第三十二章-膽道疾病病人的護理課件

第三十二章膽道疾病病人的護理四川大學華西醫(yī)院

龔姝第三十二章-膽道疾病病人的護理學習目標識記：概述膽道系統(tǒng)的解剖生理特點簡述膽道疾病特殊檢查的護理要點復述膽囊結石、膽管結石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的定義第三十二章-膽道疾病病人的護理學習目標理解：描述膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現(xiàn)闡明膽石癥及膽道感染病人的處理原則概括膽石癥及膽道感染的病因、發(fā)病機制與病理生理運用：運用護理程序為膽石癥及膽道感染的病人提供護理第三十二章-膽道疾病病人的護理主要內(nèi)容解剖生理概要膽道疾病的特殊檢查和護理膽石癥膽道感染膽道蛔蟲癥膽道腫瘤第三十二章-膽道疾病病人的護理解剖生理概要第三十二章-膽道疾病病人的護理解剖肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管

膽總管膽囊膽囊三角肝外膽管解剖示意圖第三十二章-膽道疾病病人的護理生理膽汁的生成、分泌和作用

生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等第三十二章-膽道疾病病人的護理生理

膽汁的代謝膽固醇的溶解膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結石膽鹽的腸肝循環(huán)約95%的膽鹽在末段回腸被主動吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入肝膽汁中的膽紅素可溶性的結合性膽紅素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管的功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時，肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸膽囊的功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能生理第三十二章-膽道疾病病人的護理膽道疾病的特殊檢查和護理

第三十二章-膽道疾病病人的護理

膽道疾病的特殊檢查和護理超聲檢查B檢查診斷膽道疾病的首選方法超聲內(nèi)鏡（EUS）不受胃腸道氣體影響，準確率高，并可進行活檢第三十二章-膽道疾病病人的護理

膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準備禁食6～8h檢查開始前15～20min肌內(nèi)注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg第三十二章-膽道疾病病人的護理

膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后護理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2h，監(jiān)測血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預防性應用抗生素第三十二章-膽道疾病病人的護理

膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準備術前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術前禁食4～6h檢查開始前做碘過敏試驗并排空膀胱第三十二章-膽道疾病病人的護理

膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTBD）檢查后護理平臥4～6h，24h內(nèi)臥床休息禁食2h嚴密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應用抗生素及止血藥第三十二章-膽道疾病病人的護理

膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查磁共振胰膽管造影（MRCP）

無創(chuàng)、膽道成像完整，可替代PTC和ERCP膽管造影了解膽道有無殘余結石、異物及通暢情況了解膽總管與腸吻合口是否通暢第三十二章-膽道疾病病人的護理

膽道疾病的特殊檢查和護理膽道鏡檢查術中膽道鏡了解膽管內(nèi)病變以決定是否探查膽道術后膽道鏡檢查后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等檢查后觀察有無腹膜炎體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理 第三十二章-膽道疾病病人的護理膽石癥（cholelithiasis）

第三十二章-膽道疾病病人的護理膽石的分類

按結石化學成分分類膽固醇結石膽色素結石混合型結石按結石所在部位分類膽囊結石肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石第三十二章-膽道疾病病人的護理膽囊結石臨床表現(xiàn)膽絞痛典型癥狀上腹隱痛常被誤認為是“胃病”

消化道癥狀飽脹不適、惡心、嘔吐等其他膽囊增大、黃疸等第三十二章-膽道疾病病人的護理膽囊結石

處理原則手術治療膽囊切除術是最佳治療方式開腹膽囊切除術(OC)腹腔鏡膽囊切除術(LC)首選小切口膽囊切除術(OM)非手術治療溶（碎）石治療效果不肯定第三十二章-膽道疾病病人的護理膽囊結石

常見護理診斷/問題急性疼痛與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關知識缺乏缺乏膽石癥和腹腔鏡手術的相關知識潛在并發(fā)癥膽瘺第三十二章-膽道疾病病人的護理膽囊結石

護理措施術前護理疼痛護理合理飲食LC術前的特殊護理皮膚準備呼吸道準備第三十二章-膽道疾病病人的護理膽囊結石

護理措施術后護理體位LC術后的特殊護理飲食指導高碳酸血癥的護理肩背部酸痛的護理并發(fā)癥觀察與護理膽瘺第三十二章-膽道疾病病人的護理膽囊結石

護理措施健康教育合理飲食疾病指導定期復查第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石病因肝外膽管結石原發(fā)性結石與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關繼發(fā)性結石膽囊結石或肝內(nèi)膽管結石排入膽總管內(nèi)引起肝內(nèi)膽管結石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養(yǎng)不良等有關由于膽管解剖位置的原因，左側結石比右側多見第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石臨床表現(xiàn)肝外膽管結石平時無癥狀或僅有上腹不適當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸）第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適伴發(fā)膽管炎時表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，可出現(xiàn)黃疸可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學檢查B超為首選CTMRI或MRCPPTC、ERCP

僅用于診斷困難及準備手術的病人第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石處理原則手術治療為主取盡結石，解除膽道梗阻去除感染病灶通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石處理原則肝外膽管結石手術方式膽總管切開取石、T管引流術膽腸吻合術常用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術Oddi括約肌切開成形術微創(chuàng)外科治療ERCP同時行內(nèi)鏡括約肌切開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石處理原則肝內(nèi)膽管結石手術方式肝切除術最常用膽管切開取石術膽腸吻合術多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術肝移植術第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理評估術前評估健康史身體狀況心理-社會狀況第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理評估術后評估手術情況麻醉、手術方式，是否留置引流管，管道種類等身體情況生命體征、手術切口情況、引流情況等認知-心理狀況第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石常見護理診斷/問題急性疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關體溫過高

與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術創(chuàng)傷等有關有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢有關潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理目標病人自訴疼痛緩解或得到控制病人感染得到有效控制，體溫恢復正常病人營養(yǎng)失調(diào)得到改善或維持病人皮膚黏膜無破損和感染病人并發(fā)癥得到預防或及時被發(fā)現(xiàn)和處理第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理措施術前護理病情觀察出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應考慮發(fā)生急性膽管炎緩解疼痛膽絞痛時禁用嗎啡降低體溫第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理措施術前護理營養(yǎng)支持飲食原則低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)補充糾正凝血功能障礙維生素K110mg肌內(nèi)注射保護皮膚完整性第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理措施術后護理病情觀察監(jiān)測生命體征觀察腹部體征及各種引流情況術前有黃疸者觀察大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理措施術后護理營養(yǎng)支持術后禁食期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充飲食恢復原則無脂流質逐漸過渡至低脂飲食第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理措施術后護理T管護理妥善固定觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀保持引流通暢，防止扭曲，定時擠壓預防感染拔管：術后10～14日，夾管試驗成功后經(jīng)T管作膽道造影，再予拔管或作其他處理第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理措施術后護理并發(fā)癥觀察與護理出血嚴密觀察生命體征及腹部體征、腹腔引流管及T管引流情況、有無黑便或血便改善和糾正凝血功能第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理措施術后護理并發(fā)癥觀察與護理膽瘺觀察有無發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn)，腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體體位引流：半臥位補充水和電解質，維持平衡保護瘺口周圍皮膚第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石健康教育飲食指導注意飲食衛(wèi)生，定期驅除腸道蛔蟲定期復查出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時及時就診帶T管出院病人的指導穿寬松柔軟的衣服保護管道，避免感染避免牽拉管道若出現(xiàn)引流異常或管道脫出應及時就診第三十二章-膽道疾病病人的護理膽管結石護理評價通過治療與護理，病人是否：疼痛得到緩解或控制感染得到有效控制，體溫恢復正常營養(yǎng)需要得到滿足，體重得以維持或增加皮膚黏膜無破損和感染未發(fā)生出血、膽瘺等并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時發(fā)現(xiàn)和處理第三十二章-膽道疾病病人的護理膽道感染

（infectionofbiliarytract）

第三十二章-膽道疾病病人的護理膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎第三十二章-膽道疾病病人的護理急性膽囊炎病因及病理生理急性結石性膽囊炎主要病因為膽囊管梗阻、細菌感染病理過程：急性單純性膽囊炎

急性化膿性膽囊炎

急性壞疽性膽囊炎和（或）并發(fā)膽囊穿孔急性非結石性膽囊炎膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔第三十二章-膽道疾病病人的護理急性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀腹痛右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛消化道癥狀惡心、嘔吐等發(fā)熱出現(xiàn)高熱時警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。體征右上腹壓痛或叩痛Murphy征陽性典型體征第三十二章-膽道疾病病人的護理急性膽囊炎輔助檢查實驗室及影像學檢查血常規(guī)白細胞明顯增高

血清膽紅素、轉氨酶、淀粉酶可有升高超聲檢查為首選診斷方法第三十二章-膽道疾病病人的護理急性膽囊炎處理原則急性單純性膽囊炎

急性化膿性膽囊炎

急性壞疽性膽囊炎

穿孔、膽囊周圍膿腫

對癥支持后擇期手術盡早手術治療

第三十二章-膽道疾病病人的護理急性膽囊炎處理原則手術方法膽囊切除術LC、OC、MC膽囊造口術超聲或CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術第三十二章-膽道疾病病人的護理急性膽囊炎常見護理診斷/問題急性疼痛與結石突然嵌頓，膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發(fā)感染有關營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與不能進食和手術前后禁食有關潛在并發(fā)癥膽囊穿孔、出血、膽瘺等第三十二章-膽道疾病病人的護理急性膽囊炎護理措施術前護理病情觀察緩解疼痛降低體溫改善和維持營養(yǎng)狀況術后護理（參見膽囊結石病人的護理）第三十二章-膽道疾病病人的護理急性膽囊炎護理措施健康教育合理作息合理飲食定期復查第三十二章-膽道疾病病人的護理慢性膽囊炎臨床特點癥狀不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史輔助檢查超聲檢查是首選處理原則手術治療膽囊切除術非手術治療調(diào)整飲食，消炎利膽第三十二章-膽道疾病病人的護理膽道結石膽道蛔蟲良性、惡性狹窄等細菌感染梗阻+=AOSC