2013年度紹興縣城鄉(xiāng)居民

年度紹興縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策宣傳手冊根據(jù)紹興市人民政府有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，2013年起紹興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療更名為紹興縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療（以下簡稱合作醫(yī)療）?，F(xiàn)根據(jù)縣政府《2013年度紹興縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》文件精神，編制本宣傳手冊，供參閱。一、政策變化與2012年相比，2013年我縣合作醫(yī)療政策主要有以下變化：1、提高住院最高支付限額。由21.7萬元提高到25萬元。2、提高一般診療費(fèi)報(bào)銷比例。由35%增加到70%。3、擴(kuò)大特殊病種范圍。由9種變成12種。增加4個(gè)病種，取消1個(gè)病種（肺結(jié)核）。4、擴(kuò)大可報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部互認(rèn)，省內(nèi)特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)由10家增加到23家，省外特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)由3家增加到5家，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)從縣級以上公立醫(yī)院擴(kuò)大到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5、實(shí)行全市“一卡通”。全市范圍內(nèi)統(tǒng)一使用社會保障卡刷卡報(bào)銷，原合作醫(yī)療卡停止使用。6、開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。由縣政府另行制訂實(shí)施辦法，所需資金從合作醫(yī)療基金中列支。二、參加對象未參加縣內(nèi)外城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本縣戶籍城鄉(xiāng)居民（以戶為單元,整戶參合）和常年在本縣工作的外縣戶籍宗教教職人員。三、籌資標(biāo)準(zhǔn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)一般參合人員重點(diǎn)優(yōu)撫、低保、低保邊緣、因病致貧和殘疾人員個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)助900元260元640元全免900元四、繳費(fèi)時(shí)間參合繳費(fèi)截止時(shí)間：2012年12月10日。參加人員務(wù)必在截止日前去所在村（居）委會辦理參合繳費(fèi)手續(xù)，逾期不再受理。五、報(bào)銷待遇（一）住院1、起付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。其他按規(guī)定可報(bào)銷的特約、非特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)均為800元。同一合作醫(yī)療年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50％計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。參合人員在不同級別醫(yī)院住院的，個(gè)人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度后方可由合作醫(yī)療基金按規(guī)定支付。2、最高支付限額。參合年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)最高支付限額250000元。3、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（1）縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分不予報(bào)銷。②起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分,鎮(zhèn)(街道)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷82%。（2）縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)：先由個(gè)人自理一定比例后，再按縣內(nèi)縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷：①縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理10%。②特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理25%。③其他當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理50%。（二）特殊病種門診備案之日起在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診的特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診診療目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可以按住院醫(yī)療費(fèi)用的相應(yīng)報(bào)銷比例報(bào)銷，但兩者相加個(gè)人累計(jì)最高支付限額仍為250000元。特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)400元。（三）普通門診1、縣內(nèi)鎮(zhèn)(街道)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷35%，其中一般診療費(fèi)報(bào)銷70%、國家及省基本藥物報(bào)銷40%、中藥飲片及中醫(yī)診療費(fèi)用報(bào)銷45%。2、縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診中藥飲片和中醫(yī)診療費(fèi)用報(bào)銷40%。3、普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)50元，參合年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)最高凈報(bào)銷限額700元。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：本縣19個(gè)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（包括下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及其他分支機(jī)構(gòu)）；紹興第二醫(yī)院、紹興縣中心醫(yī)院、紹興縣中醫(yī)院、紹興第三醫(yī)院、紹興縣計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站、紹興瑞金醫(yī)院；紹興市區(qū)和市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）確定的當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民合作醫(yī)療所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省內(nèi)23家、省外5家）：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、浙江省新華醫(yī)院、浙江醫(yī)院、武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院、中國人民解放軍第一一七醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、杭州市第二人民醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院、杭州市第六人民醫(yī)院、杭州市第七人民醫(yī)院、杭州市紅十字會醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、中國人民解放軍第一一三醫(yī)院、寧波市肝病醫(yī)院、金華艾克醫(yī)院。上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(總院)、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(總院)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(總院)、上海第一人民醫(yī)院、上海第六人民醫(yī)院。3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指定點(diǎn)、特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七、特殊病種(一)特殊病種范圍：1、惡性腫瘤放（化）療。2、尿毒癥腎透析。3、組織器官移植后抗排異治療。4、臟器功能衰竭癥（心、肺、腎、肝）5、腦血管意外恢復(fù)期，腦癱（限未成年人）。6、高血壓?、笃冢ㄓ行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者）。7、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）。8、慢性再生障礙性貧血。9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）。10、重性精神障礙性疾病。11、血友病。12、慢性乙型肝炎（活動性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。(二)特殊病種申請及轉(zhuǎn)診1、必備資料：縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確診診斷證明（精神病、肝炎必須由專科醫(yī)院出具）、社會保障卡、身份證明、有效診斷依據(jù)（惡性腫瘤必須有縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理切片報(bào)告原件或加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的復(fù)印件）。2、辦理醫(yī)院：紹興市人民醫(yī)院、紹興市第六人民醫(yī)院（限慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎）、紹興市第七人民醫(yī)院（限重性精神障礙性疾?。⒔B興文理學(xué)院附屬醫(yī)院、紹興第二醫(yī)院、紹興縣中心醫(yī)院、紹興縣中醫(yī)院。3、辦理程序：患特殊病種的參合人員，可由本人或家屬持相關(guān)資料選擇上述就近醫(yī)院的醫(yī)?？妻k理特殊病種門診治療申請手續(xù)，然后持醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊病種門診治療審批單去戶籍所在鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦公室審核認(rèn)定并網(wǎng)上報(bào)縣合作醫(yī)療辦公室審批備案。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)患者可根據(jù)本人意愿確定1-2家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。4、轉(zhuǎn)診辦理：特殊病種門診一般應(yīng)在上述選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，確因疾病治療需轉(zhuǎn)市外特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療的，須憑經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上簽名的轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明，到所在鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦公室審核認(rèn)定并網(wǎng)上報(bào)縣合作醫(yī)療辦公室審批同意，且只能選擇一家特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。八、報(bào)銷辦法（一）在紹興市內(nèi)所有聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，一律憑城鄉(xiāng)居民社會保障卡（在未發(fā)放社會保障卡前，可持本人身份證或戶口本）就醫(yī)并即時(shí)刷卡報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。原則上不再受理聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票報(bào)銷。（二）在不能刷卡報(bào)銷的規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，憑原始發(fā)票、就診醫(yī)院蓋章的費(fèi)用清單和出院小結(jié)、有效身份證明、城鄉(xiāng)居民社會保障卡等相關(guān)憑證到戶籍所在地（外縣戶籍宗教教職人員到工作所在地）鎮(zhèn)（街道、開發(fā)區(qū)）合作醫(yī)療報(bào)銷窗口報(bào)銷。（三）在不能刷卡報(bào)銷的規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，憑原始發(fā)票（須有費(fèi)用明細(xì)）、有效身份證明、城鄉(xiāng)居民社會保障卡及縣合作醫(yī)療辦公室要求的其他相關(guān)證明到戶籍所在地（外縣戶籍宗教教職人員到工作所在地）鎮(zhèn)（街道、開發(fā)區(qū)）合作醫(yī)療報(bào)銷窗口報(bào)銷。可集中一次報(bào)銷，也可分次報(bào)銷。（四）發(fā)票報(bào)銷截止時(shí)限。2013年度特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)發(fā)票報(bào)銷截止日期為2014年1月31日，住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票報(bào)銷截止日期為2014年3月31日，逾期不再受理。住院期間跨參合年度的連續(xù)參合人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等均以出院年度為準(zhǔn)；非連續(xù)參合人員，必須在2013年12月31日中途結(jié)帳。九、不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。2、應(yīng)當(dāng)由第三者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。4、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。5、其他不屬于合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。十、中途參合籌資截止日后，已經(jīng)以戶為單位整戶參加紹興縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的家庭中，如果有符合參加紹興縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基本條件的下列新增人員，允許按相應(yīng)規(guī)定中途繳費(fèi)參合：1、新出生嬰兒。可在出生60天內(nèi)，由其父母持新生兒戶籍證明材料和出生證中途辦理參合手續(xù)，并允許報(bào)銷當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用。2、新獲得本縣戶籍的復(fù)退軍人、畢業(yè)返鄉(xiāng)學(xué)生、外地婚嫁遷入人員、刑滿釋放人員等，允許在取得本縣戶籍30日內(nèi)憑有關(guān)證明材料中途繳費(fèi)參合,并從繳費(fèi)30日后開始享受合作醫(yī)療政策待遇。3、中斷（或終止）其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。允許其在中斷（或終止）其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)30日內(nèi)（其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)末次繳費(fèi)日起30日內(nèi)）憑有關(guān)證明材料中途繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療,并從繳費(fèi)30日后開始享受合作醫(yī)療政策待遇。上述人員在超過規(guī)定辦理時(shí)間后仍要求繳費(fèi)參合的，從繳費(fèi)90日后開始享受合作醫(yī)療政策待遇。已參加其他基本醫(yī)療保障或戶籍所在家庭未整戶參加我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的上述人員，不得中途參加本縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療。中途參合人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。個(gè)人部分繳納全年的費(fèi)用，財(cái)政補(bǔ)助資金按參加年度的全年標(biāo)準(zhǔn)在下一年度一月份劃撥到位。符合中途參合條件的人員可攜帶戶口簿、身份證和相關(guān)證明材料(出生證、結(jié)婚證、畢業(yè)證書、退伍證、刑滿釋放證明、其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)中止證明及繳費(fèi)記錄等)，去戶籍所在地行政村（居）委會填寫《中途參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療申請表》，經(jīng)行政村（居）委會、鎮(zhèn)（街道、開發(fā)區(qū)）審核同意后，在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)到縣合作醫(yī)療辦公室辦理中途參合審批手續(xù)，并繳納個(gè)人參合費(fèi)用。十一、社會保障卡遺失或損壞后的處理參合人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡遺失或損壞后，必須攜帶本人身份證明（身份證或戶口簿），到縣城鄉(xiāng)居民社會保障卡中心辦理掛失、報(bào)損和補(bǔ)卡手續(xù)。十二、參合人員出現(xiàn)下列情形，中止本醫(yī)療保障關(guān)系，所繳參合費(fèi)用不退還1、參合人員中途參加縣內(nèi)外城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他基本醫(yī)療保障的。2、發(fā)現(xiàn)在參加本醫(yī)療保障時(shí)已參加縣內(nèi)外城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他基本醫(yī)療保障的。3、發(fā)現(xiàn)在參加本醫(yī)療保障時(shí)為非本縣戶籍人員（常年在本縣工作的外縣戶籍宗教教職人員除外）。4、發(fā)現(xiàn)參合人員所在家庭未整戶參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的。5、參合人員死亡的。由村（居）委會負(fù)責(zé)向所在鎮(zhèn)（街道、開發(fā)區(qū)）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療辦公室辦理中止手續(xù)。6、政策規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)中止本醫(yī)療保障關(guān)系的情形。十三、對違規(guī)參合人員的處理參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的人員有下列行為之一的，暫停其享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療報(bào)銷待遇3-6月，并追回非法所得，情節(jié)嚴(yán)重又拒不改正的無限期凍結(jié)其賬戶，直至取消參合資格；觸犯法律的，依法追究法律責(zé)任：1、將社會保障卡借與他人就醫(yī)、報(bào)銷