機械通氣和人工氣道的管理

2024/3/271機械通氣和人工氣道的管理

2024/3/272機械通氣發(fā)展史2024/3/273機械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段之一,已有近600年的歷史，早在15世紀，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。200年后的1792年首次在人身上實行了有創(chuàng)正壓機械通氣。2024/3/274因當(dāng)初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡陋，經(jīng)過一段時間的臨床應(yīng)用后，許多患者因氣胸等嚴重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國科學(xué)院提交報告要求終止進行有創(chuàng)正壓通氣。

2024/3/275機械通氣的開始20世紀20年代第一臺負壓通氣機--鐵肺2024/3/276機械通氣的開始2024/3/277機械通氣的開始1913年 第一臺定型呼吸機1949–1950年 脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡2024/3/278機械通氣的開始1952年

Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行麻醉科醫(yī)生BjanIbsen氣管插管75名病人手法通氣24小時內(nèi)動員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護士參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下2024/3/27920世紀初，隨著人工氣道技術(shù)和喉鏡直視氣管插管技術(shù)的成熟，正壓機械通氣在麻醉和外科領(lǐng)域得以迅速發(fā)展1940年，第一臺間歇正壓通氣（IPPV）麻醉呼吸機被發(fā)明，用于胸科手術(shù)和ARDS1946年，Bennet公司研制出世界第一臺初具現(xiàn)代呼吸機基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機PR-1A（氣動氣控壓力限制型）現(xiàn)代呼吸機的起源與發(fā)展2024/3/2710近年來，隨著電子計算機技術(shù)、傳感技術(shù)的飛速發(fā)展和對呼吸力學(xué)認識的不斷深入，機械通氣理論和技術(shù)都有了很大的發(fā)展，對急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘和慢阻肺呼衰等常見病的機械通氣治療策略都較以前有了很大的變化。2024/3/2711

如有創(chuàng)通氣中的小潮氣量通氣、PEEP的應(yīng)用、俯臥位通氣，以及無創(chuàng)通氣中應(yīng)用的雙水平氣道正壓通氣、成比例輔助通氣等，開創(chuàng)了機械通氣救治的嶄新局面。2024/3/2712

機械通氣概念機械通氣(mechanicalventilation．MV)是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。根據(jù)呼吸機與患者的連接方式不同把機械

通氣分為有創(chuàng)機械通氣和

無創(chuàng)機械通氣。2024/3/2713

機械通氣的目的1．改善通氣功能機械通氣時通過氣管插管或氣管切開維持呼吸道通暢，通過呼吸機正壓通氣維持患者足夠的潮氣量，保證代謝所需的肺泡通氣量。

2．改善換氣功能機械通氣時使用呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)等方法可防止肺泡塌陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣／血流比例，減少肺內(nèi)分流，改善氧運輸，糾正低氧血癥。

3．減少呼吸功耗使用機械通氣可減少呼吸肌做功，降低呼吸肌耗氧量，緩解呼吸肌疲勞。2024/3/2714

機械通氣的應(yīng)用指征適應(yīng)證無論何種原因，只要出現(xiàn)嚴重呼吸功能障礙，引起嚴重缺氧或二氧化碳潴留，均可能適于機械通氣治療。2024/3/2715

機械通氣的應(yīng)用指征包括：①各種原因所致的心搏、呼吸停止，需行心肺復(fù)蘇。②COPD急性發(fā)作、重癥哮喘、連枷胸、淹溺等所致的嚴重通氣不足。③嚴重肺都感染、ARDS等所致的嚴重換氣功能障礙。④腦外傷、腦出血、中毒等所致的中樞性呼吸功能障礙。⑤重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、高位截癱等所致呼吸功能障礙等。2024/3/2716禁忌證機械通氣的禁忌證是相對的①肺大泡和肺囊腫；②低血容量性休克未補充血容量；③嚴重肺出血；④氣管-食管瘺等。2024/3/2717ICU中的機械通氣適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%2024/3/2718ICU中的機械通氣

人工氣道氣管插管 75%經(jīng)口氣管插管 96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%2024/3/2719機械通氣的準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備明確患者的基本情況，包括年齡、性別、身高、體重、診斷、病情、既往病史和對呼吸機支持的特殊要求等。向清醒患者解釋使用呼吸機的目的、注意事項等。有創(chuàng)機械通氣患者需建立人工氣道。選擇舒適的體位，一般采取平臥或仰臥位，若無禁忌建議床頭抬高30°～45°。2024/3/2720機械通氣的準(zhǔn)備呼吸機準(zhǔn)備根據(jù)患者基本情況選擇合適的呼吸機、呼吸機管道、過濾器和濕化裝置等。連接呼吸回路、電源和氣源。設(shè)置呼吸機支持模式、參數(shù)和報警限。用模擬肺測試呼吸機能否正常工作或機器自檢各功能部件有無故障。檢測呼吸機正常工作，各功能部件無故障后關(guān)機備用于床旁，在呼吸機醒目處標(biāo)記“備用”。2024/3/2721呼吸機的構(gòu)成及工作原理2024/3/2722呼吸機的組成

可分為兩大部分或三部分：主機(氣路單元+監(jiān)控單元)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置

—床邊壓縮機(渦輪機)+O2氣源

—中心氣源(Air、O2)

2024/3/2723呼吸機各部分主要功能主機——氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警混合器——外置或內(nèi)置機械式，比例閥混合。濕化器——病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路——5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣源——以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它——主機和病人管路的固定或支撐裝置2024/3/2724主機工作原理

①壓縮氣源的處理：減壓、過濾②空氣、氧氣配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥③在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣④同時監(jiān)控參數(shù)、滿足條件,“切換”到呼氣相⑤打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程⑥檢測病人的狀態(tài)，進入下一個呼吸周期（下一個吸氣相的開始）2024/3/2725基本原理示意圖2024/3/2726加熱濕化器工作原理出氣口進氣口接在吸氣回路對病人吸入的氣體加溫加濕36℃濕化罐內(nèi)放置一個卷曲的鋁筒內(nèi)襯濕化濾紙形成一個溫濕通道接呼氣回路加熱濕化器應(yīng)用示意圖

氣管插管病人遠端Y-型頭2024/3/2727加溫、加濕要求

到達病人口邊的氣體溫度

32℃≤T≤37℃,連續(xù)可調(diào)2024/3/2728呼吸機使用前的例行檢查(OVP)

消除一部分潛在風(fēng)險？①電源氣源檢查：風(fēng)險較多、斷氣斷電②氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣③壓力上限：不準(zhǔn)或失靈④呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主⑤窒息報警：脫管、病人沒有呼吸響應(yīng)⑥觸發(fā)靈敏度：不準(zhǔn)或誤觸發(fā)2024/3/2729呼吸機使用前的例行檢查⑦吸氣壓力水平：平穩(wěn)、準(zhǔn)確⑧吸入氧濃度：準(zhǔn)確度高于5%，閥、混合器故障、氧電池監(jiān)測⑨吸、呼流量：準(zhǔn)確度優(yōu)于5%

注：上述檢查通過后，將濕化器預(yù)設(shè)在（32～37）℃，然后等待或用于病人，急救時可以只進行第①、②步檢查。2024/3/2730呼吸機的分類

目前沒有統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，可按習(xí)慣分為：按使用對象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機；按工作原理

氣控氣動、電控氣動、電控電動呼吸機；按人機接口方式

有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓通氣呼吸機；按機器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。2024/3/2731常用參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)——臨床常用的基本通氣模式2024/3/2732通氣模式所需具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機觸發(fā)

時間觸發(fā)患者觸發(fā)

壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時間切換容量切換流速切換2024/3/2733“定容”與“定壓”通氣比較2024/3/2734定容通氣和定壓通氣的主要區(qū)別定容通氣

以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣定壓通氣以“壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣2024/3/2735

定容通氣和定壓通氣只是呼吸機同一種工作方式下的不同表現(xiàn)形式。2024/3/2736“基本”模式最常用2024/3/2737機械通氣的基本模式控制通氣(assistedventilation，CV)呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量或吸氣壓力、吸呼比、吸氣流速由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或呼吸停止的患者，如心搏呼吸驟停、嚴重腦外傷等情況。2024/3/2738機械通氣的基本模式輔助通氣(assistedventilation，AV)依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣．按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。該模式通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學(xué)的影響。適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者，如COPD急性發(fā)作、重癥哮喘等。2024/3/2739機械通氣的基本模式輔助控制通氣(assist-controlventilation，ACV)是輔助通氣(AV)和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV。當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預(yù)置頻率進行通氣，即AV。ACV常作為ICU機械通氣患者的初始模式，然后再根據(jù)患者病情進行模式調(diào)整。2024/3/2740機械通氣的基本模式同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸時以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學(xué)影響，用于長期帶機患者的撤機。2024/3/2741機械通氣的基本模式壓力支持通氣(pressuresupportventilation．PSV)屬部分通氣支持模式，是患者在自主呼吸的前提下，當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以頸設(shè)的壓力釋放出氣流，患者每次吸氣都能接受一定水平的壓力支持，以克服氣道阻力，減少呼吸做功，增強患者吸氣能力，增加吸氣幅度和吸入氣量。主要用于機械通氣的撤機過渡。2024/3/2742機械通氣的基本模式持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。CPAP用于通氣功能正常的低氧患者，可防止氣道和肺泡的萎陷，增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功。CPAP過高可增加氣道壓，減少回心血量，出現(xiàn)低血壓、氣壓傷等表現(xiàn)。2024/3/2743機械通氣的基本模式雙相氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP)是指給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平(Plow)之間定時切換，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。通氣和換氣障礙型呼吸衰竭兼可使用，如重癥肺炎、COPD急性發(fā)作等。2024/3/2744機械通氣參數(shù)的設(shè)置時間量及參數(shù)氣體流量及參數(shù)氣道壓力及參數(shù)溫度、濕度參數(shù)2024/3/2745時間參數(shù)及其符號通氣頻率(f)bpm吸呼比(I:E=Ti:Te

)吸氣時間Ti

(s)、Trise(s)呼氣時間Te(s)屏氣時間TP(s)是吸氣時間的一部份通常設(shè)定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣,適當(dāng)增加或減少周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm2024/3/2746壓力參數(shù)及其符號氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)

是一個動態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）吸氣壓力水平(Pi-Level：0～10kPa)呼氣末正壓(PEEP：0.1kPa～3kPa)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT:-2kPa～+2kPa)呼吸機的工作壓力、氣源壓力低壓：(60~70)cmH2O，高壓：＞120kPa2024/3/2747潮氣量(tidalvolume．TV，)在容量控制通氣模式下，通常依據(jù)體重選擇5~12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過30~35cmH20。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定。2024/3/2748吸氣壓力吸氣壓力主要由呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定。一般成人預(yù)設(shè)15—20cmH20，小兒12一15cmH20，然后根據(jù)潮氣量進行調(diào)整。原則上以最低的吸氣壓力獲得滿意的潮氣量，避免出現(xiàn)氣壓傷和影響循環(huán)功能。2024/3/2749呼吸頻率呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量、目標(biāo)PaCO2水平進行，一般成人通常設(shè)定為12~20次／分鐘。2024/3/2750峰值流速理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在配在40~60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整。2024/3/2751吸呼比(1：E)機械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間0.8—1.2秒或吸呼比為1:1.5~2。對于控制通氣患者．為抬高平均氣道壓，改善氧合，可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測內(nèi)源性PEEP及對心血管系統(tǒng)的影響2024/3/2752觸發(fā)靈敏度一般情況下，壓力觸發(fā)常為－0.5～1.5cmH20，流速觸發(fā)常為2-5L/min。若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)靈敏度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。2024/3/2753吸入氧濃度（FiO2）

機械通氣初始階段，可給予高濃度的氧（甚至是純氧）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)Pa02、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持Sp02>90%，若不能達到上述目標(biāo)，即可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。若適當(dāng)PEEP和MAP可以使Sp02>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。2024/3/2754呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，提高肺順應(yīng)性，改善通氣和換氣功能。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，一般初設(shè)在5cmH2O，然后根據(jù)氧飽和度進行調(diào)整，直至獲得滿意的氧飽和度。PEEP可增加胸內(nèi)壓，設(shè)置過高易出現(xiàn)氣壓傷和低血壓等表現(xiàn)。2024/3/2755呼吸機的報警——一個需要思考和關(guān)注的問題2024/3/2756

呼吸機報警的分級

按優(yōu)先和緊急程度分四個等級（Branson布魯森)：一級：危急的呼吸機故障—立即危及生命二級：非危急的呼吸機故障—不立即危及生命三級：病人的狀態(tài)改變?nèi)缟窠?jīng)系統(tǒng)驅(qū)動、呼吸系統(tǒng)力學(xué)、血液動力學(xué)或代謝狀態(tài)的改變四級：提醒用機的醫(yī)護人員—呼吸機告誡潛在的危險如控制性參數(shù)的設(shè)置異常、報警閾值設(shè)置不當(dāng)?shù)?024/3/2757常見報警原因急處理電源報警氣源報警呼出Vt降低吸氣壓降低氣道高壓呼吸增快人機對抗2024/3/2758電源報警 原因：停電；電源插頭脫落；電源掉閘；蓄電池電量低 處理：將呼吸機與患者斷開并行人工通氣支持；同時修復(fù)電源2024/3/2759氣源報警

原因：壓縮氧氣或空氣壓力低；氣源接頭未插到位；氧濃度分析錯誤 處理：將呼吸機與患者斷開；給患者人工通氣芰持；同時調(diào)整或更換氣源，或校對Fi02分析儀，必要時更換氧電池2024/3/2760呼出Vt降低 原因：患者呼吸減弱；呼吸回路漏氣；氣囊充氣不足；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；肺順應(yīng)性降低；呼出流量傳感器監(jiān)測錯誤 處理：檢查患者呼吸；檢查呼吸回路；檢查氣囊壓力；檢查胸腔閉式引流管；吸痰；檢測校正呼出流量傳感器2024/3/2761

吸氣壓降低 原因：呼吸回路漏氣；導(dǎo)管脫出；氣囊充氣不良；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；氣管食管瘺；峰流速低；設(shè)置TV低；氣道阻力降低，肺順應(yīng)性增加 處理：檢查呼吸回路；檢查導(dǎo)管位置；檢查氣囊壓力；檢查胸腔閉式引流管；重新設(shè)置峰流速和潮氣量，檢查患者是否出現(xiàn)較強自主呼吸2024/3/2762氣道高壓 原因：嗆咳；肺順應(yīng)性降低（肺水腫、支氣管痙攣、肺纖維化等）；分泌物過多，氣道阻力增加；導(dǎo)管移位；呼吸回路阻力增加（如管路積水、打折等）；吸入氣量太多或高壓報警限設(shè)置不當(dāng)；患者興奮、激動、想交談 處理：吸痰；解除支氣管痙攣；聽呼吸音；檢查呼吸回路并保持通暢；檢查導(dǎo)管位置；調(diào)整呼吸參數(shù)；安撫患者；使用藥物鎮(zhèn)靜2024/3/2763呼吸增快 原因：代謝需要增加；缺氧；高碳酸血癥；酸中毒；疼痛；焦慮；害怕 處理：監(jiān)測動脈血氣；糾正缺氧和酸中毒；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛；安撫患者2024/3/2764人機對抗 原因：患者不配合；自主呼吸增強；高熱、抽搐、疼痛、體位不適；心肺功能改變、缺氧加重；人工氣道不通暢、移位、固定不好或受牽拉刺激患者；呼吸機同步性能差或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)，或其他參數(shù)設(shè)置不當(dāng) 處理：取得患者理解與配合；改變臥位；積極治療原發(fā)疾病；保持呼吸道通暢；調(diào)整呼吸模式和參數(shù)；合理固定氣管導(dǎo)管和呼吸機管道；必要時進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2024/3/2765呼吸機報警時的處理首先觀察報警現(xiàn)象，分析報警的原因，及時準(zhǔn)確的處理觀察病人情況：若病情允許可行導(dǎo)管吸氧病情較重者應(yīng)行簡易呼吸器加壓給氧（因此簡易呼吸器應(yīng)備于病人床旁）通知有關(guān)技術(shù)人員檢修，任何時候都不能讓呼吸機帶故障運行2024/3/2766

機械通氣本身引起的并發(fā)癥呼吸機相關(guān)肺損傷(ventilator-inducedlunginjury，VILI)指機械通氣對正常肺組織造成的損傷或使已損傷的肺組織進一步加重，包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸和肺水腫等。為了避免和減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30~35cmH20，以避免氣壓傷、容積傷，同時設(shè)定合適PEEP，以預(yù)防萎陷傷。出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流。2024/3/2767呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)

指機械通氣48小時后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。VAP與口咽部分泌物和胃腸內(nèi)容物反流誤吸密切相關(guān)，高危因素包括高齡、APACHEⅡ評分高、急慢性肺部疾病、Glasgow評分<9分、長時間機械通氣、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等。預(yù)防措施主要包括：①半臥位，床頭抬高30°一45°；②避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深；③避免口咽部和胃內(nèi)容物反流人口腔誤吸；④進行持續(xù)聲門下吸引；⑤規(guī)范使用呼吸機管道，不同患者之間必須更換呼吸機管道，長期帶機患者定期更換；⑥做好口腔護理；⑦盡早撤機等。2024/3/2768

機械通氣的護理常規(guī)護理1、制定翻身計劃，每2小時翻身一次，給予舒適臥位可采半坐臥位及坐臥位（因為長期采用平臥位，即使潮氣量恒定，也可使功能殘氣量降低，部分肺泡塌陷）。翻身時能脫離呼吸機病人，盡量卸下呼吸機后翻身。不能脫離呼吸機病人，先將呼吸機管道從機械臂卸下，要在移動頭頸部與氣管導(dǎo)管同時，將呼吸機連接管一起移動，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉扭曲。2024/3/2769常規(guī)護理2、口腔護理：應(yīng)用2%碳酸氫鈉、3%雙氧水及生理鹽水進行口腔護理，2-3次/天，注意觀察有無口腔感染、粘膜潰瘍等。3、鼻飼護理：進行鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，抬高床頭45度角或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應(yīng)暫不喂食。鼻飼速度要緩慢均勻。最好用鼻飼泵，30-40ml/小時。鼻飼液溫度35度。進食30分鐘內(nèi)最好不要吸痰，以免反流—吸入氣管和肺—吸入性肺炎。4、皮膚護理2024/3/2770感染的預(yù)防及護理

機械通氣的患者易發(fā)生一些并發(fā)癥，護理人員需熟悉可能發(fā)生的癥狀、引起發(fā)生的潛在因素和預(yù)防措施。感染是最常見的并發(fā)癥。機械通氣的病人極易發(fā)生醫(yī)源性感染。引起的因素包括：A，人工氣道的建立，濕化、霧化裝置的應(yīng)用及吸痰與氣道內(nèi)滴注，均增加病原菌侵入的機會；B，分泌物排除不暢；C，局部和全身的免疫防御功能減弱；D，全身營養(yǎng)狀況減退；E，抗菌素的應(yīng)用。因此制定如下措施：1、病室環(huán)境的要求：為減少病室內(nèi)空氣的細菌數(shù)，除經(jīng)常通風(fēng)外，還應(yīng)盡量減少人員走動。2024/3/2771操作要求：①醫(yī)護人員在進行任何操作前后需認真有效的洗手。②人工氣道的建立，使下呼吸道直接開放，極易造成肺部感染，在進行吸痰時一定要嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換吸引管及吸引瓶。③給藥過程中須正規(guī)操作。④每日做呼吸道分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏檢查，以指導(dǎo)和使用抗生素。⑤定期更換呼吸機管道。2024/3/2772氣道濕化

建立人工氣道后一些正常的上呼吸道生理功能喪失，如濕化不足可造成：1、損傷粘液纖毛系統(tǒng)。2、引起呼吸道炎癥。

機械通氣時的溫濕化方法，主要有以下幾種：1、蒸氣加濕、加溫。2、霧化加濕及給藥。3、人工氣道內(nèi)直接滴法。4、溫濕交換過濾器2024/3/2773氣道濕化-----機械通氣病人不可忽視?。?！2024/3/2775呼吸機的撤離中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年），患者達到以下條件可考慮撤機，包括：①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2>150~200mmHg,PEEP≤5—8cmH20,Fi02≤40%一50%,pH≥7.25。COPD患者要求PH≥7.30，Pa02≥60mmHg，F(xiàn)i02≤40%；③血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚胺<5—l0ug/（kg·min）；④有自主呼吸能力和較強的咳嗽能力。2024/3/2776撤機前的準(zhǔn)備有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡血氣達到理想水平各種重要臟器功能的維護和改善高呼吸負荷的糾正（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩燥、情緒激動等）保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)患者的心理準(zhǔn)備2024/3/2777撤離指征肺部感染心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正2024/3/2778通氣和氧合能力通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否足夠病人TV、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測定判斷氧合能力反映肺內(nèi)氣體交換情況，根據(jù)血氣判斷排除血液動力學(xué)異常2024/3/2779咳嗽和主動排痰的能力咳嗽反射是脫機的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周圍因素已被糾正氣道通暢必須保持氣道通暢2024/3/2780撤離的標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功能VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣壓>－20cmH2O分鐘通氣量（靜態(tài)）<10L2024/3/2781

撤離的標(biāo)準(zhǔn)-2

氧合指標(biāo)FiO2<40%時，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHgVD/VT<0.55-0.62024/3/2782撤離方法決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響2024/3/2783直接撤離降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機后數(shù)小時內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵咳嗽和排痰對脫機后病人尤為重要2024/3/2784分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機：有利于解決脫機困難問題2024/3/2785脫機困難的原因原發(fā)病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙2024/3/2786脫機困難的處理針對不同原因，采取不同處理方法合理的心理護理，減少病人的心理負擔(dān)有呼吸機依賴傾向的病人，針對其形成原因及時給予相應(yīng)處理2024/3/2787撤機后患者的管理進一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質(zhì)平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等2024/3/27882024/3/2789人工氣道的管理2024/3/2790人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻腔插入口咽部、氣管切開所建立的氣體通道。2024/3/2791建立人工氣道目的1、糾正患者缺氧、改善通氣功能2、有效清除呼吸道分泌物3、了解呼吸功能4、改善和治療呼吸衰竭的重要手段2024/3/2792各種人工氣道的簡介一、氣管插管導(dǎo)管1、常規(guī)導(dǎo)管2、聲門下滯留物吸引式導(dǎo)管二、氣管切開套管1、常規(guī)套管2、帶窗孔式氣切套管3、無囊式氣切套管

4、聲門下滯留物吸引式導(dǎo)管

5、金屬氣切套管6、可調(diào)節(jié)長度式氣切套管三、口咽通氣道2024/3/27932024/3/27942024/3/27952024/3/27962024/3/2797口咽通氣道主要作用：輔助吸痰預(yù)防舌后墜避免舌咬傷優(yōu)點：易插入,使用方便且迅速缺點：刺激咽后壁引起的惡心、嘔吐、有吸入危險，容易移位滑脫易引起喉痙攣易引起舌和牙齒損傷2024/3/27982024/3/27992024/3/271002024/3/271012024/3/271022024/3/271032024/3/271042024/3/27105建立人工氣道物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：合適型號氣管插管、牙墊、喉鏡、潤滑油、導(dǎo)絲、固定帶、5ml注射器1個、生理鹽水、吸痰管、吸引器、呼吸機、蒸餾水等藥物準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜藥、肌松藥病人臥位準(zhǔn)備：平臥位、去枕仰臥位、肩部墊高2024/3/27106人工氣道的護理護理重點人工氣道固定濕化氣管內(nèi)吸引2024/3/27107氣管插管氣管插管患者應(yīng)嚴密觀察導(dǎo)管固定情況，每