骨質(zhì)疏松的診斷小講課

關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷小講課前言骨質(zhì)疏松癥是中老年人的常見疾病。隨著人民生活水平的提高，人口壽命的延長和老齡人口的急劇增多，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率越來越高，它給患者造成病痛之苦，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松癥已成為當(dāng)今世界各國廣泛關(guān)注的嚴(yán)重社會問題之一。第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的臨床檢查骨密度測量骨生化及骨代謝標(biāo)志物檢查第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨密度檢查申請單填寫規(guī)范詳細(xì)填寫骨質(zhì)疏松有關(guān)的風(fēng)險因素及檢查部位常規(guī)成人骨密度測量為三個部位：腰椎正位、左髖或右髖、右側(cè)前臂矯形分析值用于檢測骨科假體植入或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨密度側(cè)位脊柱骨折風(fēng)險評估（FVA）：主要用于發(fā)現(xiàn)骨折第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的類型

骨質(zhì)疏松癥分為:原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：是隨著年齡的增長發(fā)生的一種生理性、退行性病變，是老年人難以避免的一種病癥，占骨質(zhì)疏松癥患者的90%。又分為兩型：

※I型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，見于45-60歲左右的絕經(jīng)期婦女。※II型為老年性骨質(zhì)疏松癥，以55歲以上男性為主。但大于60歲的女性骨質(zhì)疏松癥也屬于II型。第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天I型骨質(zhì)疏松與骨代謝指標(biāo)變化的關(guān)系IL-1IL-6TNF↑↑骨吸收骨形成脫偶聯(lián)雌激素↓↓破骨細(xì)胞↑骨吸收>骨形成特異性堿性磷酸酶↑↑影響膠原轉(zhuǎn)換形成I型膠原吡啶交聯(lián)↓骨質(zhì)疏松骨礦含量↓骨溶解↑血鈣濃度↑PTH分泌↓1,25(OH)2D3↓第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天II型骨質(zhì)疏松與骨代謝指標(biāo)變化的關(guān)系老齡化性激素↓腎功能↓1，25-(OH)2D3↓↓PTH分泌↑CT儲備力↓骨吸收↑↑生長激素↓成骨細(xì)胞↓↓骨形成↓骨量低下骨質(zhì)疏松第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的比較I型II型年齡絕經(jīng)后女性>55歲男性，>60歲女性丟失速率加速不加速骨折部位椎體、手腕椎體、手腕、股骨頸主要原因雌激素下降年齡老化第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.內(nèi)分泌疾?。喝缣悄虿?、甲亢、甲減、性腺疾病等。2.慢性疾?。喝缏阅I病、肝病、風(fēng)濕與類風(fēng)濕、胃腸疾病等。3.藥物性的：使用激素類藥物、免疫抑制劑等。4.營養(yǎng)缺乏：維生素及多種微量元素缺乏、蛋白質(zhì)營養(yǎng)障礙等。5.遺傳性缺陷性疾病。第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別原發(fā)性繼發(fā)性伴發(fā)癥狀骨質(zhì)疏松的一般臨床癥狀伴有原發(fā)癥的多種癥狀發(fā)病年齡女性多在絕經(jīng)后，男性多在老年后出現(xiàn)各種年齡段均可發(fā)生，在老年時原發(fā)性和繼發(fā)性可并存血鈣、磷水平多正常多異常，在某些情況下也可正常血PTH、1,25（OH）2D3水平多正常，偶可降低多異常第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別原發(fā)性繼發(fā)性病因未明，可能與絕經(jīng)或者增齡有關(guān)有明確的原發(fā)病診斷，如甲狀腺、甲狀旁腺、腎臟、腎上腺或者服用影響骨代謝藥物的病史等骨骼的變化骨密度降低骨密度降低更明顯，同時伴有其他骨損害，如纖維囊性骨炎、骨壞死或骨畸形累及部位松質(zhì)骨為主，偶累及皮質(zhì)骨，多較輕各種骨均可累及，皮質(zhì)骨骨量流失在某些情況下比較明顯第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天三、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因不詳，見于8-14歲的青少年，多有遺傳家族史。第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天人的一生的骨量變化1.骨量增長期：0-20歲，隨年齡增長持續(xù)增加。2.骨量緩慢增長期：20-30歲，骨量呈緩慢增長。3.骨量峰值相對穩(wěn)定期：30-40歲，骨骼生長處于相對平衡狀態(tài)。4.骨量丟失前期：女性從40-49歲；男性從40

-64歲。女性年丟失率為0.4%-0.6%。男性年丟失率0.3%-0.5%。5.骨量快速丟失期：主要見絕經(jīng)后的女性年丟失率為1.5%-2.5%。第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)1.疼痛是最常見的癥狀2.身長縮短、駝背繼腰背疼痛后出現(xiàn)的重要體征.3.脊柱壓縮性骨折4.橈骨遠(yuǎn)端骨折5.股骨上端骨折6.踝關(guān)節(jié)骨折7.呼吸系統(tǒng)障礙（由胸廓畸形引發(fā)）

骨折是骨質(zhì)疏松癥對中老年人的最大危害

第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織（WHO）骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以雙能X線吸收技術(shù)的骨密度數(shù)據(jù)制定的。1994年世界衛(wèi)生組織根據(jù)白人婦女骨密度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)制定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)正常骨密度T值≥-1SD低骨密度-2.5SD＜T值＜-1SD骨質(zhì)疏松癥T值≤-2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥符合骨質(zhì)疏松癥，且伴有骨質(zhì)疏松癥性骨折發(fā)生每減少1SD，骨折的危險性增加2至3倍第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天T值（T-score）把受檢者的骨密度與同種族同地區(qū)正常青年人的峰值骨密度作比較

被檢者的骨密度-同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的平均值同種族組同地區(qū)青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差T-score=第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Z值（Z-score）把受檢者的骨密度與同年齡同種族同性別的人的骨密度作比較第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨密度及骨量的測量方法目前骨量測定方法中最普及的是雙能X線吸收測定法（DEXA），而且這種測量方法也是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的首選方法，被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他方法還有X線照片測定法（RA）、單光子濃度測定法（SPA）、定量超聲波（QUS），肢端骨定量CT法（PQCT），但均有2%的誤差。第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨密度(BMD)測量適應(yīng)征

(國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)●65歲以上的女性；●65歲以下的絕經(jīng)后女性，有骨質(zhì)疏松危險因素;●70歲以上男性；●成年人，有脆性骨折；●成年人,患有低骨量或骨丟失的疾病;●成年人,服用治療低骨量或骨丟失的藥物;考慮進(jìn)行藥物治療骨質(zhì)疏松的任何人;●正在接受骨質(zhì)疏松治療,要檢測療效的任何人;●沒有接受治療,如發(fā)現(xiàn)骨量減少將決定治療的任何人;●停用雌激素治療的婦女應(yīng)根據(jù)上述適應(yīng)癥做ＢＭＤ測量。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天測量部位

(國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)前臂興趣區(qū)診斷用非優(yōu)勢手橈骨遠(yuǎn)端33%位置(也稱下1/3橈骨)測量。不建議用橈骨其他興趣區(qū)。只有下列情況時才測量前臂BMD:△甲旁亢;△超重患者(超過DXA掃描床的承重量)除橈骨33%位置(也稱1/3橈骨)測量外,周邊骨密度測量不適用于世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質(zhì)疏松和骨量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天測量部位

(國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)★所有人都要求測量脊柱正位和髖部ＢＭＤ第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脊柱興趣區(qū)

(國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)●脊柱正位用Ｌ1～Ｌ4;●用所有能被分析的椎體,僅除外結(jié)構(gòu)改變或有偽影的椎體。能分析幾個椎體就分析幾個;●不能只根據(jù)一個椎體BMD值來診斷;●如果僅有一個椎體能分析，診斷應(yīng)根據(jù)其他有效測量部位來決定第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脊柱興趣區(qū)

(國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)

如果相鄰腰椎的T值相差大于1SD，應(yīng)除去該椎體，并計算余下椎體的T值。此時臨床醫(yī)師要考慮如下情況，并建議進(jìn)一步檢查：椎體骨折嚴(yán)重的骨質(zhì)增生假體植入骨水泥惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脊柱興趣區(qū)

(國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)脊柱側(cè)位DXA掃描不能用于診斷,可能用于監(jiān)測.注：DXA為雙能X線骨密度儀;雙能骨密度儀在近幾年隨著技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，作為檢測手段其臨床的可信性已獲得了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可，在臨床上雙能X檢測部位有：前臂、髖部、脊柱、全身，因雙能技術(shù)已在臨床上應(yīng)用了十多年，所以在臨床上有金標(biāo)準(zhǔn)之稱.

第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天髖部興趣區(qū)

（國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)用股骨頸或整體髖中

T值最低的;任選兩側(cè)髖中的一側(cè)進(jìn)行測量;目前還沒有足夠數(shù)據(jù)來確定雙髖BMD測量的平均Ｔ值能否用于診斷;雙髖測量平均ＢＭＤ可用于監(jiān)測,用整體髖BMD。Wards區(qū)和粗隆間不用于診斷和療效的隨訪第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天為什么要同時測量腰椎、髖部、前臂三個部位？骨質(zhì)疏松的診斷是根據(jù)最低部位骨密度診斷的，全身各部位的骨密度情況不一致骨質(zhì)疏松性骨折最常見的部位為：腰椎、髖部、前臂，便于骨折的預(yù)測：腰椎BMD測量對于腰椎骨折的預(yù)測價值最高（相對風(fēng)險性=2.3）髖部BMD測量對于髖部骨折的預(yù)測價值最高（相對風(fēng)險性=2.6）前臂BMD測量對于前臂骨折的預(yù)測價值最高（相對風(fēng)險性=2.1）第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天為什么要同時測量腰椎、髖部、前臂三個部位？便于增加藥物療效檢測的靈活性如果僅選擇一個部位，當(dāng)治療持續(xù)一段時間后，可能由于患者該部位出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎或者骨折而不能繼續(xù)檢測不同部位的骨量變化是不一樣的第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天兒童骨密度測量部位國際骨測量學(xué)會（ISCD）的官方立場（2007）

腰椎正位（L1-L4）和全身（除頭外）的骨礦含量（TBLH-BMC）是檢測兒童BMC和BMD最準(zhǔn)確，且重復(fù)性最好的骨骼部位第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨密度診斷細(xì)則絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的BMD報告原則：用Ｔ值;WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)適用。第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨密度診斷細(xì)則絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性的BMD報告原則用Ｚ值,不用Ｔ值；尤其是兒童兒童不能僅根據(jù)骨密度測量診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷骨質(zhì)疏松；（1）Z-score≥-1SD在該年齡正常預(yù)期范圍（2）-2.0SD＜Z-score＜-1SD低于該年齡預(yù)期范圍（3）Z-score<-2.0SD低于該年齡預(yù)期范圍（4）若Z-score<-2.5SD并伴有一次骨折或多處骨折應(yīng)考慮特發(fā)性骨質(zhì)疏松第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨密度診斷細(xì)則

未絕經(jīng)婦女和50歲以下男性如有明顯繼發(fā)因素，Z值≤-2.0SD或伴有脆性骨折，即可診斷為骨質(zhì)疏松癥第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天兒童的診斷(20歲以下男性或女性)

（國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)應(yīng)選用脊柱和全身掃描;在兒童，ＢＭＤ預(yù)測骨折的價值還沒有確定；是否需要用骨大小，青春期分期，骨發(fā)育程度和身體成份來校準(zhǔn)

BMD或BMC還沒有共識。如果做了校準(zhǔn)，應(yīng)在報告中注明;隨訪BMD測量應(yīng)用同樣的掃描方式，軟件和分析。隨兒童生長，可能需要做調(diào)整;任何與成人掃描不同的方法，如低密度分析軟件和手工調(diào)整興趣區(qū),應(yīng)在報告中注明。第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)Z值≤-2.0SD有下面一個或一個以上事件發(fā)生：

下肢長骨骨折椎體壓縮性骨折兩次以上的上肢長骨骨折第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中心DXA的診斷

（國際臨床骨密度學(xué)會共識文件2005年版)世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質(zhì)疏松癥診斷的國際標(biāo)準(zhǔn)是股骨頸Ｔ值≤-2.5SD；這個診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ｔ值是根據(jù)NHANESⅢ數(shù)據(jù)庫20～29歲白人婦女計算的;絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性如果腰椎，整體髖或股骨頸的Ｔ值≤-2.5SD可以診斷為骨質(zhì)疏松癥;在某些情況下橈骨遠(yuǎn)端33%(或稱下1/3)也可以作為診斷部位。注:髖部的其他感興趣區(qū)如Ｗard三角和大轉(zhuǎn)子區(qū)不能用于診斷。該建議根據(jù)各地的要求不同而異。第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨折危險性評價BMD診斷骨質(zhì)疏松和骨折危險性評價是不同的;任何有效的測量方法都可以用于骨折危險性評價,包括多部位測量可以提高骨折危險性評價。第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中心DXA的軟件系統(tǒng)第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中心DXA的軟件系統(tǒng)臨床應(yīng)用手測量及分析;周邊骨密度測量不適用于世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質(zhì)疏松和骨量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否需要用骨大小,青春期分期,骨發(fā)育程度和身體成份來校準(zhǔn)BMD或BMC還沒有共識，如果做了校準(zhǔn),應(yīng)在報告中注明第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中心ＤＸＡ的軟件系統(tǒng)臨床應(yīng)用全身檢查軟件附：此項檢查一般不作為診斷骨質(zhì)疏松的依據(jù)，這是因?yàn)榇隧椖克峁┑腡值與Z值為數(shù)個部位的均值，容易受骨質(zhì)增生、腹主動脈硬化等影響。使的有些部位；特別是易骨折的部為的骨質(zhì)疏松T值與Z值不易體現(xiàn)。但是若全身骨密度的T值均低<-2SD，也可診斷骨質(zhì)疏松。全身成份組成、區(qū)域成份組成軟組織、（脂肪）定量分析可測定出精確的全身骨密度、凈體重、各部位的脂肪、肌肉及骨骼的含量。廣泛應(yīng)用于保健醫(yī)學(xué)、體質(zhì)測定、營養(yǎng)評定、運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。測定它們的含量.為了便于研究和測定人體組成成分.第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中心ＤＸＡ的軟件系統(tǒng)臨床應(yīng)用人工關(guān)節(jié)軟件(膝關(guān)節(jié)正側(cè)位)★可以做到膝關(guān)節(jié)置換后測量的設(shè)備,不提供T值Z值，只提供BMD值;根據(jù)BMD的變化來確定骨量的增減.第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中心DXA的軟件系統(tǒng)臨床應(yīng)用人工關(guān)節(jié)軟件(髖關(guān)節(jié)正位)可以做髖關(guān)節(jié)置換后測量BMD的設(shè)備,不提供T值Z值，只提供BMD值；根據(jù)BMD的變化來確定骨量的增減。第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥生理年齡自我預(yù)診法分期骨密度丟失率%骨峰值骨丟失率（SD）臨床表現(xiàn)征象程度男性年齡女性年齡初期<12%>1無－64±849±7骨量減少期13-24%<1-2骨骼疼痛＋74±859±7骨質(zhì)疏松期25-36%<2-3骨骼疼痛或骨折＋＋84±869±7骨質(zhì)疏松期≥37%<3嚴(yán)重骨骼疼痛或骨折＋＋＋94±879±7第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生

在大量觀察數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，WHO骨質(zhì)疏松專題研究組提出了預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和降低骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的方法和策略。第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一.預(yù)防方法A.維持正常體重，保證體重指數(shù)。B.保證飲食中的鈣攝入量，我國的推薦劑量為：成人每日應(yīng)攝入800mg鈣，而65歲以上的老年人每日應(yīng)攝入1500mg鈣。C.建立鍛煉身體的良好生活方法，經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉.第55頁,共61頁，2024年2月25日，星期天D.維持良好的性腺功能。E.避免吸煙和釀酒。F.減少糖皮質(zhì)激素的使用。G.增加VitD的補(bǔ)充，接受足夠的日照（以增加內(nèi)源性VitD的合成）。H.老年人預(yù)防摔倒，對極易跌倒或摔傷的人應(yīng)