麻醉深度監(jiān)測與調控

關于麻醉深度監(jiān)測與調控請問：麻醉？？？麻醉深度？？？第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天一、概念——麻醉第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天麻醉一世紀，希臘哲學家Dioscorides首先使用ANESTHESIA來描述毒參茄屬植物引起的昏睡狀態(tài)。1846年，OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一種能實施外科手術的新現(xiàn)象，即病人對手術創(chuàng)傷不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天乙醚麻醉麻醉—乙醚麻醉時病人的狀態(tài)乙醚麻醉—金標準：全麻狀態(tài)是由一系列可辨別的生理狀態(tài)所組成的，它可以與適合于人體手術的乙醚所致的狀態(tài)相比較。不依賴于任何原理，可以作為一種參考或者金標準。

第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天Prys-Roberts

1987年傷害性刺激軀體反應自主反應感覺運動呼吸血流動力學反應催汗反應內(nèi)分泌反應麻醉（阿片類藥）疼痛肌松藥體動反應（阿片類藥）呼吸椎管內(nèi)阻滯動脈血壓和心率出汗應激反應圖1：機體對傷害性刺激的反應第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會

全麻麻醉科醫(yī)師嚴密監(jiān)測無意識的病人并根據(jù)情況給與相應的控制和治療措施。

第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天全麻狀態(tài)的組成成分從臨床作用的角度:意識喪失（Unconsciousness）制動（Immobility）鎮(zhèn)痛（Analgesia）對病人的無傷害(Notharmingthepatient)從全麻臨床實施的角度:全麻的實施多是不同藥物的組合，以使藥物的副作用盡可能地降低并達到最佳的麻醉效果?，F(xiàn)代全麻技術主要是催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的聯(lián)合應用。藥物的不同組合主要是依賴于所擁有藥物的種類、給藥的方式和所給藥物各自相對應的量。第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天一、概念——麻醉深度第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天麻醉深度1847年，Plomley首先明確提出“麻醉深度”：

陶醉興奮深麻醉。Guedel經(jīng)典的乙醚麻醉分期：痛覺消失期（Analgesia），興奮譫妄期（Delirium），外科手術期（4級）（Surgicalstage）和呼吸麻痹期（Respiratoryanalysis）。

此后許多麻醉工作者開始描述一些體征來反映一定的麻醉深度，而這些體征大多均與肌肉張力和反射有關。1942年，肌松藥開始在臨床廣泛應用，以前的判斷標準已不再適用。第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術中知曉1945年Lancet社論為標志麻醉危險在此之前100年是過深麻醉危險在此之后是過淺第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天認知功能

1990年～1993年，Griffins和Jessop：①有意識的知曉，有顯性記憶②有意識的知曉，無顯性記憶③無意識的知曉，無顯性記憶，有隱性記憶④無知曉第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天合適的麻醉深度?1990年Stanski:

當一種或幾種麻醉藥的濃度達到足以滿足手術并使病人舒適的效應時第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天個人理解麻醉深度是麻醉與刺激共同作用于人體而產(chǎn)生的一種人體受抑制狀態(tài)的程度。隨著麻醉與刺激強度各自消長，麻醉深度處于相應的動態(tài)變化之中。

第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天二、麻醉深度監(jiān)測第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天當前臨床常用指標血流動力學指標瞳孔大小流淚出汗呼出末二氧化碳波形第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天麻醉深度監(jiān)測技術AEPEEG(pEEG)EMGHRVIFT(isolatedforearmtechnique)SLEC(spontaneousloweresophagealcontractions)第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)及誘發(fā)腦電技術在麻醉深度監(jiān)測中的運用第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天Consciousness&BrainActivity第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天BIS是第一個得到FDA批準的用于監(jiān)測藥物鎮(zhèn)靜催眠作用的特殊技術。第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天BIS分析計算流程EEGBIS

功率譜分析

雙頻分析

爆發(fā)抑制基于以前麻醉數(shù)據(jù)庫的經(jīng)驗性分析第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天2聽覺通道第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

MLAEP在監(jiān)測鎮(zhèn)靜/麻醉方面較自發(fā)腦電有解剖學和生理學上的優(yōu)點：MLAEP是大腦對聲音刺激的主動反應；MLAEP波形有明確的解剖學定位。

第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天許多研究均顯示MLAEP是監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度極具前途的方法。第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天提取并計算出MLAEP指數(shù)的模式有兩種：經(jīng)典的移動時間平均數(shù)模式（MTAmodel），耗時約45s；新型的外因輸入自動回歸模式（ARXmodel），耗時約2~6

s

。近來，外因輸入自動回歸模式提取的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）已逐漸試用于臨床監(jiān)測麻醉/鎮(zhèn)靜深度。第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天MTA模式的兩大缺陷信號噪聲比（SNR）與波形重疊次數(shù)的平方根成正比。如果SNR是1：20，則256次重疊SNR將升高至4：5。如果1次波形掃描需80ms，單重疊256次就需20s；單純移動平均方法并不能有效獲取MLAEP的信息，雖然對MTA模式做出了一些改進，但仍需250~500次原始波形疊加來獲取滿意的MLAEP。第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天ARX和MTA模式以及BIS的測算延遲時間總的延遲時間傳統(tǒng)的移動時間平均數(shù)模式:30~60

秒外因輸入自動回歸模式:2~6

秒

2-6秒

30-60秒

睡眠

BIS分析-

ARX-指數(shù)

清醒

AAI移動時間平均數(shù)模式第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天ARX模式的發(fā)展歷程最早用于軍事與勘測：直升機上攝像Mr.ErikWeberJensen在上世紀攻讀生物醫(yī)學工程博士時開始將ARX方法用于提取聽覺誘發(fā)電位第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天ARX模式AEPindex早期文章JensenEW,LindholmP,HennebergSW.Autoregressivemodelingwithexogenousinputofmiddle-latencyauditory-evokedpotentialstomeasurerapidchangesindepthofanesthesia.MethodsInfMed1996;35:256-260.

CapitanioL,JensenEW,FilligoiGC,etal.On-lineanalysisofaveragedAEP,autoregressive(ARX)modeledAEPandspectraledgefrequencyofEEGformonitoringdepthofanaesthesia.MethodsInfMed1997;36:311-314.JensenEW,NebotA,CaminalP,etal.Identificationofcausalrelationsbetweenhaemodynamicparameters,auditoryevokedpotentialsandisofluranebymeansoffuzzylogic.BrJAnaesth1999;82:25-32.第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天A-line1.5版本信號處理過程SignalOK?YesBPfilterAEP25-65HzBandpassfilterEMG65-85HzBandpassfilterBurstSuppr.1-35HzMTA256sweepsMTA18sweepsARXMODELAAICalc.NoEMGCalc.BS%Calc.A/DConverterSignalOK?YesNoAMP900xSec.RejectRejectA-lineElectrodesIfsnrlowSmoothsignalIfsnrlowSmoothsignalEstimateSNR

ShowSNRbar/symbols

Calculatemy

第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天AAI

臨床實用研究結果第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

LitvanH,JensenEW等：ActaAnaesthesiolScand.2002;46:245-251.第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天StruysMM,JensenEW等：Anesthesiology.2002;96:803-816.

第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天LitvanH,JensenEW等：Anesthesiology.2002;97:351-358.

第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天GeSJ,ZhuangXL等：BrJAnaesth.2002;89:260-264.

第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

AlpigerS,Helbo-HansenHS等：ActaAnaesthesiolScand.2002;46:252-256.

第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

UrnonenE,JensenEW等：ActaAnaesthesiolScand2000;44:743–748.

第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天GeSJ,ZhuangXL等：ActaAnaesthesiolScand.2003;47:466-471.

第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

M??TT?NENH,ANDERSONR等：ActaAnaesthesiolScand2002;46:882–886.

第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天AAIBIS與N2OBarrG,AndersonR等：無論單用或與其他麻醉藥聯(lián)合運用，N2O均不改變BIS值（BrJAnaesth.1999;82:827-830.

）;呼氣末N2O濃度在40%以上時的AAI值顯著小于濃度在10%以下的值（Anaesthesia.2002;57:736-739.

）。第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天AAI和BIS均不能準確地反映氯胺酮的

麻醉作用第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天GeSJ,ZhuangXL等：CanJAnesth

2003;50:1017-1022

AAI數(shù)值受肌源性因素的影響

第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天七氟醚—瑞米芬太尼—阿曲庫銨

心臟手術麻醉時聽覺誘發(fā)電位指數(shù)和雙頻指數(shù)的變化第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天A-line最新版本：聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護儀///2第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天新特征1使用聽覺誘發(fā)電位/腦電圖/爆發(fā)抑制信息的復合AAI指數(shù)

自動音量控制按需電極阻抗檢查敏感性增加：第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天新特征2腦電圖爆發(fā)抑制曲線(BS%)腦干聽覺誘發(fā)電位AAI菜單翻滾功能

0-99或0-60的AAI范圍屏幕上顯示更多信息：第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天復合AEP/EEG信息以及音量控制第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天AAI&BISAAI1.6版本：聽覺誘發(fā)電位、爆發(fā)抑制、自發(fā)腦電信息；BISXP版本：自發(fā)腦電、爆發(fā)抑制信息、臨床經(jīng)驗與應用資料；第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天BIS反映整個大腦皮層的抑制程度，是一種綜合性計算結果；AAI反映從內(nèi)側膝狀體和初級聽覺皮層產(chǎn)生的中潛伏期聽覺誘發(fā)電位波幅與潛伏期的變化，是大腦對聲音刺激的主動反應；波形有明確的解剖學定位。第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

Aspect產(chǎn)品:

BISXP技術:

雙頻指數(shù)，指示意識水平市場:1996年美國1997年歐洲2000年日本優(yōu)點

進入市場較早通過OEM認證缺點原理不明

Danmeter產(chǎn)品:A-LineAEP監(jiān)護儀技術:

聽覺誘發(fā)電位，指示意識水平市場:

2000年9月引入歐洲2001年進入中國2001年進入美國等市場優(yōu)點

已證實的技術麻醉藥品生產(chǎn)商接受的技術ALARIS銷售網(wǎng)絡遍布全美國歐洲CE認證中國SDA(1)20012210221美國FDA510(K)：K010965缺點目前國內(nèi)外臨床報告相對較少競爭狀態(tài)一覽第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天熵（Entropy）

熵于1948年由Shannon提出用于信息技術和通訊。簡單地講，熵描述了信號的不規(guī)則性、復雜性、不可預測性。第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天熵—理解在正弦波模型中如果所有的波的振幅和波長都是相同的，那它的熵值就是0。如果信號高度復雜、不規(guī)則、并且?guī)缀醪豢深A測，熵就會很高，或者說無序性很高，熵接近于1。對于EEG和鎮(zhèn)靜的程度假設一個人處于清醒狀態(tài)，他有可能進入任何一種微觀狀態(tài)，非常無序和不可預測。在麻醉中，次序增加，突觸通道的數(shù)量減少，熵值減小。第58頁,共67頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)兩個參數(shù)：反應熵和狀態(tài)熵。反映熵(RE)對面部肌肉的活動敏感。面部肌肉可以對蘇醒做出早期的提示，而在RE，則反應在RE的快速升高。狀態(tài)熵(SE)是由EEG得到的。SE與麻醉藥物在皮層所引起的睡眠效果相關。第59頁,共67頁，2024年2月25日，星期天熵與疼痛刺激在全麻期間，如果麻醉是適宜的，RE和SE