電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審課件

電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審主要內(nèi)容1.電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀

2.與“三甲”醫(yī)院評審關(guān)系電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審一、評價(jià)目的

（一）全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審2、分級標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與方法電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求應(yīng)用水平的不同層次數(shù)據(jù)采集：數(shù)據(jù)進(jìn)入計(jì)算機(jī)中信息共享：多個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)流程共享數(shù)據(jù)智能支持：各醫(yī)療環(huán)節(jié)中有智能化支持0級：未形成電子病歷系統(tǒng)1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審3、評價(jià)體系將醫(yī)療過程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個(gè)角色中列出若干標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目制定評分標(biāo)準(zhǔn)，評估具有一致性包含9個(gè)角色37個(gè)考察項(xiàng)目每個(gè)具體項(xiàng)目所達(dá)到的等級必須實(shí)現(xiàn)本級與低級的全部功能電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審3、評價(jià)體系——角色與項(xiàng)目病房醫(yī)師：病房醫(yī)囑處理\病房檢驗(yàn)申請\病房檢驗(yàn)報(bào)告\病房檢查申請\病房檢查報(bào)告\病房病歷記錄\病房醫(yī)療知識庫病房護(hù)士：患者管理與評估\醫(yī)囑執(zhí)行\(zhòng)護(hù)理記錄門診醫(yī)師：處方書寫\門診檢驗(yàn)申請\門診檢驗(yàn)報(bào)告\門診檢查申請\門診檢查報(bào)告\門診病歷記錄\門診醫(yī)療知識庫檢查科室：申請與預(yù)約\檢查記錄\檢查報(bào)告\檢查圖象檢驗(yàn)處理：標(biāo)本處理\檢驗(yàn)結(jié)果記錄\報(bào)告生成電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審治療信息處理：治療記錄\手術(shù)預(yù)約與登記\麻醉信息\監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)醫(yī)療保障：血液準(zhǔn)備\配血與用血\門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑\病房藥品配置病歷管理：病歷質(zhì)量控制電子病歷基礎(chǔ)：病歷數(shù)據(jù)存儲\電子認(rèn)證與簽名\病歷數(shù)據(jù)訪問控制\系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審4、評分辦法定量評分對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評分，將兩個(gè)得分相乘，得到此評價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評分。各項(xiàng)目實(shí)際評分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分。定性評分基礎(chǔ)項(xiàng)目選擇項(xiàng)目電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審4、評分辦法——定量評分定量評分對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評分，將兩個(gè)得分相乘，得到此評價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評分。各項(xiàng)目實(shí)際評分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分。電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審4、評分辦法——定性評分定性評分基礎(chǔ)項(xiàng)目

規(guī)定達(dá)到某個(gè)級別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，必須全部滿足選擇項(xiàng)目

醫(yī)院可選擇實(shí)現(xiàn)的功能，有最低實(shí)現(xiàn)數(shù)量要求電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級的確定方法總分滿足該級別的最低總分實(shí)現(xiàn)全部基本項(xiàng)目，每個(gè)基本項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到80%以上實(shí)現(xiàn)最低要求的選擇項(xiàng)目，每個(gè)選擇項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到50%以上電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審示例、電子病歷功能6級目標(biāo)分解電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分不低于170分實(shí)現(xiàn)全部24基本項(xiàng)目，每個(gè)基本項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到80%以上24*6*80%=115.2實(shí)現(xiàn)至少6個(gè)可選擇項(xiàng)目，每個(gè)選擇項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到50%以上6*6*50%=18方案一：14*6*80%+10*6*90%+6*6*50%+7*6*80%=67.2+54+18+33.6=172.8方案二：電子病歷功能的24個(gè)基礎(chǔ)項(xiàng)目與13個(gè)可選項(xiàng)目指標(biāo)都達(dá)到6分。電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審與“三甲”醫(yī)院評審關(guān)系國外研究應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的作用不同級別的信息系統(tǒng)應(yīng)用對于減少醫(yī)療差錯(cuò)有不同的效果第一代：通過局部工作記錄的應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯(cuò)減少15%第二代：通過部門之間信息溝通和初步?jīng)Q策支持信息應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯(cuò)減少40%

第三代：通過應(yīng)用醫(yī)囑處理與管理，約可將可預(yù)防差錯(cuò)減少70%電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審第四代：由于有較完整的臨床決策支持體系，約可將可預(yù)防差錯(cuò)減少90%第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可基本控制可預(yù)防的差錯(cuò)電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)

“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)約診療服務(wù)

電子病歷系統(tǒng)支持評審的落實(shí)

（檢查科室2，3，4，5級、門診醫(yī)師5級、治療信息處理3級）電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

電子病歷系統(tǒng)支持評審的落實(shí)病房護(hù)士（2，3，4級）電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審患者安全“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：確立查對制度，識別患者身份

電子病歷系統(tǒng)支持評審的落實(shí)所有角色4，5，6，7級都有所體現(xiàn)電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審手術(shù)安全核查制度“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤電子病歷系統(tǒng)支持手術(shù)安全核查制度落實(shí)患者識別與手術(shù)內(nèi)容提示處理（手術(shù)預(yù)約與登記3—7級、病人管理與評估6級）離開手術(shù)室前核對（手術(shù)預(yù)約與登記6級、麻醉信息6級）電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審住院基本護(hù)理“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)支持護(hù)理服務(wù)的落實(shí)患者評估記錄（病人管理與評估3—5級）護(hù)理記錄電子化處理（護(hù)理記錄3—6級）電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審病案質(zhì)量管理“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

電子病歷系統(tǒng)支持評審的落實(shí)各類病歷內(nèi)容書寫時(shí)限的監(jiān)控（病歷質(zhì)量控制2—6級）病歷各項(xiàng)內(nèi)容及時(shí)采集與管理（病房醫(yī)囑處理3—5級、病房檢驗(yàn)報(bào)告3—6級、病房檢查報(bào)告3—6級、檢查報(bào)告3—5級、檢驗(yàn)報(bào)告生成3—6級）電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審抗菌藥物臨床應(yīng)用管理“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：合理用藥監(jiān)測指標(biāo)電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理：醫(yī)囑、處方中藥物使用記錄（病房醫(yī)囑處理3—5級、處方書寫3—5級）電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審微生物檢驗(yàn)信息記錄與傳送（病房檢驗(yàn)報(bào)告3—6級、門診檢驗(yàn)報(bào)告3—6級、檢驗(yàn)報(bào)告生成3—6級）合理用藥的檢查（病房醫(yī)囑處理4—6級、處方書寫4—6級、門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑4—6級、病房藥品準(zhǔn)備4—6級）電子病歷水平評價(jià)與“三甲”評審處方點(diǎn)評信息記錄與通報(bào)（病房醫(yī)囑處理5級、處方書