腹膜透析患者尿毒癥瘙癢癥狀與睡眠狀況相關性研究附有答案

腹膜透析患者尿毒癥瘙癢癥狀與睡眠狀況相關性研究[復制]尊敬的朋友：

您好！非常榮幸能請您填寫一下調(diào)查問卷。這次調(diào)查是為了了解腹膜透析患者瘙癢與睡眠情況。

填寫問卷只需花費您幾分鐘的時間，請您如實回答，您的每一個選擇都將對我們產(chǎn)生重要的影響。

我們承諾您的個人信息將會嚴格保密，只用于評估調(diào)查結果，絕不會對外公開。

感謝您的支持！1.您的性別：[單選題]*○男○女2.您的年齡段：[單選題]*○18歲以下○18~40○41~60○60以上3.您的學歷：[單選題]*○文盲○小學○初中或中專○高中○大?！鸨究萍耙陨?.居住地[單選題]*○城市○縣城○鄉(xiāng)鎮(zhèn)村5.民族[單選題]*○漢族○其他民族6.醫(yī)保類型[單選題]*○省醫(yī)保○市醫(yī)?！鹦罗r(nóng)合○自費○其他_________________7.婚姻狀況：[單選題]*○未婚○已婚○離異○獨居8.經(jīng)濟收入[單選題]*○少于1000元○1000-3000元○3001-5000元○5001-10000元○10000元以上9.您目前從事的職業(yè)：[單選題]*○農(nóng)民○工人○事業(yè)單位○學生○經(jīng)商○其他10.目前為止，您進行腹膜透析有多長時間[單選題]*○小于3個月○3個月-1年○1-3年○3-5年○≥5年11.過去1周您有無皮膚瘙癢[單選題]*○有○無(請?zhí)恋?6題)12.癢的部位[多選題]*□軀體□上肢□下肢□頭皮□其他_________________*□全身13.癢的程度[單選題]*○不要抓○要抓但沒有抓痕○抓出抓痕才能止癢○經(jīng)常抓出抓痕○完全坐立不安14.癢的頻率[單選題]*○很少時候○較少時候○較多時候○很多時候○一直持續(xù)15.癢對睡眠的影響[單選題]*○無影響○一夜癢醒1次○一夜癢醒2次○一夜癢醒3次16.近1個月，晚上上床睡覺時間通常在（）點鐘（24小時制）[填空題]*_________________________________17.近1個月，從上床到入睡通常需要[單選題]*○小于等于15分鐘○16分鐘到30分鐘○31分鐘到60分鐘○大于等于60分鐘18.近1個月，通常早上（）點起床（24小時制）[填空題]*_________________________________19.近1個月，每夜通常實際睡眠（）小時（不等于臥床時間）[填空題]*_________________________________20.近1個月，入睡困難（30分鐘之內(nèi)不能入睡）[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周21.近1個月，夜間易醒或者早醒[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周22.近1個月，夜間去廁所[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次23.近1個月，呼吸不暢[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周24.近1個月，咳嗽或者鼾聲高[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周25.近1個月，感覺冷[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周26.近1個月，感覺熱[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周27.近1個月，做噩夢[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周28.近1個月，疼痛不適[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周29.近1個月，其他影響睡眠的事情[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周30.近1個月，總的來說，您認為您的睡眠質(zhì)量[單選題]*○很好○較好○較差○很差31.近1個月，您用藥物催眠的情況[單選題]*○無○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周32.近1個