麻醉手術(shù)期間液體治療

關(guān)于麻醉手術(shù)期間液體治療一.概述

液體治療

維持循環(huán)容量正常

維持組織灌注正常

維持器官功能正常

維持術(shù)中平穩(wěn)正常

維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)第2頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少“膠體液或晶體液”“血容量監(jiān)測(cè)和判斷”“開(kāi)放性輸液或限制性輸液策略”第3頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.人體液體分布人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），通過(guò)細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成，其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。第4頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)胞內(nèi)液以K+為主細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)體液總量(占體重60%)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)(40%)細(xì)胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)第5頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV604020164422814113第6頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)第7頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體在全身的分布可通過(guò)STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Jv：代表單位時(shí)間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量Kh：

代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性，普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh值較靜脈端高4倍A：為毛細(xì)血管表面積pmv

：代表毛細(xì)血管靜水壓pt

：為組織靜水壓δ：為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。當(dāng)δ為0時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜，當(dāng)δ為1時(shí)，血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。第8頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天

通常每日液體攝入量成人大約為2000ml。每日液體損失量包括（1）顯性失水量：尿量800-1500ml；（2）隱性失水量：肺呼吸250-450ml、皮膚蒸發(fā)250-450ml；（3）消化道液體丟失量。

正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。第9頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.液體治療的監(jiān)測(cè)方法目前臨床上尚無(wú)簡(jiǎn)便而直接測(cè)定血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

心率（HR）無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動(dòng)圖有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）

FloTrac相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）凝血功能第10頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)心率（HR）:麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別。(2)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）:一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈血壓（MAP）大于60mmHg。第11頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度:術(shù)中尿量應(yīng)維持在0.5mL/kg?h以上。(4)脈搏血氧飽和度（SpO2）:在組織血流灌注良好的情況下，描記的SpO2

波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2

波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足。(5)超聲心動(dòng)圖:可有效評(píng)估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能。第12頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

(1)中心靜脈壓（CVP）:重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè),在呼氣末（無(wú)論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)。(2)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）:若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%，或收縮壓下降>5mmHg，則高度提示血容量不足。第13頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）:反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)。(4)心臟每搏量變異（SW）:SW是指在機(jī)械通氣（潮氣量>8ml/kg）時(shí)，在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。SW正常值為10%~15%，通常>13%提示循環(huán)血容量不足。第14頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（1）pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對(duì)[HC〇3-]的影響程度。（2）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。第15頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）凝血功能：凝血功能監(jiān)測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或Sonoclot凝血和血小板功能分析。大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。第16頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.術(shù)中液體治療方案

1.術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估

（1）病史和臨床癥狀（2）體檢（3）實(shí)驗(yàn)室檢查第17頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.麻醉手術(shù)期間液體需要量包括（1）每日正常生理需要量；（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙分布）；（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；（5）術(shù)中失血失液量。

應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時(shí)，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。第18頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.術(shù)中液體治療方案

（1）每日正常生理需要量

人體每日正常生理需要量表體重液體容量ml/kg輸入速度ml/(kg.h)第一個(gè)10kg第二個(gè)10kg以后每個(gè)10kg1005020-25421第19頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）術(shù)前累計(jì)缺失量術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過(guò)度不顯性失液，包括過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液）。第20頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙分布）

手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失。炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫

第21頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天(4)麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張

麻醉藥物和麻醉方法會(huì)引起血管擴(kuò)張通常在麻醉開(kāi)始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。第22頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天(5)術(shù)中失血量主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血

濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct預(yù)計(jì)×55×體重–Hct實(shí)際觀察值×55×體重)/0.60

Hb70g/L（Hct0.21）時(shí)必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持Hb>100g/L（Hct>0.30）第23頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝血因子、血小板的丟失及處理主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%~20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，適應(yīng)證包括：①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療濃縮血小板適應(yīng)癥：①血小板明顯減少（≤50×109/L），血小板功能異常②大量失血（>5,000ml）補(bǔ)充FFP后術(shù)野明顯滲血冷沉淀：Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原第24頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題1.治療液體的選擇（1）晶體液溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過(guò)時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象。

優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量,主要可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。

缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低（3~4ml晶體液可補(bǔ)充1ml血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。

第25頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）膠體液溶質(zhì)為1~100nm，光束通過(guò)時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml膠體液可補(bǔ)充血漿1ml）、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、外周水腫輕。缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。

（3）葡萄糖液

靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，血糖通常會(huì)有所升高，且糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。第26頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近的電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L

乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液

Na＋250－1200mmol適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(guò)（7.5%）4ml/kg，過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。第27頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）膠體溶液明膠羥乙基淀粉①明膠血漿半衰期2－3小時(shí)國(guó)內(nèi)常用4%明膠，分為琥珀明膠和尿聯(lián)明膠琥珀明膠在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用，尿聯(lián)明膠不影響血小板的聚集功能。對(duì)腎功能影響較小聚明膠肽過(guò)敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近第28頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天

②羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成主要用于補(bǔ)充血漿容量研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。第29頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。

輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損

過(guò)量輸液組織水腫臟器功能受損第30頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。對(duì)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/ml，SW不大于13%。第31頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人12Fr或14Fr導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá)1000~1500ml/min?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。第32頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.大量輸血（MBT）的處理定義:3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血>150ml，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量出血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持Hb>70g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。第33頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.麻醉手術(shù)期間的血液稀釋

Hct0.45～0.30組織氧供正常

Hct0.30達(dá)到最高氧供

預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前Hct水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使Hct降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。第34頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性等容血液稀釋的采血計(jì)量公式:采血流=血容量*(Hct1-Hct2)/[(Hct1+Hct2)/2]Hct1：初始血紅蛋白濃度Hct2:最終血紅蛋白濃度血容量：男性75ml/kg,女性65ml/kg

第35頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

（1）低鈉血癥

主要見(jiàn)于TURP時(shí)使用大量注射用水