高血壓及高血壓急癥治療進展

關于高血壓及高血壓急癥治療進展高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓是全球流行病

據(jù)文獻報道全球有10億高血壓患者，每年710萬人死于與血壓升高有關的疾病。據(jù)推算我國高血壓患者２億。第2頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展我國高血壓“三高三低”

高血壓發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；知曉率低、治療率低、控制率低分別為３０％、２５％、６％第3頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展近年高血壓研究新視角：第17屆歐洲高血壓科學年會（ESH2007）發(fā)表歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南；第22屆美國高血壓年會也展現(xiàn)新亮點；第6屆亞太高血壓學術會議。第4頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓診斷

1、確診高血壓；

2、除外癥狀性高血壓，可在給降壓藥物之前立即取血進行有關內(nèi)分泌的實驗檢查；

3、高血壓分級（WHO標準）；

4、心、腦、腎功能；合并癥。

5、危重度（危險分層）第5頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓診斷新診斷為高血壓的患者常規(guī)檢查：Hb、Hct；TC、LDL、HDL；空腹TG；空腹G；血鉀；血肌酐；血尿酸；肌酐清除率或腎小球濾過率；尿常規(guī)；心電圖；建議檢查：超聲心動圖；頸動脈超聲；定量蛋白尿（如滴尿檢查陽性）；踝臂指數(shù)；眼底檢查；糖耐量試驗；家測血壓及動態(tài)血壓；深一步評估：有無心腦腎及血管疾??；繼發(fā)性高血壓檢查第6頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓水平1級（SBP140-159或DBP90-99mmHg）高血壓水平2級（SBP160－179或DBP100－109mmHg）高血壓水平3級（SBP>180或DBP>110mmHg）第7頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展定量預后的危險分層第8頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

低危組：高血壓水平1級（SBP140-159或DBP90-99mmHg）男<55歲，女<65歲，無任何危險因素。本組病人10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件危險<15％，臨界高血壓患者危險尤低。觀察3－6月，如血壓不能降至正常，給藥治療。第9頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

中危組：高血壓水平2級（SBP160－179或DBP100－109mmHg）或高血壓水平1－2級并有1－2個危險因素。本組病人10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件危險<15－20％，若高血壓水平1級兼有1種危險因素，其危險在15％左右。觀察血壓和其它危險因素1－3月，如血壓不能降至正常，給藥。

第10頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

高危組：高血壓水平1級或2級，兼有3種或更多危險因素，兼靶器官損害或糖尿病者，或高血壓水平3級（SBP>180或DBP>110mmHg）但無其它危險因素。本組病人10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件危險為20－30％。立即抗高血壓藥物治療。第11頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

極高危組：高血壓水平3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害、糖尿病或高血壓水平1－3級兼有臨床相關病變。本組病人10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件危險為>30％。立即抗高血壓藥物治療。第12頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展第13頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展目標血壓降低對于糖尿病、慢性腎病、費明漢危險積分>10%及已患CAD等高危病患者血壓應降至130/80mmHg;甚至<120/80mmHg；心衰病人血壓宜<130/80mmHg，亦可考慮進一步降至<120/80mmHg。第14頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展目標血壓降低糖尿病患者血壓應控制更低；冠心病患者降壓應考慮冠狀動脈的灌注；腦卒中患者降壓目標穩(wěn)定期和急性期不同；腎功能不全患者嚴格達標，但降壓不應過低；高危的正常高值也應降壓；單純收縮期高血壓治療。第15頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展目標血壓降低降壓是否有下限？若病人DBP低于此限無益反而有害。DBP低到一定程度可能影響正常的冠脈血流，導致心血管事件尤其冠心病事件增高；DBP高和有心肌缺血表現(xiàn)的CAD患者，血壓應緩慢降低，降壓治療過程中要密切監(jiān)測有無心肌缺血加重；CAD高血壓一級預防降壓目標140/90mmHg；

80歲以上的病人降低血壓可減少腦卒中但能否減少冠心病事件尚不肯定。第16頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展進行血管結(jié)構(gòu)和功能的早期檢測在亞臨床靶器官損害中建議增加血管受損指標，頸動脈-股動脈傳導速度（PWV）>12m/s，踝臂指數(shù)<0.9，提示外周血管疾病。強化了大動脈彈性、中心動脈壓、踝臂指數(shù)綜合危險程度評估指標；將脈壓增大作為危險因素。第18頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展心血管

心+血管第19頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展進一步強調(diào)聯(lián)合用藥提出些聯(lián)合用藥優(yōu)化原則，強調(diào)最初選一種藥物療效常不理想。若血壓超出目標值，開始常需服2種藥。聯(lián)合降壓治療是血壓達標關鍵。第20頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展進一步強調(diào)聯(lián)合用藥

CCBs有較多的聯(lián)合選擇，ACEI、ARB、利尿劑有兩個以上的聯(lián)合選擇；β受體阻滯劑只有一個聯(lián)合選擇，即CCBs。以前常與利尿劑聯(lián)合，因為顯著增加糖尿病的風險，已經(jīng)不推薦。第21頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展第22頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展進一步強調(diào)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥方式：處方用兩種或多種藥物；美國ＦＤＡ批準的固定劑量的復方制劑（氫氯噻嗪/卡托普利，氫氯噻嗪/氯沙坦，氫氯噻嗪/氨笨喋啶，氫氯噻嗪/阿米洛利，氫氯噻嗪/安體舒通）。利尿劑有明確的降壓效果，副作用較少，因而常作為固定復方制劑的基礎藥物。降壓藥與調(diào)酯藥組成復合制劑（氨氯地平/阿托伐他?。┮缽男暂^好。第23頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展進一步強調(diào)聯(lián)合用藥我國北京降壓０號（氫氯噻嗪１２．５ｍｍｇ，氨笨喋啶１２．５ｍｍｇ，硫酸雙肼曲嗪１２．５ｍｍｇ，利血平０．１ｍｍｇ）第24頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展進一步強調(diào)聯(lián)合用藥固定劑量的復方制劑優(yōu)點：服用方便；改善治療依從性；短期內(nèi)可使血壓達標；有較好的效價比。第25頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展起始藥物的選擇ＡＣＳ：建議采用β受體阻滯劑、ＣＣＢｓ（尼卡地平）、ＡＣＥＩ、ＡＲＢｓ。開始治療包括短作用無內(nèi)源性擬交感活性β１受體選擇性阻滯劑（一般靜脈）加用硝酸鹽控制癥狀，隨后或開始就口服β受體阻滯劑；非二氫吡啶類CCBs（如維拉帕米、地爾硫卓）有可能引起心動過緩或心衰的危險慎與β受體阻滯劑合用。如患者血流動力學不穩(wěn)定（或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不耐受）忌用β受體阻滯劑，可選用非二氫吡啶類ＣＣＢｓ（但不能用于心動過緩或左室功能低下）。心絞痛高血壓單用β受體阻滯劑不能控制者可加用長效二氫吡啶類ＣＣＢｓ。第26頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展起始藥物的選擇心衰：高血壓及心衰忌用非二氫吡啶類ＣＣＢｓ。β受體阻滯劑、ＣＣＢｓ、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ和醛固酮抑制劑對心衰有效。心衰不嚴重用氫氯噻嗪類利尿劑，嚴重時代之以襻利尿劑。舒張性心力衰竭：首選艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾、維拉帕米＋硝酸甘油＋襻利尿劑；收縮性心力衰竭：首選尼卡地平、非諾多泮、硝普鈉＋硝酸甘油＋襻利尿劑。第27頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展起始藥物的選擇陣發(fā)性房顫宜用ARB、ACEI；永久性房顫宜用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCBs；快速心律失常選用β受體阻滯劑。第28頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展起始藥物的選擇英國高血壓學會防治指南推薦：高血壓起始用藥選擇ABCD---對于年齡小于55歲的高血壓患者應用抗高血壓藥物A（ACEI和ARB）或B（β受體阻滯劑）；對于年齡大于等于55歲高血壓患者C（CCB）或D（利尿劑）。第29頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展評估總體心血管危險，進行多重危險因素干預：降脂-總膽固醇4.5mmol/L,低密度脂蛋白2.5mmol/L;抗血小板治療；降糖-血糖<6.0mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%第30頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展強調(diào)降壓治療的個體化老年高血壓：收縮壓高、脈壓差大、鹽敏感性常選用利尿劑、ACEI、雙氫吡定CCB（尼卡地平）、β阻滯劑；長效＋短效。一般首選長效鈣拮抗劑，其次ACEI。值得注意的是我國有2000多萬例老年收縮期高血壓患者，收縮壓對心臟血管的危險性比舒張壓更大。

老年單純收縮期高血壓（ISH）宜用利尿劑或鈣拮抗劑。兩種以上降壓藥聯(lián)合。降壓不能太快；目標血壓：150/70mmHg。第31頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展強調(diào)降壓治療的個體化

中年單純性舒張期高血壓：常選用長效雙氫吡定CCB、ACEI、非雙氫吡定CCB、α1受體阻滯劑。

肥胖高血壓：常選用脂溶性藥物效果較好如美多心胺、心得胺、尼膜地平、福辛普利、雷米普利。第32頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展強調(diào)降壓治療的個體化

有明顯晝夜節(jié)律性高血壓：常選用利尿劑、α＋β阻滯劑、雙氫吡定CCB、非雙氫吡定CCB；無明顯晝夜節(jié)律性高血壓：加強夜間用藥常選用CCB、ACEI、利尿劑。

高血壓左室肥厚（LVH）：常選ACEI、ARBs、CCBs；無動脈粥樣硬化選用CCBs或ACEI。第33頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展強調(diào)降壓治療的個體化腎臟病變：

微量蛋白尿、腎功能不全患者選用ACEI或ARBs、終末腎病/蛋白尿選用ACEI、ARB和襻利尿劑；過氧化物酶體增殖物激活受體（ＰＰＡＲ）激動劑可減少尿蛋白分泌，保護糖尿病患者的腎臟功能。第一小時平均動脈壓下降10％，第二小時下降10－15％，12小時內(nèi)平均動脈壓下降25％，一般血壓降至150-160/90-100mmHg。第34頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展強調(diào)降壓治療的個體化高血壓糖尿?。菏走xACEI、ARB；CCB、α阻滯劑、血管緊張素II受體拮抗劑；慎用利尿劑、β受體阻滯劑。強化降壓組ＳＢＰ＜１２０ｍｍＨｇ，糖化血紅蛋白＜（ＨｂＡＩｃ）６．０％對預防糖尿病患者心血管事件可能有益。第35頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展強調(diào)降壓治療的個體化

高血脂并高血壓：常選用ACEI、血管緊張素II受體拮抗劑、α阻滯劑。代謝綜合征患者選用ACEI、ARB或CCBs；第36頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展強調(diào)降壓治療的個體化

妊娠高血壓：當SBP>180mmHg,或DBP>105-110mmHg時靜脈降壓。避免血壓下降幅度過大、速度太快。避免使用ACEI、血管緊張素II受體拮抗劑、利尿劑、阿替洛爾。首選CCBs（尼卡地平）、甲基多巴或β受體阻滯劑；拉貝洛爾、硫酸鎂、肼苯達嗪。

第37頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展分步治療、簡化高血壓控制：1、起始采用ACEI+D或ARB+D；2、將上述聯(lián)合治療劑量升至最大耐受量；3、加用CCBs并升至最大耐受量；4、加用一種非一線抗高血壓藥。第38頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓治療策略檢查病人、危險評估，進行臨床判斷

低危觀察數(shù)月，再決定治療中危

如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周由醫(yī)生決定何時開始藥物治療高危、很高危立即藥物治療所有患者均全程進行生活方式治療第39頁,共110頁，2024年2月25日，星期天血壓為何降不下？短期(一月)內(nèi)降不下-藥物起效時間;長期服藥降不下-白大掛高血壓;藥物性高血壓(糖皮質(zhì)激素、甘草類、避孕藥、雌激素、解熱鎮(zhèn)痛類);繼發(fā)性高血壓第40頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展如果應用了3種以上的降壓藥物后，血壓任不能控制在140/90以下；難治性高血壓原因：白大衣高血壓、測量方法不當，肥胖和體力活動缺乏，高鹽飲食，過量飲食，吸煙或服用某些藥物。睡眠呼吸暫停，原發(fā)性醛固酮增多癥，慢性腎病，腎血管狹窄，利尿劑量不足。有一些引起高血壓的疾病尚未診斷出來?？垢哐獕核幬镞x擇不合理。第41頁,共110頁，2024年2月25日，星期天血壓降不下來怎么辦應合理調(diào)整降壓藥物：合理調(diào)整利尿劑的應用藥物治療選擇聯(lián)合多種藥物：

ACEI、ARBs、CCBs、利尿劑和β受體阻滯劑。必要時加可樂寧、利血平和螺內(nèi)酯。老年人可選硝酸酯類藥物。第42頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓急癥(Hypertensiveemergency,HE)

高血壓患者血壓顯著或急驟升高，SBP>210-240mmHg,DBP>120-130mmHg同時伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜(3度以上眼底改變)等重要的靶器官功能損害（TOD）的一種嚴重危及生命的臨床綜合癥。（可逆性）第45頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓急癥高血壓腦病、惡性高血壓、顱內(nèi)出血（致命性動脈出血）、腦卒中、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、伴有肺水腫的急性左心衰、主動脈內(nèi)膜剝離、妊娠子癇。治療緊急度：60分鐘內(nèi)降血壓到安全水平。平均動脈壓下降<25%,即近期血壓升高值的2/3,以后2－6h血壓降至160/100-110mmHg,可以耐受24－48h逐步降壓至正常水平。

第46頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓亞急癥(Hypertensiveurgency,HU)

三級高血壓水平伴視神經(jīng)乳頭水腫，進行性靶器官損害(無新近發(fā)生)，和嚴重的圍手術期高血壓患者。不伴TOD、不需住院。常用口服藥物。治療緊急度：24-48小時內(nèi)降血壓至安全水平。第47頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓危象（Hypertensivecrises）高血壓急癥(Hypertensiveemergency,HE)高血壓腦病惡性高血壓（伴視乳頭水腫）高血壓伴急性TOD---高血壓亞急癥(Hypertensiveurgency,HU)---第48頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展經(jīng)典高血壓急癥的鑒別第49頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展構(gòu)成高血壓急癥的決定因素血壓增高的程度;特別是血壓增高的速度和是否存在急性靶器官損害，后者較血壓增高的絕對值更為重要。高血壓急癥降壓緊急度、幅度、速度、安全度

第50頁,共110頁，2024年2月25日，星期天治療高血壓急癥的靜脈用藥第51頁,共110頁，2024年2月25日，星期天治療高血壓急癥的靜脈用藥第52頁,共110頁，2024年2月25日，星期天治療高血壓急癥的靜脈用藥第53頁,共110頁，2024年2月25日，星期天治療高血壓急癥的靜脈用藥第54頁,共110頁，2024年2月25日，星期天治療高血壓次急癥用藥第55頁,共110頁，2024年2月25日，星期天治療高血壓次急癥用藥第56頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥治療的藥物選擇及降壓標準

第57頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥治療的藥物選擇及降壓標準第58頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓腦病

(Hypertensiveencephalopathy)

第60頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓腦病發(fā)病機制

高血壓腦病的發(fā)生主要取決于血壓高度和升高速度，前者為條件，后者為重要促成因素。

1、過度調(diào)節(jié)或小動脈痙攣學說

2、自動調(diào)節(jié)破裂或衰竭學說

腦小動脈痙攣是自動調(diào)節(jié)的最初表現(xiàn)，當血壓增高超過平均動脈壓上限時腦小動脈不再收縮而出現(xiàn)被動性或強制性擴張，自動調(diào)節(jié)機制崩潰，腦血流增加，腦過度灌注產(chǎn)生腦水腫。第61頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓腦病臨床特點

1、收縮壓、舒張壓急劇增高，血壓可達200－260/140-180mmHg,尤其DBP≥120mmHg；

2、腦水腫、顱內(nèi)壓高和局限性腦實質(zhì)損害，劇烈頭痛、惡心、嘔吐

3、抽搐、昏迷

4、視力障礙、視網(wǎng)膜動脈強烈痙攣

5、CSF可能有變化：壓力明顯增高，化驗結(jié)果多為正常，偶見幾個紅細胞或白細胞，蛋白質(zhì)量稍有增加。高血壓腦病可以認為發(fā)生在腦部的高血壓危象第62頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓腦病的診斷

1、高血壓患者突然突然出現(xiàn)血壓迅速的升高。其中，以舒張壓大于120mmHg（16.0kPa）為其重要的特征。排除出血性和缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2、臨床上出現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高和局限性腦組織損害為主的神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，上述癥狀為高血壓腦病癥候群，一般在血壓升高后12～48小時發(fā)生。

3、患者緊急降壓治療后，一般在數(shù)小時之內(nèi)癥狀明顯減輕或消失，不遺留任何的腦損害后遺癥。第63頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

高血壓腦病的治療措施

1、

迅速降壓（治療緊急度<4h）1h內(nèi)SBP降低20－25％，血壓下降幅度<50%,DBP>110mmHg或2-4h內(nèi)DBP降低10-15mmHg。原有腦血管病，血壓降至170～190/105～120mmHg；首選拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮、尼卡地平。其次尼群地平、酚妥拉明、卡托普利或低壓嗪，慎用硝普納。尼卡地平：0.5-6g/kg/min

2、不宜用硝苯啶，血壓達靜等擴張腦血管的藥物；β受體阻滯劑降壓的同時減少腦血流量，故應予禁用。禁用利血平、甲基多巴、可樂定等影響神志的藥物；第64頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

高血壓腦病的治療措施3、此外，子癇并發(fā)高血壓腦病時，應首選肼屈嗪。4、脫水降顱壓：甘露醇、速尿；5、解痙、止抽搐：安定、苯妥英鈉、水合氯醛；高血壓及高血壓急癥的治療進展第65頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展急進性-惡性高血壓特殊類型高血壓、以青年為主發(fā)生在高血壓初期或病程中，原發(fā)或繼發(fā)，多見繼發(fā)于腎臟病進行性發(fā)展,BP>200/130mmHg，伴視乳頭水腫的腦病或腎病全身小動脈纖維素樣壞死或增殖性硬化與腎素血管緊張素醛固酮激活有關第66頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展急進性-惡性高血壓將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后減慢速度目標稍高于正常血壓第67頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展腦出血(Intracerebralhemorrhage，ICH)第68頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展腦實質(zhì)內(nèi)的非外傷性出血原因：高血壓動脈硬化、腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、動脈炎、血液病部位：殼核、丘腦、腦葉、小腦、腦干。我國出血性卒中占全部卒中病人的20－50％，死亡率和致殘率位居首位。第69頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展血腫－占位效應、壓迫、撕裂橫靜脈 血液成分－凝血酶、IL1、TNFα、血紅蛋白致水腫、缺血、微出血第70頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展血腫成分引發(fā)的血腫周圍的病理生理變化也是影響預后的重要因素。血腫周圍半暗區(qū)腦組織細胞凋亡的發(fā)生發(fā)展規(guī)律與凋亡調(diào)控因子Caspase－3、興奮性氨基酸（EAAs）關系密切。出血后6小時血腫周圍腦組織即存在凋亡細胞的表達，8－24小時達到高峰，超早期手術治療有利于挽救這些腦細胞功能的恢復。第71頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展高血壓腦出血臨床特點:1、突然發(fā)生，很快出現(xiàn)神志障礙偏癱征或半側(cè)感覺障礙；2、血性腦脊液；3、CT明確診斷。第72頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

ICH治療原則：盡早治療、個體化治療、整體治療、長期治療、恢復功能、重返社會第73頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

ICH內(nèi)科治療一般治療：

靜臥吸氧、抗生素、上消化道出血預防、補液：每日液量1500－2000ml每日補鈉5－6g補充熱量1500－1800卡，補鉀，控制血糖6－9mmol/L第74頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

ICH內(nèi)科治療抗利尿激素分泌減少抗利尿激素分泌異常綜合癥(syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH)－不易糾正低血鈉，此時應限水、補鈉；心鈉素產(chǎn)生增加－腦耗鹽綜合癥(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)，此時應補水補鈉；糾正血鈉不宜過快，以免出現(xiàn)橋腦中心髓鞘溶解癥。高血壓及高血壓急癥的治療進展第75頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展SIADH與CSWS共同點：低血鈉、低血滲透壓、尿滲透壓/血滲透壓>1、尿滲透壓>300mOsmol/kgH2O、尿鈉>20mmol/L第76頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展SIADH與CSWS不同點：SIADHCSWSCVP>12cmH2O<8cmH2OECF（細胞外液）↑ECF（細胞外液）↓HCT↓HCT-無心肝腎腎上腺甲狀腺病變中樞神經(jīng)病變ADH↑ANP↑BNP↑低鈉因血液稀釋低鈉因腎失鈉限水<800-1000ml/d補水、補鈉利尿補鈉、補充ACTH補鈉增量<8-10mmol/d第77頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

ICH內(nèi)科治療體溫>37.5℃

降溫治療高血壓及高血壓急癥的治療進展第78頁,共110頁，2024年2月25日，星期天1、在腦出血急性期時，

一般以降低至用藥前血壓20％至30％為宜，同時并應該脫水治療降低顱內(nèi)壓。

首選烏拉地爾、非諾多泮、尼卡地平、拉貝洛爾。高血壓及高血壓急癥的治療進展第79頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

2、調(diào)整血壓SBP>230mmHg或DBP>140mmHg拉貝洛爾20mg/min、烏拉地爾、硝普鈉0.5-1.0μg/kg.min，靜脈SBP180－230mmHg或DBP105－140mmHg或MAP>130mmHg超過60分鐘，小心降壓宜靜脈降壓：拉貝洛爾20mg/min

、烏拉地爾SBP<180mmHgDBP<105mmHg有顱內(nèi)高壓癥狀口服降壓，雅思達、洛丁新等；無顱內(nèi)高壓癥狀不宜降壓SBP<90mmHg并末梢循環(huán)不足，適宜升壓高血壓及高血壓急癥的治療進展第80頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

3、降壓要求：緊急度6-48h6―48小時內(nèi)使血壓緩慢下降，原為輕度高血壓，降至160～170/95mmHg，原為中至重度高血壓，降至180～190/105～110mmHg;MAP維持在130mmHg第81頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展缺血性腦卒中(Ischemiccerebralapoplexy)第82頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

腦卒中急性期的血壓處理：降壓？何時降壓？降至何水平？第83頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展腦卒中急性期的血壓處理：有過腦卒中的患者，不論血壓是否正常均需要降壓治療。（Progress和PATS試驗證明：有高血壓或無高血壓的卒中患者降壓治療可使腦卒中的再發(fā)減少28%，總的心血管事件的發(fā)生率減少26%。）第84頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展反對降壓－血壓降低可能引起腦灌注壓下降從而導致梗塞擴大；發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失嚴重。住院后24h內(nèi)迅速降壓，收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg者同樣早期出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損失，梗死體積大。3個月后CSS評分也較高。第85頁,共110頁，2024年2月25日，星期天研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后三個月神經(jīng)功能損失分（CSS）最高，CT所示梗死體積最大。該研究提示：血壓過低或過高，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。高血壓及高血壓急癥的治療進展第86頁,共110頁，2024年2月25日，星期天美國的大樣本rt-PA溶栓治療3h內(nèi)急性缺血性卒中的要求，血壓在185/110mmHg以上時才考慮降壓治療。我國“九五攻關”應用UK溶栓治療6h內(nèi)急性缺血性卒中的要求，血壓在180/100mmHg時才考慮降壓治療。高血壓及高血壓急癥的治療進展第87頁,共110頁，2024年2月25日，星期天既往有高血壓的患者，血壓應維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg；當血壓高于200/105mmHg時，可考慮謹慎降壓治療。高血壓及高血壓急癥的治療進展第88頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展美國JNC7建議在急性卒中時迅速降壓的風險和益處尚不清楚。應把血壓控制在中間水平（160/100mmHg）。尼卡地平5mg/h起始量靜點，每5min增加2.5mg/h至滿意效果，最大15mg/h拉貝洛爾10-20mg1-2min靜注每15min重復或劑量加倍，最大劑量300mg或初始量后2－8mg/min靜點。第89頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

首先密切監(jiān)測血壓，處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐，經(jīng)鎮(zhèn)靜、止痛、止吐、降顱壓后病情血壓仍持續(xù)升高>220/120mmHg時可緩慢降壓；緊急時非腸道給藥；避免使用強作用的長效降壓藥；對有溶栓指癥的患者血壓降至

<185/110mmHg。對有心衰、AMI、急性腎衰、溶栓或抗凝等立即降壓。高血壓及高血壓急癥的治療進展腦卒中急性期血壓處理第90頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展

腦卒中患者聯(lián)合治療與單藥治療對事件的影響

5/35%10%1%4%

血壓平均降低(mmHg)腦卒中減少高血壓患者正常血壓患者嚴重心血管病事件減少單藥治療組聯(lián)合治療組12/543%44%42%40%Lancet2001;358:1033-41第91頁,共110頁，2024年2月25日，星期天高血壓及高血壓急癥的治療進展急性主動脈夾層（Aorticdissection

）第92頁,共110頁，2024年2月25日，星期天ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

急性主動脈夾層第93頁,共110頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層

解剖示意圖

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey第94頁,共110頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層臨床特點1、胸痛呈撕裂樣、刀割樣難以緩解；2、雙側(cè)動脈搏動或血壓不對稱；3、心前區(qū)雜音或腹部雜音（搏動性包塊）；4胸片縱膈增寬；5超聲、CT、MRI、血管造影明確診斷；第95頁,共110頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層治療藥物治療手術血管內(nèi)導管介入治療第96頁,共110頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層藥物治療藥物治療指征:①無并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性夾層④病情已不可能實施手術緊急度：30分鐘內(nèi)血壓降低到目標值。第97頁,共110頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進行的治療對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確,不亞于外科治療.長期適當?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預后的重要措施。第98頁,共110頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層藥物治療ＡＤ的藥物治療有二個主要目標一是降低血壓至患者能耐受的最低水平,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮,降低ｄｐ/ｄｔ,使搏動性張力下降。第99頁,共110頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層藥物治療較理想的藥物為β