高血壓機(jī)理及用藥原則

關(guān)于高血壓機(jī)理及用藥原則（一）.概述高血壓（hypertension）:以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的臨床綜合癥。

第一部分病理演變第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性高血壓(primaryoressentialhypertension）

90%-95％繼發(fā)性高血壓：(secondaryhypertension)良性高血壓：95％惡性高血壓

癥狀性高血壓繼發(fā)于其他疾?。I動(dòng)脈狹窄、慢性腎炎、腎上腺、垂體腫瘤等）

（二）.分類第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天循序漸進(jìn)第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、機(jī)能紊亂期良性高血壓

benignhypertension2、動(dòng)脈病變期3、內(nèi)臟病變期第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天病變特點(diǎn)：全身細(xì)、小動(dòng)脈間歇性痙攣

臨床：血壓間斷性升高血管為功能性、可復(fù)性改變1、機(jī)能紊亂期第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、動(dòng)脈病變期

1全身細(xì)、小動(dòng)脈硬化2血壓持續(xù)性升高失去波動(dòng)性需降壓藥降壓病變特點(diǎn)：第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)動(dòng)脈：腔小壁薄，內(nèi)皮下1－2層平滑肌，無內(nèi)膜、中膜之分。小動(dòng)脈：平滑肌層多，口徑在1mm以下如：腎小葉間動(dòng)脈、腎弓形動(dòng)脈，腦的小動(dòng)脈如：腎小球入球動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、脾中央動(dòng)脈第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、內(nèi)臟病變期：（主要累及心、腦、腎、視網(wǎng)膜）（1）心臟：主要表現(xiàn)為左心室肥大早期：代償期：

心臟重量增加，左室壁增厚，乳頭肌、肉柱增粗。左心腔不擴(kuò)張（向心性肥大）

晚期：失代償期：左心腔擴(kuò)張（離心性肥大），室壁相對(duì)變薄，肉柱、乳頭肌變扁平第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）腎臟－原發(fā)性顆粒性固縮腎

primarygranularatrophyofthekidney

①腎入球動(dòng)脈玻變，小葉間動(dòng)脈等小動(dòng)脈硬化

②所屬的腎小球萎縮，纖維化，玻變；所屬腎小管萎縮，消失“凹陷”

③病變較輕或正常的腎小球代償性肥大，腎小管代償性擴(kuò)張“顆?！雹荛g質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）腦①腦水腫細(xì)小動(dòng)脈引起

②腦出血

最常見的死因第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)其實(shí)，高血壓相關(guān)疾病主要是以動(dòng)脈血管、血壓為紐帶，涉及到其他靶向器官心、腦、腎等一系列病變。第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二部分病因、發(fā)病機(jī)制（一）病因1、遺傳和基因因素：

家族聚集性，75%高血壓患者具有遺傳素質(zhì)，腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）基因有多態(tài)性或突變

2、飲食因素:3、社會(huì)心理應(yīng)激因素4、其他因素：肥胖、吸煙、年齡攝鈉過多、低血鉀、低血鈣第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）癥狀、體征1.癥狀

大多無明顯癥狀；常見呈輕度持續(xù)性癥狀：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等較重癥狀：視力模糊、鼻出血等2.體征

血壓升高；

主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，相關(guān)指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病并發(fā)癥及死亡率中國(guó)高血壓防治指南第三部分

高血壓藥物治療策略第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量

盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用的降壓藥1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）2.血管緊張素受體阻斷劑（ARB）3.β阻斷劑（BB）4.鈣通道阻斷劑（CCB）5.利尿劑6.α阻滯劑

第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

1.有較好的降壓作用2.能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。3.能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝無不良作用。4.ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對(duì)心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證。這類藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽副作用。

第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.β-阻滯劑

大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。（強(qiáng)調(diào)聯(lián)合作用）分類：1.選擇性β1受體阻滯劑如美多心安(倍他樂克)、比索洛爾等，2.非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑如心得安等3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如柳胺芐心定、卡維地洛等。前兩種對(duì)血甘油三酯、血糖等有不良作用。

第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.鈣拮抗劑(一)（1）分類：Ⅰ類：二氫吡啶類：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，長(zhǎng)效如絡(luò)活喜、波依定、拜心同等（血管：心臟=20：1）Ⅱ類：苯噻氮唑類：地爾硫卓介于Ⅰ類和Ⅲ類之間Ⅲ類：苯脘胺類：異搏定，尤其緩釋型更適用于降壓（血管：心臟=1：20）第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）評(píng)價(jià)：

其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。WHO-ISH公布的高血壓治療指南指出對(duì)所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處。第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5.利尿劑

（1）分類

保鉀利尿劑：安體舒通噻嗪類：雙氫克尿噻、吲達(dá)帕胺髓袢利尿劑：速尿（2）評(píng)價(jià)：ＪＮＣ７特別強(qiáng)調(diào)利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價(jià)格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對(duì)無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

利尿劑對(duì)心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預(yù)防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物?！稓W洲高血壓指南》推薦利尿劑作為治療老年高血壓及收縮期高血壓的藥物。

第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（3）副作用：長(zhǎng)期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會(huì)引起多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補(bǔ)因應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低。第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四部分

問題的解決1.什么是高血壓危象？高血壓危象是指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，也可見于癥狀性高血壓。它是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高的結(jié)果。可發(fā)生在緩進(jìn)型高血壓病的各期（尤其是第一、二期），亦可見于急進(jìn)型高血壓病。高血壓危象可發(fā)生在各級(jí)緩進(jìn)型高血壓患者，亦可見于各種急進(jìn)型高血壓。臨床表現(xiàn)有神志變化、劇烈頭痛、惡心嘔吐、心動(dòng)過速、面色蒼白、呼吸困難等，其病情兇險(xiǎn)，如搶救措施不力，可導(dǎo)致死亡。第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.為什么早晨血壓偏高？

從一個(gè)活動(dòng)量特別少的睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)入活動(dòng)量大的狀態(tài)中，機(jī)體的各種激素水平和功能狀態(tài)都要跟著做出相應(yīng)的調(diào)整來適應(yīng)這種活動(dòng)，比如說你早上還在被窩的時(shí)候感覺不到餓，當(dāng)你起來后就覺得肚子餓了，血壓也是這種原理，起床后血流要加速，心臟泵血量要增加，所以血壓增加了晨起的時(shí)候心搏出量增加，血小板粘滯度增加，兒茶酚胺分泌過多，多種機(jī)制共同作用引起血壓升高，在24h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平。第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.兩種常見血壓器有什么區(qū)別？（1）水銀柱式血壓計(jì)

水銀柱式血壓計(jì)測(cè)量的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性較高。但由于使用時(shí)需要配合聽診器來監(jiān)聽聲音測(cè)量血壓，所以對(duì)使用者的技術(shù)要求較高。如果技術(shù)不到位、操作不當(dāng)，很容易使測(cè)得的血壓產(chǎn)生誤差。水銀柱式血壓計(jì)目前主要由醫(yī)院使用。（2）電子血壓計(jì)電子血壓計(jì)外觀輕巧，攜帶方便，操作簡(jiǎn)便，顯示清晰，心率、血壓測(cè)量一次完成。一般不需要太多的保養(yǎng)，只要注意平時(shí)不摔打、不沾水就可以了，比較適合一般家庭。目前市售的電子血壓計(jì)，如按測(cè)量部位來劃分，可分為手腕式與手臂式;如按測(cè)量方式來劃分，可分為全自動(dòng)式與半自動(dòng)式。第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.長(zhǎng)期服藥安全嗎？

國(guó)際上眾多的臨床研究證明了長(zhǎng)期服用推薦藥物的安全性。在減少高血壓并發(fā)癥及心腦血管疾病死亡率的同時(shí)，也減少了總死亡率，說明藥物治療的利遠(yuǎn)大于弊。所以患者無需過分憂慮而使治療不能堅(jiān)持。當(dāng)然，和其他藥物一樣，降血壓藥物也存在不良反應(yīng)。但相對(duì)地講，推薦藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是比較低的。況且醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者的情況綜合分析，合理用藥，盡可能避免不良反應(yīng)。再者，某些不良反應(yīng)與藥物劑量、藥物的相互：作用有關(guān)，所以患者不要自行改變用法、增減藥物。第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.什么是高血壓的三級(jí)預(yù)防？一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防在高血壓并未發(fā)生時(shí)某些危險(xiǎn)因素已經(jīng)存在,如肥胖,從事精神緊張度高的工作,嗜鹽飲食等。為社區(qū)醫(yī)生應(yīng)教會(huì)居民做好以下幾點(diǎn):①養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,定期進(jìn)行健康教育。②改善日常飲食,減少脂肪攝入,積極宣傳。③改善工作環(huán)境。第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天二級(jí)預(yù)防也稱“三早”預(yù)防早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療。世界衛(wèi)生組織研究表明:人類三分之一的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制,作為一級(jí)預(yù)防的健康體檢能幫助人們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)疾病,提高療效。三級(jí)預(yù)防亦稱康復(fù)治療目的是防止因疾病而致殘,恢復(fù)生活與勞動(dòng)能力達(dá)到病而不殘,殘而不廢,促進(jìn)健康。借助適當(dāng)?shù)闹委?防治疾病繼續(xù)惡化,提供良好的設(shè)備限制殘疾的升級(jí)和減少病人死亡,不致形成永久性殘疾。第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.高血壓的聯(lián)合用藥（價(jià)值、相互作用）（一）以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：1.利尿劑+ACEI/ARB：2.利尿劑+β阻滯劑和/或α阻滯劑合用（二）以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：1.CCB加ACEI/ARB：2.CCB加α阻滯劑：3.二氫吡啶與非二氫吡啶類CCB合用：4.二氫吡啶類CCB與β阻滯劑合用：第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓患者日常注意事項(xiàng)戒煙和限制飲酒量控制熱能和脂肪、膽固醇的攝入多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，多吃綠色蔬菜和新鮮水果低鹽飲食是高血壓、心力衰竭等病人的基礎(chǔ)治療方法醫(yī)生常會(huì)告知低鉀血癥病人多吃點(diǎn)含鉀豐富的食物；高血壓病人適當(dāng)多吃點(diǎn)含鉀豐富的食物也有好處。多吃高纖維素食物控制體重第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療高血壓需注意！1.不能完全應(yīng)用任何劑型中藥去治療真正的高血壓病

中藥可能對(duì)表面癥狀有些好處，但實(shí)際血壓還是忽高忽低，比較不穩(wěn)定，高血壓患者最怕的就是血壓不穩(wěn)，容易腦出血。2.所有保健品，仔細(xì)閱讀說明書，都屬于“食字號(hào)”或“保健字號(hào)”，都不是藥品只是一些為了牟取利益的人，從中宣傳從而牟利而已。同時(shí)患者不能吃什么保健品對(duì)血壓進(jìn)行治療，存在僥幸心理，屬于自欺欺人。3.高血壓必須服用西藥來維持，才能使血壓平穩(wěn)西藥的確存在很多