二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)課件

二甲復(fù)審培訓(xùn)之（一）

——醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解析二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述評(píng)審的基本知識(shí)迎評(píng)的主要任務(wù)如何開(kāi)展迎評(píng)工作評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備PDCA管理循環(huán)如何開(kāi)展迎評(píng)工作二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)

一、

評(píng)審的基本知識(shí)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)醫(yī)院評(píng)審的定義醫(yī)院評(píng)審是國(guó)際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度,國(guó)際上通稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審”,其含意是由一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。其目的和本質(zhì)是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，與時(shí)俱進(jìn)地促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化建設(shè)與發(fā)展。評(píng)審周期為4年結(jié)論分甲等、乙等、不合格三檔二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)醫(yī)院評(píng)審周期為4年醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)2024/3/265《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3～6個(gè)月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的：衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院評(píng)審情況給予降級(jí)或撤消等級(jí)處理，同時(shí)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門(mén)給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分2024/3/266《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)7開(kāi)始時(shí)間國(guó)家和地區(qū)個(gè)數(shù)1951美國(guó)(JCAHO)11958加拿大11974澳大利亞(ACHS)11979美國(guó)(AAAHC)11986臺(tái)灣11987澳大利亞(QIC)11989新西蘭，中國(guó)11990英國(guó)(HAP)11991英國(guó)(HQS)，US(NCQA)21994南非11995芬蘭，韓國(guó)，印度尼西亞31996阿根廷，西班牙21997捷克共和國(guó)，日本21998澳大利亞(AGPAL)，巴西，巴埃納國(guó)際，波蘭，瑞士51999法國(guó)，馬來(lái)西亞，荷蘭，泰國(guó)，贊比亞52000葡萄牙，英國(guó)(CSBS)，菲律賓32000年全球?qū)嵤┽t(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審計(jì)劃的國(guó)家和地區(qū)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)8國(guó)家評(píng)審目標(biāo)日本關(guān)注醫(yī)院功能，以學(xué)術(shù)角度進(jìn)行中立評(píng)審臺(tái)灣鼓勵(lì)醫(yī)院各自發(fā)展專長(zhǎng)、特色、社區(qū)角色定位及特殊功能，平衡醫(yī)療資源發(fā)展加拿大患者安全，減少患者在醫(yī)院潛在的不良事件印度促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和確?；颊甙踩拇罄麃喬岣哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保證病人安全美國(guó)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際患者安全目標(biāo)和各種可衡量指標(biāo)等來(lái)展現(xiàn)其不斷的、可持續(xù)發(fā)展的改進(jìn)各個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審體系評(píng)審目標(biāo)的不同側(cè)重點(diǎn)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)評(píng)審原則：

政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正評(píng)審方針：

以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)評(píng)審新特點(diǎn)引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法

---“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念---持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展評(píng)審方式巨大變化

追蹤法---查看現(xiàn)象之間的邏輯關(guān)系、因果關(guān)系二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)新一輪醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)通過(guò)評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”

發(fā)展方式上：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。管理模式上：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。投資方向上：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)新一輪醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”提高效率：通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)——“4321”4個(gè)維度：書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)3個(gè)持續(xù)改進(jìn)的階段：醫(yī)院自評(píng)自建、評(píng)審組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審醫(yī)院整改提高2個(gè)角度：主觀評(píng)價(jià)

客觀的數(shù)據(jù)分析1個(gè)中心：“以病人為中心”醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)2024/3/2613二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)追蹤法個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)評(píng)審方法----“追蹤檢查法”現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過(guò)一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)管理組追蹤地圖訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門(mén)主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門(mén)后勤部門(mén)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門(mén)訪談人員：部門(mén)主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門(mén)主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門(mén)主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門(mén)主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量、三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門(mén)醫(yī)院管理1626三月2024二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門(mén)溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書(shū)，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門(mén)診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖1726三月2024二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門(mén)禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門(mén)診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖1826三月2024二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)體現(xiàn)PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升兩個(gè)凡事凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人，又要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人，又要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機(jī)制二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)二、迎評(píng)的主要任務(wù)

二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段自查梳理整改完善階段建立模板全面推開(kāi)階段模擬檢查整改提升階段迎評(píng)前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)實(shí)施步驟2024/3/2622二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)1、建立機(jī)構(gòu)，動(dòng)員部署

成立迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。

成立評(píng)審辦。定位：指揮部，負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作的

整體推進(jìn)、疑難問(wèn)題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，逐級(jí)簽訂責(zé)任狀。制定迎評(píng)工作實(shí)施方案

設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)。

學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段2024/3/2623二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)2、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)。

參觀考察，專家指導(dǎo)。細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。逐項(xiàng)分解，明確每項(xiàng)條款的負(fù)責(zé)科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室明確主辦科室主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)所涉及條款的具體落實(shí)。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員1名，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人1人，負(fù)責(zé)分管科室進(jìn)度的督導(dǎo)。對(duì)核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo)。

學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段2024/3/2624二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)2024/3/2625負(fù)責(zé)職能部門(mén)協(xié)助職能部門(mén)評(píng)審條款需要的支撐材料二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)自查梳理：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項(xiàng)與缺陷整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求

建立與完善：確立1個(gè)牽頭部門(mén)，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等

自查梳理整改完善階段2024/3/2626二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)1、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門(mén)理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款先職能部門(mén)規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現(xiàn)場(chǎng)追蹤相結(jié)合：抽調(diào)專家組現(xiàn)場(chǎng)追蹤發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與整改落實(shí)相結(jié)合：要到人、到事、到點(diǎn)醫(yī)院階段性大檢查與職能部門(mén)常規(guī)查相結(jié)合：事事改進(jìn)抓好落實(shí)、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，保證100%知曉工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃2024/3/2627二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)對(duì)照評(píng)審實(shí)施細(xì)則要求完成文檔準(zhǔn)備從簡(jiǎn)單、易完成部分做起，完成一個(gè)大類資料再做下一個(gè)分類。從核心條款做起，再完善基本標(biāo)準(zhǔn)資料。先確保所有條款達(dá)到C級(jí)，再逐漸強(qiáng)化到B級(jí)及A級(jí)，逐級(jí)完成。如果需要持續(xù)改進(jìn)的，每一條款、每一文檔以PDCA模式完成。工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃2024/3/2628二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)首先完成，要求大部分“C”要求2024/3/26291修訂職能部門(mén)修訂（單一或多部門(mén)協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會(huì)討論完善3審定黨政聯(lián)席會(huì)審議通過(guò)4公示正式發(fā)文、全院知曉完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)其次在完善文檔基礎(chǔ)上進(jìn)—步達(dá)到“B”甚至“A”的要求建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭2024/3/2630

檢查督導(dǎo)痕跡

落實(shí)整改措施

監(jiān)管文檔資料評(píng)審條款的“B”要求職能部門(mén)建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估分析，制定整改措施二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)醫(yī)療、護(hù)理制度制度匯編重新修訂，新的《制度匯編》分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度491項(xiàng)。手術(shù)分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度等。制度匯編2024/3/2631二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)2024/3/2632先針對(duì)核心條款支撐材料參照職能部門(mén)目前的制度，是否齊全？是否完善？是否需要重新修訂？二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)2024/3/2633然后再針對(duì)基本標(biāo)準(zhǔn)條款支撐材料目錄要求進(jìn)行整理、完善、修訂相關(guān)制度。單有制度，而沒(méi)有執(zhí)行，那么這條條款還是只停留在“D”級(jí)。因此制度制訂之后必須使其落到實(shí)處。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)2024/3/2634臨床科室根據(jù)職能部門(mén)制訂及下發(fā)的制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，并制訂相關(guān)的工作制度和流程，并落實(shí)相關(guān)制度和流程，而且有資料反應(yīng)出落實(shí)情況，那么這條條款就能達(dá)到“C”級(jí)。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)2024/3/2635在有制度的情況下，下發(fā)到科室，科室制訂相關(guān)的執(zhí)行制度，職能部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)，并把監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)結(jié)果反饋到相關(guān)科室，并制訂相關(guān)的整改建議，由科室制訂整改措施進(jìn)行整改。那么這就能達(dá)到“B”級(jí)。科室運(yùn)用相關(guān)管理工具進(jìn)行分析、總結(jié)，并根據(jù)職能科室和監(jiān)管反饋進(jìn)行整改，取得了明顯效果，體現(xiàn)出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)！那么這就能達(dá)到“A”級(jí)。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確定模板科室：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)：持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具：切實(shí)做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強(qiáng)應(yīng)急能力：各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容）

建立模板全面推開(kāi)階段2024/3/2636二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問(wèn)題、督促落實(shí)；按照復(fù)審辦工作調(diào)度要求，各部門(mén)、科室對(duì)照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評(píng)價(jià)、督導(dǎo)；對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目認(rèn)真查找原因，及時(shí)改進(jìn)完善；對(duì)科室通過(guò)努力仍不能改進(jìn)和完善的項(xiàng)目報(bào)職能科室解決，仍解決不了的報(bào)復(fù)審辦解決。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)2024/3/2637二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具2024/3/2638常用質(zhì)量改進(jìn)方法：PDCA循環(huán)品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：魚(yú)骨圖、排列圖趨勢(shì)圖、流程圖直方圖二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)持續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較

指定部門(mén)，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可靠、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；做好質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的月、季度和年度統(tǒng)計(jì)分析；病案首頁(yè)信息填寫(xiě)進(jìn)行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)同步進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)2024/3/2639二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)1、模擬檢查，分析改進(jìn)：

4大組專家→自評(píng)→完善→提升條款級(jí)別C-B-A2、績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)罰分明：

責(zé)任到科室，責(zé)任到人，誰(shuí)出問(wèn)題誰(shuí)負(fù)責(zé)人3、外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：

借助第三雙眼睛，對(duì)查出的問(wèn)題立即整改

模擬檢查整改提升階段2024/3/2640二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)4、全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)：建立三級(jí)質(zhì)量控制體系：院級(jí)-職能科室-業(yè)務(wù)科室質(zhì)量管理控制科：協(xié)調(diào)進(jìn)行全面質(zhì)量控制落實(shí)醫(yī)院《質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)》每月考核、績(jī)效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋督查組與科室質(zhì)控小組活動(dòng)相結(jié)合：分析問(wèn)題、制定措施、方法實(shí)施、效果評(píng)價(jià)2024/3/2641全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)所有活動(dòng)要有痕跡二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)管控目標(biāo)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估改進(jìn)分解落實(shí)實(shí)施執(zhí)行效果追蹤通過(guò)以上4個(gè)階段，期待建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制長(zhǎng)效機(jī)制期望結(jié)果2024/3/2642二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)三、評(píng)審資料的準(zhǔn)備要求2024/3/2643二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)一、評(píng)審有關(guān)的基本知識(shí)沒(méi)有書(shū)面記錄，就沒(méi)有發(fā)生！二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號(hào)評(píng)審資料的主要依據(jù)2024/3/2645二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。三項(xiàng)基本要求：1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實(shí)完整，門(mén)類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。評(píng)審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求2024/3/2646二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)以醫(yī)院、部門(mén)、科級(jí)層面組織機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院復(fù)審辦、處室、科室或部門(mén)內(nèi)審員組成的資料準(zhǔn)備工作體系。1.醫(yī)院復(fù)審辦負(fù)責(zé)院級(jí)層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能部門(mén)負(fù)責(zé)部門(mén)層面的準(zhǔn)備資料；并及時(shí)解決科級(jí)與職能部門(mén)有關(guān)的評(píng)審資料3.科室或部門(mén)負(fù)責(zé)科室或部門(mén)評(píng)審資料的組織工作。各級(jí)資料建設(shè)落實(shí)到人。評(píng)審資料體系構(gòu)架2024/3/2647二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)評(píng)審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說(shuō)明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立2024/3/2648二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)（四）評(píng)審資料關(guān)鍵性要求：對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤(pán)等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立2024/3/2649二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)

評(píng)審資料關(guān)鍵性要求2024/3/2650評(píng)審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄題目：二號(hào)仿宋體內(nèi)容：仿宋小三號(hào)；與標(biāo)題空一行距頁(yè)腳：格式為-頁(yè)碼-，字體為小四號(hào)宋體紙張統(tǒng)一為：A4；雙面打印頁(yè)面邊距：左右均為25mm，上為28mm，下為20mm，

頁(yè)腳為15mm內(nèi)容標(biāo)題為：一、(一)、1、(1);版式：默認(rèn)提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處凡涉及照片資料存儲(chǔ)的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁(yè)4副或6副圖打印，圖片下方附有簡(jiǎn)短的文字說(shuō)明

詳細(xì)以下發(fā)到各科室的文件要求為準(zhǔn)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)資料盒的制作一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽為做好二甲迎評(píng)工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對(duì)資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標(biāo)簽二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)資料盒的制作文件夾封面1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說(shuō)明：①題目二號(hào)黑體為“山亭區(qū)人民醫(yī)院”+“一級(jí)目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。②小標(biāo)題三號(hào)黑體為“二級(jí)目錄內(nèi)容名稱”。③項(xiàng)目：為“三級(jí)目錄內(nèi)容名稱”④文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。⑤目錄編號(hào)：該文件按資料盒編碼方法進(jìn)行編號(hào)。⑥科別：為資料整理的科室名稱。⑦年度：為資料所在年度。2024/3/2652二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)—準(zhǔn)備—再認(rèn)識(shí)—再準(zhǔn)備的過(guò)程。2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。3、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備失誤，影響評(píng)審結(jié)果。4、因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)不理解的地方向上級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)請(qǐng)教。5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無(wú)遺漏，也不張冠李戴。6、職能部門(mén)作為監(jiān)管部門(mén)，應(yīng)該起到帶頭作為，制訂相關(guān)的規(guī)范和實(shí)施步驟，指導(dǎo)下屬科室完成資料的收集和整理。幾點(diǎn)要求2024/3/2653二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)五、PDCA管理循環(huán)

二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)PDCA介紹PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)3/26/2024PDCA循環(huán)P——Plan計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃D——Do執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容C——Check檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問(wèn)題A——Action行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)質(zhì)量管理的基本方法

—PDCA循環(huán)Plan計(jì)劃收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Act行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開(kāi)始二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)PDCA循環(huán)4個(gè)階段、8個(gè)步驟處理A鞏固列問(wèn)題找原因確定目標(biāo)計(jì)劃P實(shí)施D檢查C二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)1、PDCA循環(huán)必須按照程序辦事。四個(gè)步驟缺一不可，其先后順序不允許顛倒。

（二）三個(gè)特點(diǎn)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)2、大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)。PDCA循環(huán)適用于管理工作的各個(gè)方面，因此整個(gè)組織有一個(gè)大的PDCA，依層次有小的和更小的循環(huán)，直至個(gè)人，下一層次的循環(huán)是上一層次的組成和實(shí)現(xiàn)保證。

（二）三個(gè)特點(diǎn)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)3、不斷上升的循環(huán)。PDCA循環(huán)它不是一種簡(jiǎn)單的周而復(fù)始，即它不是在一個(gè)水平上的循環(huán)。它是螺旋上升的，每循環(huán)一次，解決一批問(wèn)題，如同上樓一樣，從而使管理循環(huán)前進(jìn)一步，提高一步，這就使管理工作永遠(yuǎn)不會(huì)停留在原先的水平上。

（二）三個(gè)特點(diǎn)改進(jìn)達(dá)到新水平原有水平處理A計(jì)劃PD執(zhí)行C檢查處理A計(jì)劃PD執(zhí)行C檢查二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)PDCA循環(huán)中的A是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果沒(méi)有此環(huán)節(jié)，已取得的成果無(wú)法鞏固，質(zhì)量管理意識(shí)沒(méi)有明顯提高，也提不出上一個(gè)PDCA循環(huán)的遺留問(wèn)題或新的質(zhì)量問(wèn)題。所以，應(yīng)特別關(guān)注A階段。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)APCDPDACPADCPACD二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1確認(rèn)問(wèn)題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源8個(gè)步驟DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)PDCA小結(jié)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)PDCA-CQI質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過(guò)FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：?jiǎn)栴}的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來(lái)立項(xiàng)，利用PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的工作模式來(lái)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

O-成立改進(jìn)小組

C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析

S-選擇可改進(jìn)的流程

P計(jì)劃D實(shí)施C檢查A處理二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)總結(jié)計(jì)劃（P）是寫(xiě)你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫(xiě)的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制,形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系,可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)如何開(kāi)展迎評(píng)工作五、2024/3/2669二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)吃透標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

做好持續(xù)改進(jìn)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》兼顧縣醫(yī)院與城市二級(jí)醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。

二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬(wàn)左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2024/3/2671二級(jí)醫(yī)院功能定位二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)評(píng)審結(jié)果表達(dá)2024/3/2672A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效(直觀的證據(jù)、圖標(biāo)資料）B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料）C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)標(biāo)準(zhǔn)打分表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)Act有監(jiān)督、檢查結(jié)果Check能有效執(zhí)行Do有制度、規(guī)章、流程Plan≥85百分位數(shù)≥70百分位數(shù)≥50百分位數(shù)≤50百分位數(shù)國(guó)際先進(jìn)要求國(guó)內(nèi)先進(jìn)要求國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低于國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起點(diǎn)體現(xiàn)不同管理層次的目標(biāo)二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。部分“縣醫(yī)院必選”條款，突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面的功能任務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類2024/3/2674二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布2024/3/2675名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)項(xiàng)目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)33項(xiàng)核心條款

C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評(píng)審結(jié)果判定2024/3/2676二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)（一）【C】條款：

1、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有文件、有計(jì)劃目標(biāo)、有實(shí)施方案等；

2、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法；

4、有質(zhì)量管理的計(jì)劃、方案和實(shí)施、整改過(guò)程；

5、有各系統(tǒng)運(yùn)行中的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)際演練結(jié)果；

6、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)?；緲?biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2024/3/2677內(nèi)涵：有沒(méi)有、做沒(méi)做二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)（二）【B】條款：

1、對(duì)【C】條款的補(bǔ)充、更新、完善；

2、對(duì)【C】條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行；

4、質(zhì)量管理中的自我評(píng)價(jià)、自我整改的過(guò)程；

5、職能部門(mén)對(duì)上述工作的督查、反饋、改進(jìn)措施；6、有了初步的質(zhì)量管控機(jī)制和效果。

基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2024/3/2678內(nèi)涵：管沒(méi)管二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)（三）【A】條款：主要是評(píng)價(jià)某項(xiàng)工作結(jié)果或某系統(tǒng)運(yùn)行效果。

1、對(duì)【B】條款積極進(jìn)行整改、落實(shí)；

2、比較規(guī)范運(yùn)行，有持續(xù)改進(jìn)，對(duì)提高科室質(zhì)量有了明

顯的效果；

3、對(duì)醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出明顯的效果（滿意度、榮譽(yù)稱號(hào)、社會(huì)評(píng)價(jià)等）

基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2024/3/2679內(nèi)涵：好不好二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高