭痛伴隨癥狀是指50歲以后發(fā)生

的偏頭痛先兆不伴頭痛的相關(guān)癥狀。最常見的癥狀為視覺先兆，其次

為感覺先兆（感覺異常）、言語障礙和運(yùn)動先兆（無力或癱瘓）。最常見的

表現(xiàn)為先兆癥狀逐漸演變，表現(xiàn)為短暫性神經(jīng)功能障礙在數(shù)分鐘內(nèi)擴(kuò)

展，以及從一種癥狀到另一種癥狀的接連進(jìn)展

偏頭痛的頭痛期

偏頭痛性頭痛常常（但并非總是）為單側(cè)性，并且往往為跳動性或搏動

性，隨著強(qiáng)度的增加此特征尤其明顯。隨著1小時至數(shù)小時期間發(fā)作

逐漸加重，患者常感覺惡心，有時嘔吐。許多患者訴發(fā)作期間畏光或

畏聲，致使他們到昏暗安靜的房間靜臥以緩解偏頭痛。發(fā)作期間也可

能出現(xiàn)其他偏頭痛特征，如恐嗅癥和皮膚觸誘發(fā)痛。成人未經(jīng)治療的

頭痛持續(xù)時間短則4小時，長則數(shù)日。許多發(fā)作在睡眠時消退。偏頭

痛的頭痛后期一旦自發(fā)性搏動性頭痛消退，患者便可能進(jìn)入頭痛后期,

此期突然的頭部活動會引起先前頭痛部位發(fā)生短暫的疼痛。頭痛后期，

患者通常會感到精疲力竭，然而也有一些患者報告輕度情感高漲或欣

快感。

皮膚觸誘發(fā)痛

皮膚觸誘發(fā)痛是指對正常皮膚給予無害刺激所產(chǎn)生的疼痛感知，可能

由偏頭痛中中樞疼痛通路的敏化所致。例如，梳頭發(fā)、觸碰頭皮、剃

須修面或佩戴隱形眼鏡可能會誘發(fā)偏頭痛的觸誘發(fā)痛癥狀。其他癥狀

包括觸誘發(fā)痛側(cè)壓痛或難以倚靠在觸誘發(fā)痛側(cè)。皮膚觸誘發(fā)痛通常伴

隨偏頭痛而發(fā)生，它甚至可能在無頭痛的情況下出現(xiàn)。當(dāng)采用皮膚機(jī)

械和熱疼痛閾值測量進(jìn)行評估時，觸誘發(fā)痛實際發(fā)生率似乎高得多。

自發(fā)報告皮膚觸誘發(fā)痛的偏頭痛患者的實際百分比較低。重度或持續(xù)

性皮膚觸誘發(fā)痛可能會對頓挫性和預(yù)防性治療有反應(yīng)。然而，現(xiàn)有數(shù)

據(jù)提示一旦產(chǎn)生皮膚觸誘發(fā)痛，采用曲坦類藥物進(jìn)行頓挫性治療不太

有效。

偏頭痛亞型

盡管醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有大量關(guān)于無法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（這些癥狀稱為

偏頭痛變異型或偏頭痛等位癥）的參考資料，但其中大部分很可能與偏

頭痛無關(guān)。然而，偏頭痛可分為幾類特征明確的亞型，包括有腦干先

兆偏頭痛、偏癱型偏頭痛、視網(wǎng)膜性偏頭痛、前庭性偏頭痛、月經(jīng)性

偏頭痛和慢性偏頭痛。偏頭痛并發(fā)癥的特征是癥狀延長或罕見情況下

伴發(fā)梗死或癲癇發(fā)作（即偏頭痛持續(xù)狀態(tài)、無梗死的持續(xù)先兆、偏頭痛

性梗死和偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作）。

有腦干先兆偏頭痛

有腦干先兆偏頭痛是一種少見的有先兆偏頭痛，主要體征和癥狀起源

于腦干，但不伴無力。有腦干先兆偏頭痛以前稱為基底動脈型偏頭痛。

女性發(fā)病率高于男性，起病年齡通常為7-20歲。先兆包括以下癥狀的

某種組合：眩暈、構(gòu)音障礙、耳鳴、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、意識水平下降

和聽力減退。發(fā)作幾乎總是出現(xiàn)至少2種腦干相關(guān)先兆癥狀。隨著年

齡增長，發(fā)作可能演變?yōu)楦湫偷钠^痛常見類型。意識水平下降后

出現(xiàn)頭痛有時會導(dǎo)致診斷困難。但須謹(jǐn)記，有腦干先兆偏頭痛很罕見,

確診必須要有除意識水平下降外的另一種腦干癥狀。如果缺乏另一種

腦干定位癥狀，必須考慮無法解釋的意識喪失的其他原因，如癲癇發(fā)

作和心源性暈厥，并進(jìn)行相應(yīng)檢查。由于許多FHM患者存在腦干癥狀,

所以只有在沒有無力時才能診斷為有腦干先兆偏頭痛。

偏癱型偏頭痛

偏癱型偏頭痛與其他有先兆偏頭痛的主要區(qū)別在于，前者至少在部分

發(fā)作的先兆中存在運(yùn)動無力的表現(xiàn)。除先兆階段存在運(yùn)動無力（通常是

單側(cè)的）外，偏癱型偏頭痛發(fā)作的表現(xiàn)多變，可能包括：嚴(yán)重頭痛、閃

光暗點、視野缺損、麻木、感覺異常、失語、發(fā)熱、嗜睡、昏迷及癲

癇發(fā)作。偏癱型偏頭痛可能為家族性發(fā)病也可能僅個別發(fā)?。ㄉl(fā)性）。

視網(wǎng)膜性偏頭痛

視網(wǎng)膜性偏頭痛是一種罕見疾病，特征為反復(fù)發(fā)作的單眼暗點或單眼

盲，每次持續(xù)小于1小時，同時或其后出現(xiàn)頭痛。國際頭痛協(xié)會

（InternationalHeadacheSociety,IHS）偏向使用視網(wǎng)膜性偏頭痛這

一術(shù)語，但眼型偏頭痛已被認(rèn)為是一個更準(zhǔn)確的術(shù)語，因為本病可同

時累及視網(wǎng)膜和睫狀體循環(huán)。偶爾，視網(wǎng)膜性偏頭痛可能突然發(fā)作，

并且難以與一過性黑朦相區(qū)別。不可逆性視力喪失可能是視網(wǎng)膜性偏

頭痛的并發(fā)癥，但發(fā)病率尚不確定。研究未能發(fā)現(xiàn)不可逆性視力喪失

的預(yù)測因子，也未觀察到這些患者的視力喪失有一致規(guī)律。然而，永

久性視力喪失可能比這些數(shù)據(jù)所提示的要少見，這是因為存在這類重

大并發(fā)癥的病例可能更容易被發(fā)現(xiàn)和被報告（即報告偏倚）。研究者推測

視網(wǎng)膜性偏頭痛所致的永久性視力喪失可能是偏頭痛性梗死的一種類

型，因此他們建議對該病患者應(yīng)用抗癲癇藥或三環(huán)類藥物進(jìn)行偏頭痛

的預(yù)防性治療。

慢性偏頭痛

慢性偏頭痛是指每月頭痛發(fā)作15日或以上，持續(xù)3個月以上，且每月

至少有8日的頭痛具有偏頭痛性頭痛特點。當(dāng)前的分類方案將慢性偏

頭痛歸為一種單獨的亞形式，因為在如此頻繁或連續(xù)性頭痛患者中難

以區(qū)分出單次頭痛發(fā)作。此外，頭痛的特點變化多端，不但每天可能

不同，甚至同一天也會不同。

偏頭痛并發(fā)癥

偏頭痛并發(fā)癥的特點為發(fā)作伴有長時間癥狀，或罕見情況下伴有梗死

或癲癇發(fā)作。癥狀可能在整個頭痛期持續(xù)存在，為時數(shù)日或數(shù)周，或

在某些情況下遺留永久性神經(jīng)功能障礙。

偏頭痛持續(xù)狀態(tài)是指偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上，嚴(yán)重影響患者日常

活動能力。中位持續(xù)時間約為5日。偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率為

27/100,000,40-49歲為發(fā)病高峰。偏頭痛持續(xù)狀態(tài)多見于女性，伴

或不伴先兆的偏頭痛患者均可發(fā)生。

無梗死的持續(xù)先兆是指先兆癥狀持續(xù)1周或以上，且神經(jīng)影像學(xué)無梗

死證據(jù)。

偏頭痛性梗死是指有先兆偏頭痛患者發(fā)生的一種偏頭痛發(fā)作，其中1

種或多種先兆癥狀持續(xù)1小時以上，且神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)腦區(qū)

有梗死節(jié)）

偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作是指有先兆偏頭痛發(fā)作誘發(fā)的癇性發(fā)作。

前庭性偏頭痛是指有偏頭痛病史或有其他偏頭痛臨床特征（畏光、畏

聲、視覺先兆等）的患者出現(xiàn)發(fā)作性眩暈。頭痛與眩暈之間的相關(guān)性多

變，即使在個體患者也如此。目前尚無針對前庭性偏頭痛的確診性試

驗。對大多數(shù)患者必須排除其他疾病，特別是梅尼埃病以及結(jié)構(gòu)性和

血管性腦干疾病。

雌激素相關(guān)（月經(jīng)性）偏頭痛一月經(jīng)性偏頭痛（也稱為月經(jīng)相關(guān)性偏頭

痛或經(jīng)期偏頭痛）定義為與月經(jīng)來潮有緊密時間相關(guān)性的偏頭痛；該時

間段通常包含月經(jīng)開始前2日至后3日。有月經(jīng)性偏頭痛的女性也可

能在非經(jīng)期出現(xiàn)偏頭痛。

診斷

偏頭痛的診斷依賴臨床，在有相符的病史、體格檢查以及滿足下述診

斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上作出。目前尚無針對偏頭痛的特異性診斷性試驗。當(dāng)

偏頭痛和緊張型頭痛的特征重疊時，似乎最能預(yù)測偏頭痛的臨床特征

包括惡心、畏光、畏聲以及體力活動后加重。相比于緊張型頭痛，食

物誘發(fā)因素也更常與偏頭痛相關(guān)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

第3版國際頭痛疾病分類(InternationalClassificationofHeadache

Disorders,3rdedition,ICHD-3)指出了偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1、表

2)o

表1無先兆偏頭痛的ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)如下

(A)至少有5次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)B-D

(B)頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(未治療或治療無效)

(C)頭痛至少有以下特征中的2項：

?單側(cè)

?搏動性

?中度或重度疼痛

?日常體力活動(如，步行或上樓梯)會加重頭痛，或頭痛導(dǎo)致患者回避此類

活動。

(D)頭痛期間有至少1項以下表現(xiàn):

?惡心和(或)嘔吐

?畏光和畏聲

(E)不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋

表2有先兆偏頭痛的ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)如下

(A)至少有2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和C

(B)以下1種或以上完全可逆的先兆癥狀：

?視覺

?感覺

?言語和/或語言

?運(yùn)動

?腦干

?視網(wǎng)膜

(C)至少符合下列6項特征中的3項：

?至少有1種先兆癥狀逐漸擴(kuò)展25分鐘

?2種或以上癥狀相繼出現(xiàn)

?每種先兆癥狀持續(xù)5-60分鐘

?至少一種先兆癥狀是單側(cè)的

?至少一種先兆癥狀是陽性的

?頭痛與先兆伴隨出現(xiàn)，或在先兆出現(xiàn)后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛

(D)不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋

有典型先兆偏頭痛(migrainewithtypicalaura犯勺ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)要求

發(fā)作符合有先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)，并且先兆包括視覺、感覺和/或言語/

語言癥狀，但不包括運(yùn)動、腦干和視網(wǎng)膜癥狀。若先兆包括運(yùn)動無力，

則疾病診斷為偏癱型偏頭痛。若先兆癥狀起源于腦干，則疾病診斷為

有腦干先兆偏頭痛。若先兆包括明確的單眼視覺癥狀（通過臨床視野檢

查或患者對發(fā)作時單眼視野缺損的繪圖來證實），則疾病診斷為視網(wǎng)膜

性偏頭痛。

診斷性試驗

大多數(shù)偏頭痛患者并不需要神經(jīng)影像學(xué)檢查。美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會發(fā)布

的循證指南建議在以下非急性頭痛患者中考慮行神經(jīng)影像學(xué)檢：患者

的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有無法解釋的異常發(fā)現(xiàn)；頭痛特征不典型或頭痛不滿

足偏頭痛或其他原發(fā)性頭痛性疾病嚴(yán)格定義（或具有一些其他危險因

素，如免疫缺陷）的患者；突發(fā)重度頭痛的患者可能存在蛛網(wǎng)膜下腔出

血，也需要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。以下臨床情況可能需要神經(jīng)影像學(xué)

檢："首次或最嚴(yán)重的"頭痛；頭痛的發(fā)作模式、頻率或嚴(yán)重程度在近期

出現(xiàn)顯著變化；出現(xiàn)新的或無法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；頭痛總

是位于同一側(cè)；頭痛對治療沒有反應(yīng)；50歲以后的新發(fā)頭痛；癌癥患

者或HIV感染者新發(fā)頭痛；相關(guān)癥狀和體征，如發(fā)熱、頸僵硬、視乳

頭水腫、認(rèn)知損害或人格變化。若認(rèn)為有必要行神經(jīng)影像學(xué)檢查，頭

部CT（平掃和增強(qiáng)掃描）對許多患者足矣。當(dāng)懷疑有盧頁后窩病變或腦脊

液漏時，需行MRI。當(dāng)鑒別診斷涉及動脈病變或靜脈病變時，需分別

進(jìn)行磁共振血管成像（magneticresonanceangiography,MRA）和

磁共振靜脈造影（magneticresonancevenography,MRV）檢查。

疑似偏頭痛患者通常無需進(jìn)行其他診斷性試驗。

鑒別診斷

偏頭痛的鑒別診斷較廣泛，包括其他類型的原發(fā)性頭痛，如緊張型頭

痛和三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛（如叢集性頭痛），還包括繼發(fā)性頭痛，

即其他疾病導(dǎo)致的頭痛，例如頭部或頸部創(chuàng)傷，腦血管疾病，盧頁內(nèi)病

變，面部、頭顱或鄰近結(jié)構(gòu)疾病，或感染。

偏頭痛先兆的鑒別診斷包括TIA、癲癇發(fā)作、暈厥和前庭疾病。對鑒

別這些不同短暫性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作類型有用的特征包括：癥狀的性質(zhì)、

進(jìn)展、持續(xù)時間和發(fā)作時機(jī)、發(fā)作期間和發(fā)作后的相關(guān)癥狀，以及是

否存在局灶性或非局灶性癥狀。TIA和偏頭痛的癥狀都完全可逆，兩

者通常都沒有神經(jīng)影像學(xué)檢查異常表現(xiàn)。然而，TIA和缺血性腦卒中

的癥狀通常突然發(fā)作，而非從一種先兆癥狀逐漸進(jìn)行性擴(kuò)展至另一種

癥狀。缺血性事件也不太可能出現(xiàn)陽性癥狀，如視覺閃爍或感覺異常,

且不太可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、畏光和畏聲等偏頭痛性癥狀。

頸部動脈夾層導(dǎo)致的腦缺血可能是一種例外，其既有癥狀的進(jìn)展性擴(kuò)

展也會出現(xiàn)一些偏頭痛性特征。

總結(jié)與推薦

病理生理學(xué)

有假說認(rèn)為，皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制會引起偏頭痛先兆、激活三叉神經(jīng)傳入通路，并改變

血腦屏障通透性。三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活在偏頭痛的病理生理學(xué)中起核心作用，

包括與偏頭痛的疼痛相關(guān)的神經(jīng)源性炎癥發(fā)生。敏化作用是指神經(jīng)