解讀ICU成人患者疼痛躁動(dòng)和譫妄治療指南

解讀ICU成人患者疼痛躁動(dòng)和譫妄治療指南.pptx疼痛發(fā)生率

i.內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷ICU成人患者在休息及接受常規(guī)ICU治療時(shí)，通常會(huì)經(jīng)受疼痛（B）。

ii.心臟外科成人患者常發(fā)生疼痛，而且治療不充分；心臟手術(shù)后，女性經(jīng)受的疼痛較男性更強(qiáng)烈（B）。

iii.ICU成人患者常發(fā)生操作痛（B）。疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估i.常規(guī)監(jiān)測(cè)所有ICU成人患者有無(wú)疼痛（+1B）。

ii.對(duì)于不能自述疼痛感受、但運(yùn)動(dòng)功能完好且可以觀察到機(jī)體對(duì)刺激反應(yīng)的內(nèi)科、術(shù)后或創(chuàng)傷（除外腦損傷）ICU成人患者，行為疼痛評(píng)分（BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）為監(jiān)測(cè)其疼痛最有效、可靠的工具。上述工具也可用于其他ICU患者，建議將其翻譯成其他語(yǔ)言（不僅限于法語(yǔ)及英語(yǔ)），并進(jìn)一步驗(yàn)證其可靠性（B）。

疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估iii.此次發(fā)布指南不建議，單純根據(jù)生命體征（包含生命體征的疼痛觀察評(píng)分）評(píng)估ICU成人患者有無(wú)疼痛（-2C）。

iv.建議生命體征可作為開(kāi)始對(duì)ICU成人患者的疼痛進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估的線(xiàn)索之一（+2C）。疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛的治療i.對(duì)于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前鎮(zhèn)痛和（或）非藥物措施（如，放松療法）緩解其疼痛（+1C）。

ii.對(duì)于接受其他有創(chuàng)操作和潛在疼痛操作的ICU成人患者，也可采用超前鎮(zhèn)痛和（或）非藥物措施緩解其疼痛（+2C）。

iii.對(duì)于重癥患者，可將靜脈用阿片類(lèi)藥物作為治療其非神經(jīng)性疼痛的一線(xiàn)藥物（+1C）。疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛的治療iv.當(dāng)使用所有靜脈用阿片類(lèi)藥物滴定達(dá)到相似的疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，其效果一致（C）。

v.可采用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類(lèi)藥物用量（或消除聯(lián)合應(yīng)用靜脈用阿片類(lèi)藥物的需求），減少阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)（+2C）。

vi.除了靜脈用阿片類(lèi)藥物，可口服加巴噴丁或卡馬西平治療神經(jīng)性疼痛（+1A）。疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛的治療vii.對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者，可考慮采用經(jīng)胸硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛（+1B）。

viii.對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于尚缺乏采用硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于胃腸外給予阿片類(lèi)藥物的證據(jù)，此次發(fā)布指南未提出采用經(jīng)腰段硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于經(jīng)腸道外給予阿片類(lèi)藥物的建議（0、A）。

ix.對(duì)于接受胸內(nèi)或非血管性腹部手術(shù)的患者，不建議采用經(jīng)胸硬膜外鎮(zhèn)痛，因?yàn)閷?duì)于這類(lèi)患者，該鎮(zhèn)痛方式存在鎮(zhèn)痛不充分，且鎮(zhèn)痛模式存在爭(zhēng)議（0、B）。疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛的治療x.對(duì)于發(fā)生創(chuàng)傷性肋骨骨折的患者，可考慮采用經(jīng)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+2B）。

xi.對(duì)于內(nèi)科ICU患者，由于缺少證據(jù)，此次發(fā)布指南未提出采用軸索/局部鎮(zhèn)痛優(yōu)于全身麻醉（0、無(wú)證據(jù)）的建議。疼痛與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度與臨床轉(zhuǎn)歸

i.對(duì)于ICU成人患者，維持輕度鎮(zhèn)靜與其臨床轉(zhuǎn)歸改善相關(guān)，如機(jī)械通氣時(shí)間更短，ICU住院時(shí)間更短（B）。

ii.維持輕度鎮(zhèn)靜可增加心理應(yīng)激反應(yīng)，但不會(huì)增加心肌缺血發(fā)生率（B）。躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜深度與臨床轉(zhuǎn)歸iii.對(duì)于ICU成人患者，鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的相關(guān)性仍未明確（C）。

iv.對(duì)于ICU成人患者，除非有臨床禁忌，應(yīng)逐漸增加鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持輕度鎮(zhèn)靜，而非深度鎮(zhèn)靜（+1B）。躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜深度及腦功能監(jiān)測(cè)

i.就測(cè)量ICU成人患者的鎮(zhèn)靜質(zhì)量及深度而言，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RichmondAgitationSedationScale,RASS）和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-AgitationScale,SAS）為最有效、可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）。

ii.對(duì)于無(wú)昏睡、無(wú)癱瘓重癥成人患者，此次發(fā)布指南不建議將腦功能的客觀監(jiān)測(cè)方法[如，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）、雙頻指數(shù)（BIS）、Narcotrend指數(shù)（NI）、患者狀態(tài)指數(shù)（PSI）、狀態(tài)熵（SE）]作為監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的主要方法，因?yàn)檫@些監(jiān)測(cè)方法不能替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分方法（-1B）。躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜深度及腦功能監(jiān)測(cè)

iii.對(duì)于接受神經(jīng)肌肉阻滯藥的ICU成人患者，建議將腦功能的客觀監(jiān)測(cè)方法（如AEP、BIS、NI、PSI和SE）作為主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的輔助方法，因?yàn)檫@類(lèi)患者的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分難以獲得（+2B）。

iv.對(duì)于已知有或懷疑有癲癇的ICU成人患者，建議進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，以監(jiān)測(cè)非抽搐性癲癇發(fā)作，對(duì)于顱內(nèi)壓升高的ICU成人患者，也建議進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，逐漸增加抑制電活動(dòng)藥物，以達(dá)到患者的腦電圖表現(xiàn)為暴發(fā)性抑制（+1A）。躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥物的選擇

i.就改善接受機(jī)械通氣ICU成人患者的臨床轉(zhuǎn)歸而言，選擇非苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚或右美托咪定）優(yōu)于苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮）（+2B）。躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜譫妄與ICU患者轉(zhuǎn)歸相關(guān)

i.譫妄與ICU成人患者死亡率增加相關(guān)（A）。

ii.譫妄與ICU成人患者的ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)（A）。

iii.譫妄可導(dǎo)致ICU成人患者出ICU后發(fā)生認(rèn)知障礙（B）。譫妄譫妄的監(jiān)測(cè)

i.常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU成人患者有無(wú)譫妄（+1B）。

ii.ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）為ICU成人患者譫妄最有效、可靠的監(jiān)測(cè)工具（A）。

iii.在臨床實(shí)踐中，常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU成人患者有無(wú)譫妄可行（B）。譫妄譫妄的危險(xiǎn)因素

i.以下4個(gè)基線(xiàn)危險(xiǎn)因素與ICU譫妄的發(fā)生呈顯著正相關(guān)：既往存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史、入院時(shí)病情危重（B）。

ii.昏迷為ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（B）。

iii.阿片類(lèi)藥物應(yīng)用與ICU成人患者發(fā)生譫妄之間的相關(guān)性仍有爭(zhēng)議（B）。譫妄譫妄的危險(xiǎn)因素

iv.應(yīng)用苯二氮類(lèi)藥物可能為ICU成人患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素之一（B）。

v.尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)，丙泊酚應(yīng)用與ICU成人患者發(fā)生譫妄之間的相關(guān)性（C）。

vi.對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)、接受機(jī)械通氣的ICU成人患者，與輸注苯二氮類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜相比，輸注右美托咪定鎮(zhèn)靜更能降低這類(lèi)患者的譫妄發(fā)生率（B）。譫妄譫妄的預(yù)防

i.建議ICU成人患者早期活動(dòng)，以降低譫妄發(fā)生率及縮短譫妄發(fā)作時(shí)間（+1B）。

ii.對(duì)于ICU成人患者，此次發(fā)布指南未提出應(yīng)用藥物預(yù)防譫妄的建議，尚無(wú)強(qiáng)有力證據(jù)證實(shí)，應(yīng)用藥物能夠降低這類(lèi)患者譫妄的發(fā)生率或縮短譫妄發(fā)作時(shí)間（0、C）。

iii.對(duì)ICU成人患者，此次發(fā)布指南未提出聯(lián)合應(yīng)用藥物及非藥物措施預(yù)防譫妄的建議，因?yàn)樯鲜龇桨肝幢蛔C實(shí)能夠降低這類(lèi)患者譫妄的發(fā)生率（0、C）。譫妄譫妄的預(yù)防

iv.對(duì)于ICU成人患者，此次發(fā)布指南未提出應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄的建議（-2C）。

v.對(duì)于ICU成人患者，此次發(fā)布指南未提出應(yīng)用右美托咪定預(yù)防譫妄的建議，因?yàn)樯袩o(wú)強(qiáng)有力證據(jù)證實(shí)其可有效預(yù)防這類(lèi)患者發(fā)生譫妄（0、C）。譫妄譫妄的治療

i.對(duì)于ICU成人患者，尚無(wú)明確證明表明，應(yīng)用氟哌啶醇治療能夠縮短譫妄發(fā)作時(shí)間（無(wú)證據(jù)）。

ii.應(yīng)用非典型抗精神病藥物可縮短ICU成人患者的譫妄發(fā)作時(shí)間（C）。

iii.此次發(fā)布指南不建議，應(yīng)用利斯的明來(lái)縮短ICU患者的譫妄發(fā)作時(shí)間（-1B）。譫妄譫妄的治療

iv.對(duì)于有發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速顯著危險(xiǎn)的患者（如基線(xiàn)存在QTc間期延長(zhǎng)的患者、已知QTc間期延長(zhǎng)且并用多種藥物治療的患者、有心律失常史的患者），不建議應(yīng)用抗精神病藥物（-2C）。

v.對(duì)于發(fā)生與酗酒或苯二氮類(lèi)藥物戒斷無(wú)關(guān)的ICU成人譫妄患者，建議持續(xù)靜脈輸注右美托咪定鎮(zhèn)靜，而非輸注苯二氮類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜，以縮短這類(lèi)患者的譫妄發(fā)作時(shí)間（+2B）。譫妄i.對(duì)于接受機(jī)械通氣的