重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持

關(guān)于重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持急性胰腺炎分型輕癥急性胰腺炎（MAP）Rason評分<3，APACHEⅡ評分<8，CT分級：A、B、C重癥急性胰腺炎（SAP）10~20%Rason評分≥3，APACHEⅡ評分≥8，CT分級：D、E急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并發(fā)癥。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SAP的評分Ranson評分≥3年齡 >55WBC >16000血糖>200mg/dlLDH >350AST >250Ht降低>10%BUN升高>5mg/dl鈣<8mg/dlPaO2<60mmHg堿丟失>4mmol液體丟失>6LRanson

<3死亡率<

1%Ranson

>3

34%感染并發(fā)癥Ranson

>8死亡率90%第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SAP的CT分級Balthazar’sCT分級A級：正常胰腺。B級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

Balthazarandal.Radiology.1990:174:331-336第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SAP的分期急性反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身感染期：死亡高峰（89%）CARS和Sepsis殘余感染期第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SAP的營養(yǎng)物質(zhì)代謝特點與嚴(yán)重膿毒血癥和創(chuàng)傷相似蛋白質(zhì)分解加速利用外源性葡萄糖的能力下降，糖異生增加胰島素抵抗增加能量消耗增加脂肪酸氧化供能增加第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SAP的營養(yǎng)支持原則SAP常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持保持胰腺休息SAP的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（血流動力學(xué)穩(wěn)定后）SAP的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力SAP急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20~25kcal/kg.d）；在應(yīng)激與代謝穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0~35kcal/kg.d)第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PN的適應(yīng)征腸功能障礙（腸衰竭）血流動力學(xué)穩(wěn)定EN不能滿足病人的營養(yǎng)需要第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸衰竭的概念從概念上來說，以“腸功能障礙”一詞替代“腸衰竭”更適合臨床的情況與需要，“腸功能障礙”的含義應(yīng)是“腸實質(zhì)與(或)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙”。黎介壽.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(2):65-67第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天氨基酸蛋白分解加速，能量需求增加氨基酸靜脈輸注不影響胰腺的分泌或功能氮：0.2~0.24g/kg/d(氨基酸1.2~1.5g/kg/d)谷氨酰胺(>0.30g/kg/dAla–Gln雙肽)第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天氨基酸：谷氨酰胺Gln是腸道最重要的能量來源SAP時腸道對Gln的需求顯著增加補充足夠的Gln能促進腸道粘膜上皮增殖和維持正常的通透性，防止細菌易位接受PN的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的Gln靜脈補充Gln有助于降低重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥的發(fā)生率。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天碳水化合物（非蛋白熱卡的50~60%）葡萄糖首選（便宜，易監(jiān)測）外源葡萄糖抵抗糖異生，降低蛋白消耗強化胰島素治療葡萄糖靜脈輸注不影響胰腺的分泌或功能高限：4~7mg/kg/min(5~6g/kg/d)過多葡萄糖可以造成脂肪生成，高碳酸血癥和血糖過高第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天脂肪有效的能量來源盡量保持血甘油三酯正常水平用量：0.8~1.5g/kg/d高脂血癥：SAP的原因or結(jié)果－－不清楚第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天脂肪：ω-3脂肪酸（魚油)影響ω-6PUFA代謝中間產(chǎn)物花生四烯酸的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯，從而下調(diào)過度的炎癥反應(yīng).保持細胞膜的完整性和穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生和釋放SAP病人可添加藥理劑量的魚油（0.1~0.2g/kg/d)第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PN各大營養(yǎng)素的成人推薦劑量重癥胰腺炎穩(wěn)定病人蛋白1.2~1.5g/kg/d0.8~1.0糖Not>4mg/kg/minNot>7mg/kg/min脂肪1g/kg/d1g/kg/d總卡路里25~30kcal/kg/d30~35kcal/kg/d液體至少滿足各大營養(yǎng)素給予30~40mL/kg/d第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PN并發(fā)癥機械性并發(fā)癥（MechanicalComplications）代謝性并發(fā)癥（MetabolicComplications）感染性并發(fā)癥（InfectiousComplications）第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天過度喂食（OverFeeding)的潛在危害：葡萄糖高血糖a.高滲狀態(tài)b.滲透性利尿c.脫水d.免疫抑制肝脂肪變性通氣功能改變靜息能量消耗增加第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天過度喂食（OverFeeding)的潛在危害：脂肪免疫抑制增加前列腺素的產(chǎn)生（炎癥因子）高膽固醇血癥高脂血癥肝功能損害通氣功能改變第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天過度喂食（OverFeeding)的潛在危害：氨基酸尿素生成高氯性酸中毒通氣功能改變靜息能量消耗增加第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天制劑的進步減少了PN代謝并發(fā)癥中長鏈脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳

橄欖油脂肪乳谷氨酰胺ω-3脂肪酸（魚油）第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天EN的適應(yīng)征腸功能恢復(fù)或部分恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定有空腸營養(yǎng)管置入條件第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸道屏障正常的腸蠕動正常的腸道菌群平衡正常的腸液分泌（包括SIgA等）腸道粘膜的完整性腸道相關(guān)淋巴組織第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天正常飲食腸道失用McClave.Jofcriticalillness.2001:16:198-202;

第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SAP禁食/TPN腸道失用，屏障功能受損細菌/毒素易位（BET）Sepsis死亡率第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)腸道喂食促進粘膜生長和功能食物粘膜生長發(fā)揮生理功能直接效應(yīng)刺激營養(yǎng)素間接效應(yīng)分泌物神經(jīng)激素第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天EN的營養(yǎng)藥理作用>EN的能量支持作用第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天EN的營養(yǎng)藥理作用

腸內(nèi)營養(yǎng)的作用不僅僅是維持病人的營養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟器官的各種生理功能。維持腸道粘膜屏障減少細菌/毒素易位降低全身炎癥反應(yīng)（SIRS）預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SAP時EN途徑

經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)

空腸造口喂養(yǎng)

胃造口空腸喂養(yǎng)

第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天屈氏韌帶處原則：屈氏韌帶下方20cm第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天SAP營養(yǎng)支持的三階梯策略第一階段：TPN第二階段：PN＋EN第三階段：TEN