陰莖癌內(nèi)鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

關(guān)于陰莖癌內(nèi)鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)腹股溝淋巴結(jié)清掃徐惠成,王延洲,李宇迪等.腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在外陰癌中的應(yīng)用技巧及可行性.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(4）:283-285.

盧艷,姚德生,莫凌昭等.腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)治療外陰癌的臨床研究.臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(3):251-254.MarcosTobias-Machado,AlessandroTavares,Ant?nioAugustoOrnellas,etal.VideoEndoscopicInguinalLymphadenectomy:ANewMinimallyInvasiveProcedureforRadicalManagementofInguinalNodesinPatientsWithPenileSquamousCellCarcinoma.Urology,2007,177:953-958.陰莖癌外陰惡性腫瘤下肢黑色素瘤第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天陰莖癌

陰莖癌屬于常見的生殖系統(tǒng)低度惡性腫瘤，在播散轉(zhuǎn)移之前有較長的局部病變期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要轉(zhuǎn)移途徑，是少數(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后獲得較高治愈率的實(shí)體瘤之一。腹股溝淋巴結(jié)是其淋巴轉(zhuǎn)移的首站，正確處理腹股溝淋巴結(jié)是提高治愈率的關(guān)鍵，對于有限轉(zhuǎn)移的清掃可以達(dá)到治愈的效果。朱耀，葉定偉。陰莖癌的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃。國際泌尿系統(tǒng)雜志，2006（26）2：222-225.第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天清掃術(shù)后有陽性淋巴結(jié)的患者中pN1期的5年生存率為79%～89%，pN2期患者為7%～60%，pN3期患者為0～7%，而無陽性淋巴結(jié)的患者5年生存率可達(dá)86%～100%。FICARRAV,AKDUMANB,BOUCHOTO,etal.Prognosticfactorsinpenilecancer[J].Urology,2010,76(2suppl1):S66-73.第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天為什么腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的治愈率和存活率如此高，臨床應(yīng)用卻很少呢？第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥閔捷,于德新,江山等。陰莖癌改良根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)25例報(bào)告.臨床泌尿外科雜志,2010,25(1):278-281.第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

PhilippeE.Spiess,MikeS.Hernandez,CurtisAPettaway,etal.Contemporaryinguinallymphnodedissection:minimizingComplications.WorldJUrol(2009)27:205–212.第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Philippe于2008年回顧總結(jié)

過去25年的關(guān)于陰莖癌施行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的文獻(xiàn)。傳統(tǒng)的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)有高達(dá)80-100％的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，主要是皮膚壞死，傷口裂開，感染及淋巴水腫。雖然隨著手術(shù)技術(shù)的改良革新和管理策略的完善，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但是目前診斷性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)仍有19%和27??％的輕微和嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率，根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（包括腹股溝深淋巴結(jié)清掃術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）有29%和24％的輕微和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥朱耀,葉定偉等。老年患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)的并發(fā)癥及防治對策?，F(xiàn)代泌尿外科雜志，2011（16）12：117-119.第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，能夠明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，內(nèi)鏡下的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)有其特有優(yōu)勢。參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，我們自2012年7月8月針對4例陰莖癌患者實(shí)行了內(nèi)窺鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中1例右側(cè)加行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，復(fù)習(xí)資料如下。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病例1：男性，50歲，發(fā)現(xiàn)龜頭腫物1年。疼痛瘙癢，程度較重，不可耐受。查體：陰莖背側(cè)龜頭可見一潰瘍型腫物，大小約2cm×2cm，形狀不規(guī)則，基底部可及明顯硬結(jié)，伴膿性滲出。左、右側(cè)腹股溝區(qū)分別可觸及腫大淋巴結(jié)1枚和2枚，大小均約1cm×1cm，質(zhì)硬，活動度差，輕度壓痛。行龜頭腫物活檢示：鱗狀細(xì)胞癌（高-中分化）。彩超明確腹股溝淋巴結(jié)數(shù)量、大小及位置。下腹部及盆腔CT示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，余無明顯轉(zhuǎn)移征象。臨床分期T2NxM0,行陰莖部分切除術(shù)+內(nèi)鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病例2:男性，63歲，發(fā)現(xiàn)陰莖腫物15天。輕度瘙癢。查體：陰莖包皮系帶左側(cè)可見一腫物，大小2cm×3cm，形狀不規(guī)則，無滲出，無觸之出血，部分中午暴露于包皮外，包皮不能上翻，腫瘤根部不可見，尿道外口不可見。左、右側(cè)腹股溝分別可觸及條索狀腫大淋巴結(jié)1枚，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，與周圍組織界限不清。行陰莖腫物活檢示：高分化鱗狀細(xì)胞癌。彩超明確腹股溝淋巴結(jié)數(shù)量、大小及位置。行盆腔MRI示：陰莖站位性病變，左側(cè)腹股溝區(qū)腫大淋巴結(jié)，最大為1.5cm×1.4cm，右側(cè)腹股溝區(qū)小淋巴結(jié)，余未見轉(zhuǎn)移征象。TNM分期：T2NxM0,行陰莖部分切除術(shù)+內(nèi)鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病例3：男性，72歲，包皮環(huán)切術(shù)后發(fā)現(xiàn)包皮腫物兩年。無瘙癢，疼痛，無發(fā)熱紅腫。查體：尿道外口8點(diǎn)鐘方向包皮內(nèi)板處可見乳頭樣腫物1枚，大小約1.5cm×1.0cm，表面呈黃色，質(zhì)韌，無觸痛，該處皮膚部分與龜頭粘連。雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。彩超明確腹股溝淋巴結(jié)數(shù)量、大小及位置。行包皮腫物活檢示：高分化鱗狀細(xì)胞癌，局部累及尿道海綿體。綜合評估后未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。TNM分期T2NXM0，行陰莖部分切除術(shù)+內(nèi)鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病例4：男性，71歲，因包皮環(huán)切術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰莖腫物6天入院，外院陰莖腫物活檢示：陰莖頭部中分化鱗狀細(xì)胞癌，陰莖冠狀溝乳頭狀瘤。查體：陰莖紗布包扎，無滲出，尿道外口12點(diǎn)鐘方向冠狀溝處可見乳頭樣腫物1枚，大小約1cm×1cm，表面呈白色，質(zhì)韌，觸痛，無觸之出血，滲出。右側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)1枚，大小約1.5cm×1.0cm，左側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)1枚，大小約0.5cm×0.5cm，質(zhì)硬，活動度差，輕微壓痛。病理疑難會診意見：鱗狀細(xì)胞癌（高-中分化）。彩超明確腹股溝淋巴結(jié)數(shù)量、大小及位置。盆腔CT示：未見明顯轉(zhuǎn)移征象。TNM分期：T2NxM0,行陰莖部分切除術(shù)+內(nèi)鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，因術(shù)中冰凍切片示右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移2/7，加行右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天基本情況4例陰莖癌患者，年齡分別50歲、63歲、72歲、71歲，經(jīng)陰莖腫物病理確診均為鱗狀細(xì)胞癌，臨床分期均為T2期，行預(yù)防性內(nèi)鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰莖部分切除術(shù)。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)首先行陰莖部分切除術(shù)，改變體位為下肢屈曲、外展30度，標(biāo)記淋巴結(jié)清掃范圍后，取適當(dāng)切口，手指游離配合球囊擴(kuò)充創(chuàng)建手術(shù)空間后，使用超聲刀清掃腹股溝淺淋巴結(jié)，切斷大隱靜脈分支，保留大隱靜脈。最后取出標(biāo)本，負(fù)壓引流，加壓包扎，縫合切口。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天流程手術(shù)體位Trocar位置及手術(shù)間隙創(chuàng)建內(nèi)窺鏡平面皮瓣分離營造手術(shù)視野內(nèi)鏡下腹股溝淺組、深組淋巴結(jié)清掃內(nèi)窺鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天患者情況及手術(shù)數(shù)據(jù)第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4例患者均順利完成內(nèi)鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例患者右側(cè)加行內(nèi)鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。每側(cè)淋巴結(jié)清掃時(shí)間平均為106min(80~140min)，術(shù)中出血平均為50ml，單側(cè)切除淋巴結(jié)數(shù)量平均為8.6個(gè)（6~14個(gè)），2例淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移陽性，1例為右腹股溝淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（3/6），左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（2/6），另一例為右腹股溝淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（2/7）。引流量<20ml/d時(shí)拔管

，平均拔管時(shí)間為20.5天，平均住院時(shí)間為40天。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天除1例患者右側(cè)腹股溝去發(fā)生小塊皮膚壞死，淋巴瘺形成，1例患者因分離右側(cè)卵圓窩損傷大隱靜脈取腹股溝4CM切口，切口延遲愈合外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)下肢輕微水腫，1月后自愈。2例患者出現(xiàn)輕微淋巴漏，延遲拔管后痊愈。無1例患者發(fā)生血清腫，股血管損傷，深靜脈血栓形成，下肢運(yùn)動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)技巧探討Trocar位置選擇第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天體位第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天引流管放置第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天我們第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)選擇在下腹壁建立穿刺口，雙側(cè)清掃時(shí)可減少穿刺口數(shù)量，減少手術(shù)創(chuàng)傷，擴(kuò)大了手術(shù)操作空間，降低了操作難度，而且對下肢運(yùn)動及功能不會產(chǎn)生明顯影響，并且在需要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，不用建立新的穿刺口。引流管放置選擇腹壁穿刺口，對下肢活動影響小，管理方便。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天白色箭頭:腹外斜肌筋膜;深綠色箭頭:大隱靜脈;黑色箭頭:股動脈;藍(lán)色箭頭:股靜脈第28頁,共30頁，