循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)公開課

循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)公開課一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2008-8-292一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問題

臨床知識(shí)的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸

是誰(shuí)第一次把這些知識(shí)放到教科書里的？ 他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？ 這些記載到書本里的知識(shí)未來(lái)還有可能會(huì)改變嗎？ 如果改變了，我們?cè)趺床拍芸焖俚亟邮艿叫轮R(shí)？

2008-8-293放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤2008-8-294在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的謬誤？2008-8-295影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時(shí)間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用2008-8-296對(duì)照研究及混雜問題

好轉(zhuǎn)不變或惡化時(shí)間總體人群研究樣本治療組:治療+其他因素非治療組:其他因素

好轉(zhuǎn)不變或惡化2008-8-297其他因素的非特異作用其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對(duì)照組治療組高估了的療效真實(shí)的治療作用2008-8-298其他因素的非特異作用真實(shí)的治療作用其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對(duì)照組治療組低估了的療效2008-8-299其他因素的非特異作用真實(shí)的治療作用臨床轉(zhuǎn)歸對(duì)照組治療組其他因素的非特異作用正確估計(jì)的療效2008-8-2910隨機(jī)分組：最簡(jiǎn)單完美控制混雜的方法 用隨機(jī)分組的對(duì)照研究就是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

最早的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):

BMJ1948:鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

隨即分組的特點(diǎn)： 無(wú)需知道混雜因子，無(wú)需收集數(shù)據(jù)，無(wú)需統(tǒng)計(jì)調(diào)整2008-8-2911隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)安慰對(duì)照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)Intentiontotreatanalysis適當(dāng)?shù)臉颖玖?008-8-2912布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國(guó)著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家

流行病學(xué)家

世界第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者2008-8-2913隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用1948年:世界上第一個(gè)RCT誕生1950年代:方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代:開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年代:已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)2008-8-2914阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。2008-8-29151989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(IainChalmers)2008-8-2916無(wú)效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥（見下）。從60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁(yè) 1999年版第1376頁(yè)2008-8-2917延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書70年代:6 2540小于1/百 無(wú)推薦/試用80年代中:126125小于1/千 無(wú)推薦/試用80年代末:1521059小于1/萬(wàn)偶有推薦90年代:1948154小于1/十萬(wàn)仍有無(wú)推薦2008-8-2918這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估。我們應(yīng)有意識(shí)地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，并防止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。2008-8-29191992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)2008-8-2920大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任2008-8-2921二、基本概念循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine,EBM循證保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循證實(shí)踐Evidence-BasedPractice,EBP2008-8-2922狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實(shí)踐 遵循證據(jù)實(shí)施臨床決策或制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面。循證心血管病學(xué)循證精神病學(xué)循證臨床診斷。。。。等等2008-8-2923循證臨床實(shí)踐√

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。2008-8-2924證據(jù)患者醫(yī)生針對(duì)個(gè)體患者的決策

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三個(gè)組成部分√2008-8-2925

臨床醫(yī)生（求新尋證）（生病就醫(yī)）

最佳證據(jù)（科學(xué)決策）病人

最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖2008-8-2926對(duì)循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？ 臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？ 如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？2008-8-2927循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來(lái)自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以直接用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是（臨床）流行病學(xué)。2008-8-2928醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級(jí)RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照研究有對(duì)照的研究無(wú)對(duì)照的研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)最高質(zhì)量最低質(zhì)量2008-8-2929最佳證據(jù)√

最佳的臨床研究證據(jù)是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，將會(huì)有助于取得更好的臨床效果。2008-8-2930最佳臨床證據(jù)的特征：

√1.真實(shí)性2.重要性3.實(shí)用性2008-8-2931研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2008-8-2932研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2008-8-2933研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能：用來(lái)綜合分析、做出判斷和決策研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2008-8-2934循證保健循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循證保健是遵循科學(xué)研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和方針的決策方式。EBHC強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價(jià)值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。2008-8-2935影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence*

研究證據(jù)Resources可用資源Values

價(jià)值取向醫(yī)療衛(wèi)生決策Decision-making2008-8-2936循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策必要性正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟(jì)效益正確的宏觀決策2008-8-2937廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)決策，包括：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐針對(duì)群體的循證宏觀決策(循證保健)二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。2008-8-2938循證醫(yī)學(xué)與知識(shí)管理臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)是目前唯一可以直接用來(lái)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價(jià)值幾萬(wàn)萬(wàn)億元人民幣、可以使用的醫(yī)學(xué)財(cái)富。例如：“他汀類藥可以降低心血管病危險(xiǎn)”，取得僅此一條證據(jù)需花費(fèi)30億元人民幣，每字價(jià)值兩噸黃金。循證醫(yī)學(xué)可以看成一個(gè)推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)(知識(shí))轉(zhuǎn)換成新的價(jià)值的一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)。2008-8-2939循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)

使用無(wú)效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將會(huì)逐漸淘汰無(wú)效的防治方法，減少或杜絕新的無(wú)效措施被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。2008-8-2940三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐2008-8-2941循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)√1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2.最佳的研究證據(jù)3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)4.患者的參與2008-8-2942臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與圖：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)2008-8-2943經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評(píng)價(jià)的新近最佳證據(jù)來(lái)源：√1)美國(guó)內(nèi)科學(xué)雜志（AnnalsofInternalMedicine）發(fā)表的ACPJC附刊；2)循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane圖書館（Cochrane

Library）;4)臨床證據(jù)（ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）2008-8-2944循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別√1.最佳證據(jù)的提供者（doer）2.最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）2008-8-2945

證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題++++++

任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)正確地應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專臨床實(shí)踐++++++

業(yè)臨床流行病學(xué)研究基方法學(xué)（DME）+++

+

礎(chǔ)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)++

+

與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)++

+

技社會(huì)醫(yī)學(xué)++

+

能計(jì)算機(jī)技能+++

+

技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體2008-8-29461.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)4.應(yīng)用最佳成果于臨床決策5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力●疑難●重要●發(fā)展●提高●關(guān)鍵詞●期刊檢索系統(tǒng)●電子檢索系統(tǒng)●真實(shí)性●重要性●實(shí)用性●肯定最佳證據(jù)：應(yīng)用●無(wú)效或有害：停止/廢棄●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究●終身繼續(xù)教育●提高臨床水平前后比較評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟√2008-8-2947提出問題的重要性將有限的時(shí)間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上（病人角度）將有限的時(shí)間集中使用在與自己臨床實(shí)踐有關(guān)的證據(jù)上（醫(yī)生角度）可以幫助制定高產(chǎn)出的證據(jù)收集策略形成一種有用的、回答問題時(shí)可采用的模式轉(zhuǎn)診病人時(shí)，可使我們與同事間的交流更加清晰教學(xué)時(shí)，可使學(xué)員更容易理解我們所教的內(nèi)容，并形成終生學(xué)習(xí)的模式回答這些問題時(shí)，我們的好奇心得以強(qiáng)化，認(rèn)知共振保存下來(lái)，有利于使我們成為更好的決策更快的臨床醫(yī)生2008-8-2948“提出一個(gè)好的問題，用可靠的方法去回答這個(gè)問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。研究設(shè)計(jì)時(shí)，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個(gè)研究設(shè)計(jì)方案的制定。2008-8-2949找準(zhǔn)臨床問題應(yīng)具備的條件：1、對(duì)患者的責(zé)任心2、豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)3、一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)4、扎實(shí)的臨床基本技能5、臨床綜合分析的思維和判斷能力2008-8-2950問題的來(lái)源1、病史和體檢：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)現(xiàn)2、病因：怎樣識(shí)別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)來(lái)進(jìn)行病人的分類4、鑒別診斷：當(dāng)考慮病人臨床問題的可能原因時(shí)，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對(duì)治療有反應(yīng)的原因5、診斷性試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來(lái)選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定或排除某種診斷6、預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥7、治療：怎樣為病人選擇利大于害并價(jià)有所值的治療方法8、預(yù)防：怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來(lái)減少疾病的發(fā)生及通過篩查來(lái)早期診斷疾病2008-8-2951臨床問題的類型√一般性問題（背景問題）：是關(guān)于疾病一般知識(shí)的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會(huì)因素等方面特殊的臨床問題（前景問題）：是關(guān)于處理、治療病人的專門知識(shí)的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會(huì)因素等方面包括：1）患者存在的特殊問題，2）干預(yù)，3）干預(yù)措施的選擇，4）干預(yù)的最后結(jié)局問題?；颊咚P(guān)心的問題2008-8-2952背景知識(shí)前景知識(shí)圖：?jiǎn)栴}涉及的知識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的關(guān)系A(chǔ)BC2008-8-2953干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對(duì)照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：?jiǎn)栴}1：抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問題的構(gòu)建的實(shí)例及比較2008-8-2954回答不同類型問題的研究設(shè)計(jì)問題類型研究類型臨床檢查前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較診斷性檢驗(yàn)前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較預(yù)后隊(duì)列研究>病例對(duì)照研究>病例系列研究治療RCT是回答這一問題的唯一方法病因隊(duì)列研究>病例對(duì)照研究>病例系列研究預(yù)防RCT>隊(duì)列研究>病例對(duì)照研究>病例系列研究成本經(jīng)濟(jì)學(xué)分析2008-8-2955研究證據(jù)的來(lái)源√與檢索1、一級(jí)來(lái)源證據(jù)（原始研究證據(jù)）醫(yī)學(xué)索引在線（MedlineIndexMedicusOnline）Embase數(shù)據(jù)庫(kù)(EmbaseDatabase)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)(CEBM/CCD)國(guó)立研究注冊(cè)（NRR）2008-8-2956二級(jí)證據(jù)是對(duì)原始文獻(xiàn)研究證據(jù)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理和質(zhì)量評(píng)估的二次研究證據(jù)，包括一些數(shù)據(jù)庫(kù)和指南。（1）數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane圖書館（CL）最佳證據(jù)（BestEvidence）循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（EBMR）臨床證據(jù)（CE）2、二級(jí)來(lái)源證據(jù)（二次研究證據(jù)）2008-8-2957CochranelibraryCochrane協(xié)作網(wǎng)的電子出版物，季刊，旨在為臨床實(shí)踐和醫(yī)療決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)和最新信息，還可在互聯(lián)網(wǎng)上獲取部分的系統(tǒng)綜述的摘要。2008-8-29582008-8-29592008-8-2960（2）期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部（ACP

JouranlClub）Bandolier循證護(hù)理雜志循證衛(wèi)生保健雜志2008-8-2961（3）指南國(guó)立指南庫(kù)（NGC）

指南（Guidelines）

2008-8-2962不同檢索方案在MEDLINE里

檢出隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的比例檢索方案

檢出百分?jǐn)?shù)95%可信限有檢索經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生18 15-21最佳檢索方案 52 48-56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94 93-952008-8-2963循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性和用途進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)是十分必要的。閱讀文獻(xiàn)的同時(shí)對(duì)以下各項(xiàng)內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并進(jìn)行有關(guān)療效大小的計(jì)算和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，然后綜合評(píng)價(jià)這些證據(jù)的價(jià)值。2008-8-2964高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征√1.明確擬解決的主要問題2.明確的研究對(duì)象3.明確的設(shè)計(jì)方案4.干預(yù)措施與對(duì)照條件5.影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚6.研究終點(diǎn)指標(biāo)及其意義7.合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)8.證據(jù)的應(yīng)用與推廣價(jià)值2008-8-2965閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮下述問題:研究結(jié)果正確嗎?結(jié)果如何?將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結(jié)果適用于本地區(qū)人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?2008-8-2966真實(shí)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)影響證據(jù)真實(shí)性的主要因素有：研究設(shè)計(jì)類型研究對(duì)象（診斷標(biāo)準(zhǔn)、代表性、樣本量、混雜因素等）觀測(cè)結(jié)果（客觀性、靈敏度、特異性等）資料收集與整理統(tǒng)計(jì)分析2008-8-2967隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)評(píng)價(jià)研究過程是否采用了隨機(jī)分組和盲法,是否對(duì)此有詳細(xì)的描述?研究的統(tǒng)計(jì)方法?對(duì)干預(yù)對(duì)象的隨訪情況?解釋結(jié)果時(shí)是否考慮了所有研究對(duì)象?2008-8-2968觀察性研究與RCT相比,觀察性研究在評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生干預(yù)措施方面有著明顯的優(yōu)勢(shì),相對(duì)簡(jiǎn)單、可行性好,易于接受(避免了倫理學(xué)問題)。但在研究的過程中容易產(chǎn)生偏倚,而且難以估計(jì)和控制,所以對(duì)觀察性研究的評(píng)價(jià)主要是側(cè)重于偏倚的評(píng)價(jià)。2008-8-2969病例對(duì)照研究①選擇的對(duì)照是否來(lái)自產(chǎn)生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性?②對(duì)對(duì)照的測(cè)量是否能避免產(chǎn)生各種偏倚?2008-8-2970隊(duì)列研究①研究對(duì)象選取的方法是否有明確的說明?②是否采取的某些措施可能會(huì)選取或排除了一些重癥患者?③如果采用死亡率作為標(biāo)準(zhǔn),有哪些步驟可以確認(rèn)死亡狀態(tài)?④如果選用其他的指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn),測(cè)量使用的方法是否有效?⑤在分析中是否考慮了疾病的嚴(yán)重程度?⑥在分析中是否考慮到了并發(fā)癥的出現(xiàn)?2008-8-2971現(xiàn)況研究①數(shù)據(jù)是通過何種調(diào)查方式獲得的,普查還是抽樣調(diào)查,如果是抽樣調(diào)查,如何抽取樣本?②在數(shù)據(jù)收集過程中使用的調(diào)查表效果如何?研究者是否考慮到了不同的訪問者可能有不同的結(jié)果?③數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制,如何來(lái)確保數(shù)據(jù)的真實(shí)無(wú)誤?④根據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果能否得出結(jié)論,或者在此基礎(chǔ)上還要進(jìn)行推導(dǎo)?2008-8-2972最高質(zhì)量最低質(zhì)量EBM證據(jù)的分級(jí)級(jí)別I：研究結(jié)論來(lái)自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)。級(jí)別Ⅱ：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT。級(jí)別Ⅲ：研究結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列。級(jí)別Ⅳ：結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非臨床研究，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級(jí)別Ⅴ：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見。2008-8-2973外在真實(shí)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview,SR）薈萃分析（meta-analysis）2008-8-2974系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR)√是針對(duì)某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性分析或定量合成并加以說明，最終獲得較為可靠的結(jié)論。2008-8-2975Meta分析（Meta-analysis）√是對(duì)目的相同、性質(zhì)相近的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所進(jìn)行的一種定量綜合分析，是包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、匯總基本信息、綜合分析并報(bào)告結(jié)果等一系列過程，又稱為薈萃分析。是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法之一。2008-8-2976系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的比較系統(tǒng)評(píng)價(jià)既可以定性評(píng)價(jià)也可以定量評(píng)價(jià)，而Meta分析只是定量合成與評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)包含Meta分析。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以對(duì)各種相關(guān)研究的結(jié)果進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，而Meta分析只能對(duì)研究設(shè)計(jì)一致的結(jié)果進(jìn)行定量合成，否則可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。2008-8-2977系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)目的提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤2008-8-2978系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別

傳統(tǒng)綜述作者的觀點(diǎn)有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻(xiàn)沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整容易產(chǎn)生偏倚和誤差

系統(tǒng)評(píng)價(jià)針對(duì)具體臨床問題收集所有的文獻(xiàn)根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的2008-8-297928個(gè)尼古丁替代療法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果

(資料來(lái)源:唐金陵等.BMJ1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者率差

(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 162008-8-2980Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志關(guān)于短程價(jià)廉的激素類藥物氫化可的松治療可能早產(chǎn)的孕婦的療效評(píng)價(jià)（RCT）2008-8-2981臨床意義（重要性）的嚴(yán)格評(píng)價(jià)事件發(fā)生率絕對(duì)危險(xiǎn)降低率相對(duì)危險(xiǎn)降低率預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需要治療的總例數(shù)絕對(duì)危險(xiǎn)增高率相對(duì)危險(xiǎn)增高率治療多少例患者才發(fā)生一例副效相對(duì)危險(xiǎn)度比值比可信區(qū)間2008-8-2982病人具體的病情社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力醫(yī)療環(huán)境和條件醫(yī)生的技能水平臨床實(shí)用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)2008-8-2983應(yīng)用證據(jù)循證臨床治療/預(yù)防指南社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南由美國(guó)CDC下設(shè)的美國(guó)預(yù)防服務(wù)組織發(fā)起和組織制訂的,已公布的社區(qū)預(yù)防指南受到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注.改變危險(xiǎn)性行為一些特定疾病或傷害環(huán)境和生態(tài)的健康問題2008-8-2984自我評(píng)估過程自我評(píng)估問題提出問題1.能提出一個(gè)臨床或保健相關(guān)的問題嗎?2.是否依次按照病人或疾病類型、干預(yù)、比較和感興趣的結(jié)局來(lái)提出問題?3.是否找出了自己在問題相關(guān)的知識(shí)方面的欠缺?4.提出可以回答的問題的成功率增加了嗎?尋找證據(jù)1.尋找證據(jù)了嗎?2.知道目前最佳的證據(jù)來(lái)源嗎?3.在實(shí)際工作中可以立刻查詢證據(jù)嗎?(是否具備硬件和軟件?)4.能更有效地查詢證據(jù)嗎?5.使用MEDLINE檢索時(shí)是否利用MeSH主題詞,辭典、限制和智能查詢等方法?6.與圖書館工作人員或?qū)＜蚁啾?自己的檢索策略是否可行?2008-8-2985過程自我評(píng)估問題評(píng)估證據(jù)1.嚴(yán)格評(píng)估外部證據(jù)了嗎?2.是否很容易地應(yīng)用評(píng)價(jià)準(zhǔn)則?3.是否正確和有效地使用評(píng)價(jià)指標(biāo),如似然比、需治療人數(shù)NNT?4.能夠自己完成一個(gè)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的題目CATs嗎?應(yīng)用證據(jù)1.將嚴(yán)格評(píng)價(jià)的證據(jù)用于臨床實(shí)踐了嗎?2.是否正確和有效地使用適用于個(gè)體病人的嚴(yán)格評(píng)價(jià)指標(biāo),如驗(yàn)前概率、NNT等?3.能夠解釋和解決緣于這些證據(jù)的決策和現(xiàn)行管理政策之間的不一致?4.能進(jìn)行臨床決策分析嗎?5.是否對(duì)診斷、治療或其他循證實(shí)踐進(jìn)行了審計(jì)?2008-8-2986四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的意義2008-8-2987循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的1、加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平；2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素；3、提高疾病早期的正確診斷率；4、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施；指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；5、應(yīng)用促進(jìn)病人預(yù)后的有利因素，以改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；6、應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，可促進(jìn)管理決策的科學(xué)化。2008-8-2988循證醫(yī)學(xué)對(duì)未來(lái)臨床醫(yī)學(xué)的巨大影響1、促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免亂醫(yī)亂治，浪費(fèi)資源，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展；2、促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高；3、發(fā)掘臨床難題，促進(jìn)臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究；4、促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高；5、提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化；6、有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。2008-8-2989循證醫(yī)學(xué)對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)界的啟示醫(yī)學(xué)教育:培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生決策管理人員：終生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)研究:加強(qiáng)臨床研究，改變資助模式，促進(jìn)證據(jù)的“生產(chǎn)”醫(yī)學(xué)情報(bào):

儲(chǔ)存、收集、總結(jié)、更新與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng):

促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理:

督促與監(jiān)督證據(jù)的使用2008-8-2990醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)學(xué)所需的知識(shí)與技能基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)

臨床知識(shí)與技能情報(bào)收集技術(shù)證據(jù)評(píng)估的知識(shí)與技能決策分析知識(shí)與技能2008-8-2991未來(lái)醫(yī)學(xué)教科書應(yīng)具備的特征使用超文本(hypertext)的電子圖書收入的知識(shí)必須是源于現(xiàn)有最好的科學(xué)研究每一項(xiàng)證據(jù)都有質(zhì)量評(píng)級(jí)隨著新證據(jù)的出現(xiàn)不斷更新通過互聯(lián)網(wǎng)傳送給每一個(gè)醫(yī)生和決策人員2008-8-2992循證醫(yī)學(xué)的局限性雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題建立循證醫(yī)學(xué)體系，需要花費(fèi)一定的資源正確防治措施的推行受到限制醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟(jì)、價(jià)值取向、倫理等影響，科學(xué)證據(jù)必須作出讓步。2008-8-2993中國(guó)發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的困難和特殊性絕大多數(shù)臨床研究是在西方國(guó)家白種人群里完成的中國(guó)多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力尚處于較低的水平計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低且十分不平衡很多醫(yī)生不能直接有效地閱讀和理解英文文獻(xiàn)現(xiàn)行國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度的限制2008-8-2994實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)重點(diǎn)是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重要性強(qiáng)調(diào)RCT，系統(tǒng)綜述的重要性，但決不排斥設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照研究所獲得的證據(jù)強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專家的臨床經(jīng)驗(yàn)2008-8-2995產(chǎn)生證據(jù)的臨床研究治療效果的評(píng)估診斷方法的評(píng)估病因和藥物副作用調(diào)查疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的研究治療和診斷的成本效益分析系統(tǒng)綜述和meta分析醫(yī)療衛(wèi)生需求的調(diào)查2008-8-2996五、系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)例2008-8-2997中草藥治療慢性乙型肝炎

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2008-8-2998中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(1)治療尚沒有特效藥物臨床上廣泛使用中草藥使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法哪些被證明是有效的？證據(jù)的強(qiáng)度如何？2008-8-2999中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(2)按病原分型肝炎病毒達(dá)7種，臨床結(jié)局有很大差異預(yù)后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無(wú)癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等2008-8-29100中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(3)評(píng)價(jià)中草藥治療慢性乙型肝炎的療效不治療安慰劑非特異性治療如維生素類干擾素和/或拉米夫定2008-8-29101中草藥治療慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病負(fù)擔(dān)目前的治療方法和存在的問題干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重的副作用、昂貴中