急性胰腺炎講解

急性胰腺炎湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校醫(yī)療系內(nèi)科學(xué)教研室

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血尿淀粉酶增高等為特點(diǎn)。定義分類(lèi)

輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)—以胰腺水腫為主，病情常呈自限性,預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)—胰腺出血壞死、繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥,死亡率高。病因1、膽道疾病：膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)癥。2、大量飲酒和暴飲暴食：3、胰管疾?。?、手術(shù)與創(chuàng)傷：5、內(nèi)分泌與代謝障礙：6、感染：7、其它：

原因不明：5-25%,特發(fā)性胰腺炎發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過(guò)度旺盛；胰液排泄

障礙；胰腺血循環(huán)障礙；生理性胰蛋白

酶抑制物質(zhì)↓等。機(jī)理：①胰腺腺泡內(nèi)酶原激活,發(fā)生自身消化的連鎖反應(yīng)；②胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加,胰酶滲入胰腺組織。發(fā)病機(jī)制病理（一）急性水腫型：多見(jiàn)，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、水腫、分葉模糊，可見(jiàn)散在點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化不明顯，無(wú)明顯胰胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。（二）急性出血壞死型：少見(jiàn)，大體上表現(xiàn)為紅褐色或灰褐色,并有新鮮出血區(qū)、分葉結(jié)構(gòu)消失。胰腺及胰腺周?chē)M織有較大范圍的脂肪壞死和鈣皂斑。病程長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失。壞死灶周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)。（一）癥狀1、腹痛：最早、最常見(jiàn)的主要癥狀上腹正中或左上腹有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的鈍痛、刀割樣痛，向腰背放射2、發(fā)熱：重癥胰腺炎時(shí)高熱或持續(xù)不退臨床表現(xiàn)3.惡心、嘔吐、腹脹：頻繁惡心、嘔吐,伴腹脹4.休克:見(jiàn)于重癥胰腺炎，是最嚴(yán)重的表現(xiàn)

5.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)（二）體征

1、輕癥病人：僅腹部輕壓痛2、重癥病人：全腹壓痛明顯，可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水征、Grey-Turner征、Cullen征、手足抽搐、腸鳴音減弱或消失、黃疸等。臨床表現(xiàn)輕癥、重癥急性胰腺炎比較輕癥重癥腹痛（最早、最常見(jiàn)）輕嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐輕嚴(yán)重發(fā)熱低熱高熱腹膜刺激征/有水、電解質(zhì)紊亂/有休克（最嚴(yán)重）/有青紫色淤斑（腰、臍周）/有低鈣抽搐/有多見(jiàn)于重癥胰腺炎1.局部并發(fā)癥：胰瘺、膿腫、假性囊腫等2.全身并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心律失常與心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高血糖、SIRS、慢性胰腺炎等。

（三）并發(fā)癥1.重要標(biāo)志物：淀粉酶、脂肪酶、血清標(biāo)志物2.反映SAP病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)3.B超：是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學(xué)檢查，常用于診斷、隨訪及協(xié)助穿刺定位。4.CT：對(duì)急性胰腺炎的診斷、鑒別診斷、病情判斷、胸腹腔積液以及鄰近器官是否累及具有重要價(jià)值，增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。輔助檢查（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷：1、與急性胰腺炎符合的腹痛；2、血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于3倍正常上限值；3、增強(qiáng)CT、MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。

診斷診斷

（二）區(qū)別輕癥和重癥急性胰腺炎

患者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮為重癥急性胰腺炎：（1）癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；（2）體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征等；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣＜2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；

（4）腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

本病需與某些引起上腹痛或淀粉酶增高的疾病鑒別。急性膽囊炎及膽石癥消化性潰瘍急性穿孔急性腸梗阻急性心肌梗死鑒別診斷（一）輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)1.一般治療：臥床休息，禁食禁水、胃腸減壓。2.積極補(bǔ)充血容量：補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)平衡。3.止痛：哌替啶，不推薦使用嗎啡及山莨菪堿。4.不推薦常規(guī)使用抗生素：膽源性胰腺炎應(yīng)給予抗生素治療。治療（二）重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)1.一般治療：監(jiān)護(hù)；休息與飲食；積極補(bǔ)充血容量。2.內(nèi)科治療：抑制胰腺外分泌；抑制胰酶活性；抗生素的應(yīng)用；鎮(zhèn)痛；改善胰腺微循環(huán)等。3.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)：4.外科治療：5.中醫(yī)中藥：清胰湯、大承氣湯加減等。

治療1.

MAP預(yù)后良好，多在5~7天內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2.SAP病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，治愈者可遺留不同程